楚戈，董振宇，黃異飛

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱一科，新疆烏魯木齊830000

近年來世界各國脊柱外科正以迅猛之勢高速發(fā)展，我國亦不例外。但是，脊柱外科作為三級分科的專業(yè)，也是最為棘手的章節(jié)之一。具有內(nèi)容多、專業(yè)性強、知識抽象的特點，尤其是體表定位與神經(jīng)分布，學(xué)生通常很難掌握，尤其在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，教學(xué)效率較差。傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為中心，學(xué)科為基礎(chǔ)，學(xué)生被動接受的灌輸式教學(xué)，在臨床教學(xué)中，學(xué)生很難有親身體驗，只是被動地看老師詢問病史查體，給出診治方案，不利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使其很掌握學(xué)科知識。肖榮馳等[1]對剛進入脊柱外科實習(xí)的學(xué)生進行研究，發(fā)現(xiàn)他們對疾病的主要臨床癥狀描述不清，對起病后一般情況不夠重視，常常忽略對臨床診斷有幫助的病史，在診斷方面，學(xué)生基本都能結(jié)合實驗室檢查、臨床癥狀，給出主要診斷，但常遺漏一些次要診斷，如頸椎失穩(wěn)、椎管狹窄等，治療上，欠缺個性化治療方案。PBL教學(xué)法由Barrow引入醫(yī)學(xué)教育中，它是以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，變傳統(tǒng)“填鴨式”為“啟發(fā)式”教學(xué)，通過問題的設(shè)置，能激發(fā)起強烈的求知欲與進取心，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考的能力，在收集與處理信息的過程中，拓展知識面。教學(xué)與臨床帶教中，脊柱外科疾病的診斷多數(shù)要依賴影像學(xué)資料的支持?？蓪⒊橄髢?nèi)容變得較為直觀，復(fù)雜內(nèi)容變得較為簡單[1]。同時聯(lián)合應(yīng)用PBL教學(xué)法[2]，圍繞某一具體病例的診治進行研究，改變傳統(tǒng)學(xué)習(xí)中“帶教老師主講，實習(xí)醫(yī)師被動接受”的現(xiàn)狀，提高了學(xué)習(xí)效率。

1 選擇典型病例，培養(yǎng)綜合分析能力

結(jié)合臨床?？铺攸c，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師選擇具有脊柱外科特色的病例，參與該病例的整個診斷、治療和手術(shù)過程，按照醫(yī)療程序整理收集資料、分析病情變化及診斷治療過程。這一過程要求必須首先認(rèn)真觀察相關(guān)病人主訴、體格檢查、實驗室檢查等指標(biāo)的異常，還要把自己的觀點歸納整理，找出依據(jù)，提出問題。通過對病歷資料及對各種常規(guī)檢查、檢驗報告的閱讀能夠基本抓住具體病人特殊病理生理特點。

2 準(zhǔn)確采集和應(yīng)用病史

采集病史是臨床醫(yī)生治療患者的第一步，臨床實習(xí)過程中不能再重復(fù)理論課的內(nèi)容，應(yīng)加強實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)醫(yī)患交流的技巧。在采集病史時要提醒他們熟記 問診內(nèi)容，同時突出脊柱外科疾病病史特點，如：發(fā)病原因，發(fā)病周期，誘發(fā)因素等等，注意對其他專科情況的詳細了解。

3 學(xué)好脊柱外科理學(xué)檢查

在脊柱外科中涉及到周圍和中樞神經(jīng)的生理及病理的檢查，因而課程中的診斷中理學(xué)檢查、查體是必不可少的環(huán)節(jié)，也是實習(xí)教學(xué)的重點和難點，因此很有必要加強這方面的訓(xùn)練。首先按照望、觸、動、量、反射、特殊試驗等順序進行，在這期間要對兩側(cè)進行對比；其次強調(diào)脊柱外科檢查的特殊性如：運動、感覺、反射三方面；再次著重講解相關(guān)的特異性查體如：直腿抬高試驗、霍夫曼征、巴氏征等，之后布置學(xué)生之間進行模擬檢查；教師結(jié)合具體病例，通過常見病、常見部位的床邊示教，分析其臨床意義。

4 系統(tǒng)接觸影像學(xué)資料

影像學(xué)資料能直觀展示脊柱外科知識，幫助實習(xí)生對骨科學(xué)知識點的理解與記憶，所以在脊柱外科臨床教學(xué)中，影像學(xué)是一項必不可少的教學(xué)手段[3]。如可以用記錄下術(shù)中腰椎峽部裂的病變區(qū)域、形態(tài)等圖片和錄像,教學(xué)中再結(jié)合X光片以及腰椎模型,直觀闡明峽部裂“狗脖子”的本質(zhì)。教學(xué)中還結(jié)合對應(yīng)病人的CT、MRI等影像資料分析討論,對教科書介紹的不同類型如膨隆型、腋下型、突出型、肩上型、脫垂游離型等,更直觀了解神經(jīng)根與突出椎間盤的解剖關(guān)系。關(guān)于脊柱側(cè)凸與緩解神經(jīng)根受壓的關(guān)系,通過結(jié)合標(biāo)本模型,觀察影像資料,較易理解姿勢與緩解疼痛的道理,為實習(xí)生的理解記憶提供了豐富的素材[4]。

從此可看出，PBL在醫(yī)學(xué)教學(xué)中有很多優(yōu)勢。首先，為學(xué)生們營造一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，有利于學(xué)生更好的學(xué)習(xí)；其次，使學(xué)習(xí)過程中的問題當(dāng)場暴露，有利于加深學(xué)生的印象，使其正確理解相關(guān)知識。還能夠不斷發(fā)現(xiàn)新問題，學(xué)習(xí)新知識，加快學(xué)習(xí)進程；第三，鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力等。PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，要求教師不僅需要熟練掌握本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的知識內(nèi)容，結(jié)合大綱和學(xué)生的能力情況，根據(jù)學(xué)習(xí)的重點、難點，選擇適當(dāng)?shù)呐R床病例，同時教師還應(yīng)具備良好的組織管理能力，注意調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而起到事半功倍的效果[5-6]。

綜上，PBL（problem－based learning）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，教學(xué)主體由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的教學(xué)方式，PBL教學(xué)模式是2007年高校提倡的改革重點，是以醫(yī)學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)，在輔導(dǎo)教師的參與下，通過小組討論的形式，對某一具體病例的診治進行學(xué)習(xí)研究的過程。該科實施的PBL教學(xué)查房正是運用了這樣的模式，促進了帶教醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師的互動性，特別是過程中設(shè)置的自由問答和影像學(xué)資料的系統(tǒng)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，既能鍛煉實習(xí)醫(yī)師歸納整理的能力，又有利于練就其較系統(tǒng)的口頭表達能力及自我思考能力。在帶教老師的指導(dǎo)下，通過對典型病例的討論，結(jié)合對臨床日常醫(yī)療活動的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，并不斷擴充準(zhǔn)備資料，加強自我學(xué)習(xí)后，再提出問題，并陳述病人的情況和自己的認(rèn)識，帶教老師適時地提問授課中的一些代表性的知識點，通過回答問題不僅提高學(xué)生的注意力，還能夠溫習(xí)鞏固學(xué)過的基礎(chǔ)知識，同時使其了解學(xué)習(xí)過程知識掌握的盲點和欠缺點[4]，并且通過這種提問的方式還能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更增加了自信心，從而取得預(yù)期效果。

[1]肖榮馳,李強,唐志宏,等.PBL教學(xué)法在脊柱外科實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2010,12(1):73-76.

[2]王子民,王愛民．醫(yī)學(xué)影像與創(chuàng)傷骨科教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(8):759-760．

[3]鮑美華,李艷輝,蔣己蘭.結(jié)合綜合討論的PBL教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,8(1):292-294.

[4]楊毅,楊漪,李新民,等.計算機技術(shù)在醫(yī)學(xué)影象教學(xué)中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(20):158-159.

[5]傅求真,王者雪,井曉榮.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的嘗試[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(11):1755-1756.

[6]蔣耀穎,劉潔珍,翟穎娟,等.PBL結(jié)合LBL教學(xué)法在骨科護理臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志,2010,29(4):591-593.