周兵518029武警邊防部隊(duì)總隊(duì)醫(yī)院軍人病房（廣東深圳市）

扁桃體切除術(shù)后呼吸性堿中毒的臨床分析及處理

周兵
518029武警邊防部隊(duì)總隊(duì)醫(yī)院軍人病房（廣東深圳市）

目的：探討扁桃體切除術(shù)后呼吸性堿中毒的臨床診斷及處理。方法：收治全麻下扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)呼吸性堿中毒患者5例，對其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者在臨床處理半小時后癥狀緩解，1h后患者心率、呼吸平穩(wěn)，安然入睡，第2天后未再發(fā)生呼吸性堿中毒的癥狀，1周后順利出院。結(jié)論：呼吸性堿中毒主要與術(shù)后精神緊張、疼痛有關(guān)，鎮(zhèn)靜、止痛是最關(guān)鍵的處理方式。

扁桃體術(shù)后；呼吸性堿中毒；臨床分析

資料與方法

2002-2013年在全麻下手術(shù)切除扁桃體患者165例，其中出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀5例，男4例，女1例，年齡28～41歲，平均35.3歲。

臨床表現(xiàn)：患者在全麻下扁桃體切除術(shù)后8～12h出現(xiàn)呼吸深快，氣短，以呼氣為主，胸悶，四肢發(fā)麻，手足抽搐呈爪狀，口唇發(fā)麻，心率100次/min左右，心律齊，血壓正常。

診斷依據(jù)：①全麻下切除扁桃體術(shù)后的病史。②臨床表現(xiàn)：患者呼吸深快，氣短，以呼氣為主，胸悶，手足抽搐呈爪狀，口唇發(fā)麻，口干，心率100 次/min左右，心律齊，血壓正常。③床旁心電圖檢查提示竇性心動過速。④術(shù)前胸片提示正常，術(shù)后呼吸急促時聽診呼吸音清晰。⑤70°鼻內(nèi)鏡檢查排除咽喉部水腫、血凝塊堵塞情況。⑥化驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、血糖均正常；pH值＞7.45，PaCO2＜4.7kPa（35mmHg）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）降低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）、堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）可下降或正常。

臨床處理：①70°鼻內(nèi)鏡檢查，了解咽、聲門情況，排除咽喉部水腫、術(shù)后出血、血凝塊堵塞引起的呼吸困難。②吸氧，采用面罩吸氧，無氧氣面罩的，用鼻導(dǎo)管吸氧同時給患者戴上口罩。③屏氣訓(xùn)練，叮囑患者盡量控制呼吸過快的頻率，反復(fù)屏氣。④心理輔導(dǎo)，告知患者，扁桃體術(shù)后咽喉部疼痛，咽部輕度水腫，導(dǎo)致自我感覺有呼吸不暢，這是正?，F(xiàn)象，血氧飽和度監(jiān)測一直在正常范圍，叮囑患者放松心情。⑤勸離病房在場的過多焦慮的家屬，由于家屬對引起的病因不清楚，看見患者急促呼吸，以為發(fā)生嚴(yán)重情況，“你怎么啦，怎么這么嚴(yán)重，醫(yī)生快救救他”，這些話語會刺激加重患者呼吸性堿中毒。⑥藥物治療，安定注射液5mg靜脈推注，苯巴比妥鈉100mg肌內(nèi)注射，15min后再次靜脈推注安定5mg。⑦地塞米松5mg靜脈滴注，以后連續(xù)使用3d。

結(jié)果

全部5例扁桃體術(shù)后出現(xiàn)呼吸性堿中毒的患者，在臨床處理半小時后呼吸性堿中毒的臨床癥狀緩解，1h后患者心率、呼吸平穩(wěn)，安然入睡，第2天后未再發(fā)生呼吸性堿中毒的癥狀，1周后順利出院。

討論

扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、扁桃體肥大的常見手術(shù)，而扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)呼吸性堿中毒的情況比較少見。呼吸性堿中毒是由各種原因引起的肺泡通氣過度[1]，CO2排出過多，致PaCO2下降，以呼吸性堿中毒為主要生理改變，以呼吸淺速、呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。呼吸性堿中毒的病理生理基礎(chǔ)是血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少，PaCO2下降。出現(xiàn)呼吸性堿中毒后中樞及末梢神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高，患者出現(xiàn)頭暈、四肢感覺異常。堿中毒可使血紅蛋白與氧的親和力增加，氧氣在組織中釋放困難而導(dǎo)致組織缺氧，并可繼發(fā)血清Ca2+降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，從而出現(xiàn)手足和四肢麻木、強(qiáng)直、痙攣和抽搐。但也有學(xué)者認(rèn)為精神性過度換氣患者的某些癥狀，如頭痛、氣急、胸悶等[2]，純屬精神性而與堿血癥無關(guān)。呼吸性堿中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有下述10項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者：①呼吸困難，窒息感；②焦慮；③心悸、心博強(qiáng)烈感或心動過速；④胸悶、氣短或氣堵；⑤頭暈或暈倒；⑥感覺口周及指或趾端麻木；⑦雙手或足鷹爪樣抽搐；⑧胸痛或胸部不適；⑨恐懼失控或發(fā)狂；⑩震顫或顫抖。心電圖、胸片、喉鏡等檢查排除急性心血管病、低血糖、喉頭水腫等。術(shù)前詳細(xì)詢問病史及查體，排除多種急慢性以呼吸困難為主的器質(zhì)性疾病。

這5例患者術(shù)前心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)等均正常，扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，聲門開放良好，無呼吸困難、梗阻等癥狀。術(shù)前患者均有反復(fù)找醫(yī)生詢問手術(shù)是否有風(fēng)險，術(shù)后疼痛情況，均顯得有所焦慮。患者顯示出想手術(shù)切除病灶，又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后疼痛，其中有1例患者多年前曾經(jīng)目睹其姐姐在縣醫(yī)院門診切除扁桃體后大出血搶救，心理陰影比較重。這5例患者當(dāng)時未引起我們醫(yī)生的足夠重視，相反還覺得這患者怎么這么煩呢，咨詢了一遍又一遍。對于這些術(shù)前患者反復(fù)詢問，看上去比較焦慮，以及過去有過手術(shù)陰影的，我們醫(yī)生要體諒患者的心情，耐心反復(fù)解釋，與患者充分溝通，告知患者目前扁桃體手術(shù)是比較安全的手術(shù)，術(shù)后止血是可靠的，不必恐懼術(shù)后出血，充分溝通以達(dá)到緩解患者的緊張情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝手術(shù)恐懼。手術(shù)后我們要及時安慰患者，告知患者術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，如果不能忍受術(shù)后疼痛請告知醫(yī)生，我們給予止痛；另外術(shù)后輕度呼吸不暢是因?yàn)檠屎聿枯p度水腫所致，告知患者術(shù)后70°鼻內(nèi)鏡檢查咽喉部有輕度水腫，但不會堵塞呼吸道，并且術(shù)后我們給予激素消腫治療，不會出現(xiàn)呼吸困難而致命的，請患者放心睡覺。扁桃體術(shù)后一般均要吸氧，我們建議對于有焦慮情緒的患者最好采用面罩吸氧，無面罩吸氧的，采用鼻導(dǎo)管吸氧同時給患者戴上口罩。急性扁桃體炎、急性咽炎恐怕在我們醫(yī)生自己身上都經(jīng)常發(fā)生，我們都能體會到那種疼痛，尤其在吞咽時疼痛更劇烈，更何況扁桃體切除術(shù)后，所以我們建議扁桃體術(shù)后常規(guī)使用苯巴比妥鈉100mg肌內(nèi)注射止痛；為緩解術(shù)后咽喉部水腫，術(shù)后3d常規(guī)激素治療；術(shù)后精神異常緊張的患者，在術(shù)后8h給予安定5mg靜推。這5例患者我們急查的生化及電解質(zhì)均正常，說明出現(xiàn)呼吸性堿中毒主要與術(shù)后精神緊張、疼痛有關(guān)，那么對于扁桃體術(shù)后出現(xiàn)呼吸性堿中毒的鎮(zhèn)靜、止痛是最關(guān)鍵的；而針對患者手足鷹爪狀抽搐采用補(bǔ)鈣其實(shí)是不必要的，也是無效的。

對于我們醫(yī)生來說，無論做什么手術(shù)，術(shù)前與患者充分溝通，耐心聽取患者的訴說很重要，與患者建立良好關(guān)系，得到患者信任，及時去除患者的心理包袱，術(shù)后鼓勵患者戰(zhàn)勝疼痛，使患者樹立信心。我們不但要治療患者的實(shí)際病癥，還要治療患者的心病，那么像呼吸性堿中毒等的并發(fā)癥也許可以避免。

[1]蒲敏,韓旭,羅俊,等,心因性過度換氣綜合征61例 [J].西 部 醫(yī) 學(xué),2008,20（6）：1204-1206.

[2]王迪潯,金惠銘.人體病理生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.

[3]韓江娜,朱元鈺,李舜偉.非器質(zhì)性呼吸困難診斷與治療[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2004, 2（3）：26-27.

Clinicalanalysisandtreatmentofrespiratoryalkalosisaftertonsillectomy

ZhouBing
TheMilitaryWardofArmedPoliceFrontierCorpsHospital（GuangdongShenzhenCity）518029

Objective：Toinvestigatetheclinicaldiagnosisandtreatmentofrespiratoryalkalosisaftertonsillectomy.Methods：5 patientswithrespiratoryalkalosisaftertonsillectomyundergeneralanesthesiawereselected,weanalyzedtheclinicaldatasof them.Results：Thesymptomsofallpatientswereremisedafterhalfanhouroftheclinicaltreatment,theheartrate,breatheofthe patientssmoothlyafter1h,andwenttosleeppeacefully,aftertheseconddaytherewerenorecurrenceofthesymptomsof respiratoryalkalosis,anddischargedafter1weeks.Conclusion：Respiratoryalkalosismainlyrelatewiththepostoperativemental tension,pain,sedation,painreliefisthemostcriticalprocess.

Aftertonsillectomy；Respiratoryalkalosis；Clinicalanalysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.45