劉鋒 紀然 章龍磊225300江蘇省泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科

鼻內鏡手術115例體會

劉鋒 紀然 章龍磊
225300江蘇省泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科

目的：總結115例鼻內鏡手術中的細節(jié)問題，探討和分析提高療效的措施，交流鼻內鏡手術心得與經驗。方法：收治中重度鼻竇炎、鼻息肉、腫瘤患者115例，使用硬性鼻內鏡及專用器械清除病灶，通暢引流，注意細節(jié)問題的處理。結果：術后患者經規(guī)則換藥，治愈99例（86.1％），好轉9例（7.8％），無效及復發(fā)7例（6.1％），其中3例病理提示惡性腫瘤，1例鼻腔鱗癌，術后放療；1例低度惡性涎腺腺肌上皮癌，外院擴大手術，均愈后良好；1例中線惡性淋巴瘤，外院放化療，無法追蹤。結論：鼻內鏡手術細節(jié)問題的正確處理對提高療效有重要作用。

鼻內鏡手術；功能性鼻內鏡手術；慢性鼻竇炎；鼻息肉

鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇腫瘤發(fā)病率高。鼻內鏡手術因其視野清楚、創(chuàng)傷小、手術徹底、復發(fā)率低已成為上述疾病治療的首選[1]。我們總結2006年5 月-2014年5月經鼻內鏡手術治療115例患者的經過。

資料與方法

收治115例患者，男66例，女49例，年齡12～71歲，年齡中位數41.97歲。采用鼻腔表麻、神經阻滯、鉤突浸潤麻醉45例，插管全麻70例。結合術后病理分析：單純鼻炎、鼻竇炎38例，鼻竇炎伴鼻息肉36例，鼻息肉12例，上頜竇囊腫6例，囊腫伴鼻竇炎8例，均無涕中帶血；內翻性乳頭狀瘤5例，鼻竇霉菌病3例，干酪性鼻竇炎、鼻竇血管纖維瘤、鼻竇漿細胞肉芽腫、鼻腔息肉伴肌纖維母細胞瘤、鼻竇涎腺低度惡性淋巴瘤、鼻腔鱗癌、中線惡性淋巴瘤各1例，均有涕中帶血。

手術方法：局麻患者取半臥位，鼻腔以1％地卡因（含適量腎上腺素）棉片表麻，鉤突浸潤麻醉。行上頜竇手術加蝶腭神經節(jié)、眶下神經阻滯麻醉，切口浸潤麻醉。全麻患者插管麻醉，取低半臥位。于硬管鼻內鏡下，先摘除鼻內腫物（可用切割吸引器），然后行Messerikiinger術式，切除鉤突，咬除篩泡，開放前后組篩竇、額隱窩，擴大上頜竇自然開口。圍繞竇口鼻道復合體（OMC），徹底切除不可逆病變，保護正常黏膜、中鼻甲，解除鼻竇口堵塞，恢復通暢引流。上頜竇有囊腫、息肉時行經犬齒窩鼻內鏡下上頜竇手術，上頜竇病理特殊時行上頜竇根治術。遇到鼻內解剖結構異常，如中鼻甲泡狀改變，鼻中隔偏曲，異常氣房增殖，中、下鼻甲肥大，做相應處理[2]。

療效評定標準：①治愈：鼻塞、頭痛、流體等癥狀消失，鼻腔息肉、腫物消失，術腔正常黏膜覆蓋；②好轉：上述癥狀明顯好轉無需再次手術；③無效：上述癥狀無緩解，息肉、腫物復發(fā)，或需進一步特殊處理。

結果

行功能性鼻內鏡（FESS）手術40例，行（ESS）+上頜竇根治12例，單純ESS手術33例，伴經尖牙窩上頜竇ESS手術30例。術后患者經規(guī)則換藥、鼻腔沖洗等治療后，治愈99例，好轉9例?？傆行?4％。無效及復發(fā)7例，其中仍有鼻竇炎2例；鼻息肉復發(fā)2例，再次手術；鼻腔鱗癌1例，術后放療，已7年，目前狀況良好；低度惡性涎腺腺肌上皮癌1例，外院擴大手術，已有3年，愈后良好；1例中線惡性淋巴瘤，外院放化療，無法追蹤。

討論

圍手術期加強藥物治療可減輕鼻內水腫、炎癥，減少術中出血、術后復發(fā)，縮短恢復時間。輕癥慢性鼻竇炎建議首先使用鼻用激素、黏液促排劑、大環(huán)內脂抗生素治療，我們一般使用內舒拿、歐龍馬+羅紅霉素聯(lián)合治療。在不伴鼻息肉中重度鼻竇炎治療時，單純加強藥物治療與FESS+圍手術期藥物綜合治療均可有效控制病情和癥狀，無效比例不超過5％，但患者滿意度FESS手術組是單純藥物治療的2倍，首選FESS+圍手術期綜合治療[3]。伴鼻息肉的鼻竇炎、鼻竇良性腫瘤首選手術治療。

術前診斷要認真研究病史，體檢，特別是鼻竇CT、鼻內鏡檢查，確定病變部位、病變程度、骨質破壞、解剖異常（如中鼻甲泡狀改變、鼻中隔高位偏曲、haller氣房等）、病變性質（如息肉、真菌病、上頜竇癌等）。

近年來研究表明鼻腔結構異常與CRS、NP有明顯相關性，其中最常見的解剖異常為鼻中隔偏曲和中鼻甲病變[4]。李偉等人[5]采用鼻內鏡聯(lián)合處理鼻腔多結構異常，重建鼻腔正常結構治療鼻竇炎，總有效率達到99％。本組行鼻中隔矯正術15例，中下鼻甲部分切除或下鼻甲骨折外移術35例。

涕中帶血患者，病理類型繁多，一般單側發(fā)病，術中、術后處理更復雜。術前應深入活檢，確定病理。手術時須徹底清除病變范圍，開放竇口，通暢引流。內翻性乳頭狀瘤因易復發(fā)、惡變，鼻內鏡手術并不能完全取代傳統(tǒng)的鼻側切開及上頜竇根治，二者應有機結合才能取得最佳療效[6]。鼻內鏡手術治療鼻竇霉菌病，徹底清除霉菌團塊，通暢鼻竇，配合鼻腔沖洗，一般能治愈，廖革[7]治療27例，韋鳳妍等人治療25例[8]，治愈率均達到100％。本組鼻涕帶血病例中除3例惡性腫物外，均未復發(fā)。

術前應嚴格控制全身疾病，本組50歲以上患者65％有高血壓、糖尿病或心臟疾患，術前請相關科室會診，高血壓術前血壓控制在140/90mmHg；糖尿病圍手術期以胰島素控制血糖在8mmol/L以下；心率過慢者應做阿托品試驗，本組有1例患者阿托品試驗（-），安裝臨時起搏器。心電圖提示ST段、T波異常改變者可行心得安試驗，冠心病患者病情要穩(wěn)定。經過系統(tǒng)針對的圍手術期治療后，施行鼻內鏡手術是安全有效的[9]。

麻醉的選擇：45例采用局麻，以1％地卡因（含適量腎上腺素）棉片表麻鼻腔，要注意鼻腔內放置要滿，時間要長，可達10min，再以利多卡因浸潤麻醉后，一般患者疼痛很小。優(yōu)點是，費用少，體位高不易損傷篩板，術中及時觀察眼球活動。缺點是局麻效果差異大，部分患者較痛苦，配合差，鏡頭水汽凝結易模糊，血液易刺激咽部，不斷吐出。本組因局麻不能忍受改全麻2例。70例采用插管全麻，患者安靜無痛苦，血液不會流入下呼吸道，術中可控制性降壓，減少出血，手術更徹底。但對比局麻和全麻患者術中出血差異并不大，平均在50mL左右，可能與全麻術中使用擴血管麻藥，及誘導、蘇醒時間長有關。

鼻內鏡手術，前組篩竇開放不易徹底，應掌握好解剖結構，切除鉤突，清除鼻額管周圍組織，以額竇吸引管探查鼻額管。使用切割吸引器更方便操作。手術手法應柔和，“順其自然”，就是順著解剖結構輕柔操作，借助息肉鉗、刮匙，吸引器頭，逐漸深入，不可盲目咬切，避免刺激鼻腔正常黏膜，減輕術后鼻腔反應。本組患者未出現眼、顱底并發(fā)癥。

本組早期有3例患者從心內或神經內科轉入，使用了擴血管藥物，術前凝血檢查正常，但術中出血量大，鼻腔填塞后仍有很多滲血，2例行后鼻孔填塞。此類患者一般停用擴血管藥物6周再手術可避免過量出血。術中填塞物可用碘仿紗條、油紗、膨脹海綿等。術后2d抽除填塞物。一般術后不會出血。術后填塞期痛苦較大，我們使用麻醉科鎮(zhèn)痛泵，效果很好。

鼻內鏡術后規(guī)則換藥非常關鍵，于鼻內鏡下?lián)Q藥效果更好，可徹底清除偽膜、壞死組織，及時發(fā)現和處理囊泡等可逆病變，防止粘連、復發(fā)。術后隨訪非常重要，一般出院后6周內每周復診換藥，以后6周內每2周換藥，后3個月每月?lián)Q藥。

[1]董震.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].長春：吉林大學出版社,2007：29-35.

[2]袁曉培,馬有祥,邢志敏,等.鼻內鏡手術治療結構性鼻、鼻竇炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21（17）：782-785.

[3]迪麗達爾,王德輝,史麗,等.加強藥物治療與功能性內鏡鼻竇手術+圍手術期綜合治療慢性鼻-鼻竇炎療效的多中心對照研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48（9）：734-739.

[4]陽玉萍,張華.鼻內鏡下觀察慢性鼻-鼻竇炎鼻腔結構異常與鼻息肉發(fā)病的相關關系研究[J].中國內鏡雜志,2010,16（7）：673-677.

[5]李偉,劉海燕,張程林,等.鼻腔多結構異常的鼻內鏡下手術治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25（11）：495-496.

[6]陸紀強,許增瑞.鼻內翻性乳頭狀瘤的臨床分級及術式選擇研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27（14）：797-800.

[7]廖革.手術治療鼻竇霉菌病20例[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21（7）：1305.

[8]韋鳳妍,黃金鑄,黎冬冬,等.鼻內鏡鼻竇手術治療霉菌性鼻竇炎[J].吉林醫(yī)學,2014,35（3）：586.

[9]崔朝陽,王啟榮,韓飛,等.老年慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者功能性鼻內鏡圍手術期治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22（23）：1082-1084.

Experienceandinspirationof115casesofnasalendoscopicoperation

LiuFeng,JiRan,ZhangLonglei
DepartmentofENT,HospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineofTaizhouCity,JiangsuProvince225300

Objective：Tosummarize115casesofnasaloperationindetailsandelicitation,todiscussandanalyzeofimprovingthe curativeeffectofmeasures,toexchangeexperienceofnasalendoscopicoperation.Methods：115patientswithmoderateandsevere sinusitis,nasalpolyps,tumorpatientswereselected.Theyweregivenahardanddedicatedinstrumentsendoscopicdebridement, gooddrainage,andwepaidattentiontothedetailsofthedeal.Results：Afteroperation,patientsweregivenregulardressingchange, 99cases（86.1％）werecured；9cases（7.8％）wereimproved；7cases（6.1％）wererecurrenceandinvalid.Amongthem,3casesof pathologicweremalignanttumor,1casewasnasalcavitysquamouscellcarcinoma.Afteroperation,theywasgivenradiotherapy.1 casewaslowgrademalignantsalivaryglandmuscleepithelialcancer,intheoutercourt,hewasgivenexpandoperation,thehealing wasgood；1casewasmidlinemalignantlymphoma,intheoutercourt,hewasgivenradiotherapyandchemotherapy,hewasnotbe tracked.Conclusion：Thecorrectprocessingfornasalendoscopicoperationdetailsplayedanimportantroleinimprovingthe curativeeffect.

Nasalendoscopicoperation；Functionalendoscopicsinusoperation；Chronicsinusitis；Nasalpolyp

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.44