張所山223600江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院消化內(nèi)科

經(jīng)胃鏡金屬支架置入治療上消化道狹窄56例分析

張所山
223600江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院消化內(nèi)科

目的：探討胃鏡下金屬支架置入治療上消化道狹窄的療效及安全性。方法：對(duì)56例上消化道狹窄患者行胃鏡下放置金屬支架。結(jié)果：56例患者54例1次性成功放置金屬支架，吞咽困難明顯緩解，其中2例合并食管氣管瘺得到有效封堵，1例因疼痛難忍于1周后取出，1例因氣管受壓呼吸困難于1d后取出，成功率達(dá)96.4％。結(jié)論：放置金屬支架是治療上消化道狹窄安全有效的方法，能較長時(shí)間緩解梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

胃鏡；上消化道狹窄；金屬支架

上消化道狹窄是臨床上常見的疾病之一，其主要包括失去手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕手術(shù)的晚期腫瘤引起的狹窄、吻合口及放療后單純性瘢痕狹窄。既往采用內(nèi)鏡下薩氏探條擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張治療，但狹窄易復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療[1]。2011-2014年對(duì)56例上消化道狹窄患者實(shí)施金屬支架置入，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者56例，男31例，女25例，年齡49～91歲，平均74.1歲，食管上段8例（最近的1例距門齒17cm），中段17例，下段9例，賁門癌8例，其中2例合并食管氣管瘺；幽門梗阻1例，吻合口單純疤痕狹窄4例，食管癌術(shù)后及賁門胃底癌術(shù)后復(fù)發(fā)4例，肺癌腔外壓迫1例，金屬支架置入術(shù)后再狹窄2例，支架移位或滑脫2例。患者的吞咽困難程度按Stooler標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)：能進(jìn)軟食；Ⅱ級(jí)：能進(jìn)半流質(zhì)；Ⅲ級(jí)：僅能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)食。其中Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)30例。

方法：①器械：FUJINON2200電子胃鏡、超細(xì)胃鏡，常州智業(yè)鎳鈦記憶合金覆膜支架，幽門支架及全覆膜可回收支架，支架置入器、自制支架取出器、超硬帶彈簧頭導(dǎo)絲、薩氏探條、異物鉗。②術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者及家屬治療目的、預(yù)期效果、相關(guān)并發(fā)癥及可能的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。所有患者術(shù)前均接受血常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、心電圖、胃鏡及病理活檢，咳嗽、咳痰、氣喘患者需胸部CT檢查觀察有無氣管受壓，飲水嗆咳患者需行泛影葡胺食管造影觀察是否合并食管氣管瘺。術(shù)前禁食6～8h，術(shù)前15min口服利多卡因膠漿作表面麻醉，部分不能耐受患者予以丙泊酚靜脈麻醉。③操作方法：胃鏡直視下插入超硬帶彈簧頭導(dǎo)絲，根據(jù)插入導(dǎo)絲的阻力及長度判斷導(dǎo)絲是否通過狹窄段，到達(dá)目標(biāo)位置后退出胃鏡保留導(dǎo)絲，用薩氏探條進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)至（直徑1.1～1.5cm）鏡身能順利通過，再次進(jìn)鏡仔細(xì)觀察胃、十二指腸及病變部位，確認(rèn)病變長度、上下緣距門齒距離，選擇合適長度（病變長度+2～4cm）的支架，沿導(dǎo)絲送入支架置入器，支架上緣超出病灶2cm，固定支架置入器內(nèi)芯，緩慢釋放支架，完成后退出導(dǎo)絲及置入器，再次進(jìn)鏡，觀察支架位置及張開情況，必要時(shí)可通過異物鉗調(diào)整位置。

結(jié)果

56例患者中54例1次性置放成功，吞咽困難得到緩解，2例食管-氣管瘺得到有效封堵，嗆咳消失。4例吻合口良性狹窄置入全覆膜可回收支架，于術(shù)后2～4周行支架回收，半年內(nèi)未行擴(kuò)張治療且未出現(xiàn)明顯吞咽困難癥狀，1例患者因疼痛于1周后取出支架，1例因壓迫氣管引起呼吸困難于次日取出支架，成功率96.4％。

討論

置入金屬支架時(shí)常見問題及解決：①食管上段支架的放置：食管上段鄰近食管上括約肌，與頸內(nèi)外動(dòng)靜脈和迷走神經(jīng)相鄰，導(dǎo)致食管頸段放置支架易引發(fā)呼吸困難、心律失常、局部出血，吸入性肺炎和支架移位發(fā)生的幾率增加，而且疼痛和異物感明顯，這些原因致使食管上段支架放置技術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大[3]。關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確，為避免支架放置過高重復(fù)操作，食管上段支架放置時(shí)可先使支架上緣于病灶上緣平齊或稍＞0.5 cm，釋放后進(jìn)鏡觀察，根據(jù)支架上緣距食管入口的距離，用異物鉗適當(dāng)調(diào)整。本組56例患者有8例位于食管上段，7例患者支架放置后感覺良好，1例患者因疼痛難耐1周后取出，此類患者我們要求支架上緣距食管入口≥2cm，本組最近的1例距門齒18cm，支架上緣距食管入口1.5cm，患者反應(yīng)良好。②賁門胃底癌的支架放置：賁門胃底癌因病灶位于食管最下段，且遠(yuǎn)端是空曠的胃底，支架缺少足夠的支撐，容易滑脫。為避免滑脫可采取以下措施：選擇雙喇叭支架；支架上緣超出病灶≥3cm；必要時(shí)可效仿可回收支架采用玻璃絲線經(jīng)鼻腔稍拉緊固定于耳廓，4周后待組織增生支架固定后抽去固定線。③吻合口或放療后的支架放置：吻合口或放療后食管良性狹窄因疤痕纖維結(jié)締組織增生，狹窄段較硬，支架放置后很難完全張開，放置前需用探條予以充分?jǐn)U張，擴(kuò)至直徑1.5cm，再放置全覆膜可回收支架，留置2～4周后取出。取支架時(shí)自制一直徑0.5cm、長約40cm硬塑料管（如斑馬導(dǎo)絲的保護(hù)管），將回收線由該塑料管中心穿過，塑料管沿回收線經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)支架上緣后，緩慢收緊回收線，隨著回收線的收緊，支架上端會(huì)漸漸收縮變小，收緊回收線使支架隨塑料管一起退出。該方法安全有效、方便實(shí)用，可減少食管、咽部的黏膜損傷。④食管氣管瘺的支架放置：食管氣管瘺是食管癌晚期的一種常見并十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)5.71％左右[4]。術(shù)前行復(fù)方泛影葡胺造影及術(shù)中內(nèi)鏡直視下仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確了解瘺口部位、大小，選擇上下端呈喇叭口狀中間呈直筒狀全覆膜支架，放置支架時(shí)盡可能使瘺口位于支架中部，支架上下緣均超出瘺口≥2cm。⑤幽門支架的放置：幽門管距離門齒較遠(yuǎn)，且要經(jīng)過胃，支架置入器易在胃腔打彎，放置支架時(shí)支架置入器能否把支架順利送達(dá)幽門是關(guān)鍵。術(shù)中可采?。篴.選擇相對(duì)較粗較硬的導(dǎo)絲；b.選擇較長的支架置入器；c.如果支架置入器在胃腔彎太多，支架不能到達(dá)幽門，可用圈套器套住支架置入器中前端往上提，減小置入器在胃腔的弧度后再往前送；d.胃鏡直視下放置。⑥食管嚴(yán)重狹窄的支架放置：食管癌嚴(yán)重狹窄，普通胃鏡無法通過由于腫瘤致食管腔軸線扭曲，導(dǎo)絲置入困難，但腫瘤組織相對(duì)較松較脆，可用超細(xì)胃鏡邊注氣邊進(jìn)鏡，越過狹窄段后直視下置入導(dǎo)絲，再行支架放置。

置入金屬支架后并發(fā)癥及處理：①疼痛：最為常見，表現(xiàn)為胸骨后疼痛或伴惡心、反流，予以鎮(zhèn)痛、制酸、止嘔等對(duì)癥治療絕大多數(shù)患者于5～7d后緩解，有1例食管癌患者病灶距門齒20～24cm，支架上緣距門齒19cm，術(shù)后患者頸部、胸部及后背部疼痛難耐，止痛對(duì)癥治療效果差，于1周后取出支架，支架取出后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，吞咽困難較置入支架前明顯緩解。②呼吸困難：1例患者病灶距門齒25～33cm術(shù)前查胸部CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大，氣管輕度受壓，術(shù)后胸悶，呼吸困難不能平臥，復(fù)查胸部CT示氣管明顯受壓，于次日取出支架后呼吸困難緩解。③支架滑脫：1例賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者在支架置入后7d時(shí)滑脫到胃，予以胃鏡下取出再次置入，為避免再次滑脫，效仿可回收支架用玻璃絲線經(jīng)鼻腔稍拉緊固定于耳廓，4周后隨著組織生長支架嵌入食管后抽去固定線。④支架再狹窄：因支架兩端腫瘤組織覆蓋2例患者出現(xiàn)支架再狹窄，予以擴(kuò)張后成功置入第2只支架，梗阻緩解。⑤支架堵塞：術(shù)后囑患者進(jìn)食半流質(zhì)，避免進(jìn)食多纖維及大塊食物，異物堵塞支架后可胃鏡下取出。

綜上所述，經(jīng)胃鏡置入金屬支架治療上消化道狹窄操作簡單，安全可靠，能明顯緩解患者的癥狀，可提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，值得臨床醫(yī)生推廣應(yīng)用。

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Analysisofmetalstentimplantationundergastroscopeinthetreatmentof56caseswithstrictureofupperdigestive tract

ZhangSuoshan
DepartmentofGastroenterology,TraditionalChineseMedicineHospitalofShuyangCounty,SuqiancityofJiangsuProvince223600

Objective：Tostudythesafetyandefficacyofmetalstentimplantationundergastroscopeinthetreatmentofpatients withstrictureofupperdigestivetract.Methods：56patientswithstrictureofupperdigestivetractweretreatedwithmetalstent implantationundergastroscope.Results：Amongallofthose56patients,54casesweresuccessfulplacementofametallicstentat oncetime,andthedysphagiarelievedobviously,inwhich2caseswithesophagealtrachealfistulawerepluggedeffectively,metallic stentwastakenoutafter1weekin1casebecauseofunbearablepain,1casewastakenoutafter1daybecauseofdyspneacaused bytrachealcompression,thesuccessratewas96.4％.Conclusion：Placementofametallicstentinpatientswithstrictureofupper digestivetractisasafeandeffectivemethod.Itcanrelievetheobstructionsymptomslonger,andimprovethequalityofpatientslife.

Gastroscope；Strictureofupperdigestivetract；Metalstent

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.12