李霞041000山西省臨汾市第四人民醫(yī)院消化科

急診結(jié)腸鏡檢查在腸梗阻中的應(yīng)用價值

李霞
041000山西省臨汾市第四人民醫(yī)院消化科

目的：探討急診結(jié)腸鏡檢查在腸梗阻中的應(yīng)用價值。方法：選取低位腸梗阻患者40例，采用結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。結(jié)果：所有患者均完成了結(jié)腸鏡檢查，在檢查過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論：急診結(jié)腸鏡檢查對于大腸梗阻有較高的使用價值。

結(jié)腸鏡檢查；大腸梗阻；應(yīng)用價值

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，是消化科常見的急腹癥之一。腸梗阻根據(jù)部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種，腸梗阻發(fā)生后，靜脈回流受阻是腸管最早出現(xiàn)的局部病生變化，主要表現(xiàn)為腸壁毛細(xì)血管和小靜脈瘀血，腸壁增厚、水腫、充血、呈暗紅色。進(jìn)一步發(fā)展成為動脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸道得不到血液供應(yīng)，從而引起腸壁的失活，腸管因缺血而呈現(xiàn)紫黑色。腸壁變薄、缺血和通透性增加，腸道內(nèi)容物可滲入腹腔，最終結(jié)局就是腸管的潰破穿孔。故盡早明確梗阻原因及盡早解除梗阻在臨床上尤為重要。常規(guī)的腹部超聲、CT、X線檢查及鋇灌腸這些輔助檢查均不能很好的明確梗阻發(fā)生的原因，選擇我院2011年12月-2014年12月使用急診結(jié)腸鏡檢查的低位腸梗阻患者40例，結(jié)果顯示急診結(jié)腸鏡檢查能夠較好的診治低位腸梗阻，多數(shù)患者能夠通過結(jié)腸鏡檢查明確病因，并指導(dǎo)下一步的治療，還有部分患者在結(jié)腸鏡下直接實施了治療。

資料與方法

完成電子結(jié)腸鏡檢查急診腸梗阻患者40例，男12例，女28例，年齡28～76歲，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹伴惡心嘔吐，肛門停止排氣排便14例，所有患者腹部平片存在不同程度的腸管擴(kuò)張積氣及氣液平，考慮完全性腸梗阻；余26例患者表現(xiàn)為腹痛腹脹、肛門排氣減少、排便困難，腹部平片存在不同程度的腸管擴(kuò)張積氣及氣液平，考慮不全腸梗阻。8例患者有腹部手術(shù)史。6例患者直腸指診可觸及腫物，指套有血跡2例；內(nèi)鏡下治療2例（直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤1例、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位2例）。

檢查及治療方法：入組患者均經(jīng)臨床評估可耐受結(jié)腸鏡檢查，無結(jié)腸鏡檢查禁忌證，告知患者及家屬結(jié)腸鏡檢查的必要性及風(fēng)險，簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書，備有心電監(jiān)護(hù)和簡易呼吸機(jī)設(shè)備。完全性腸梗阻在持續(xù)胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。腸道準(zhǔn)備以溫鹽水或肥皂水胃管低壓灌腸。采用OLYMPUS-260電子腸鏡，均采用單人腸鏡操作，遵循循腔進(jìn)鏡、操作輕柔、進(jìn)鏡緩慢、少注氣或不注氣、鉤拉取直鏡身、適當(dāng)變換體位的原則，仔細(xì)觀察腸腔形態(tài)，遇阻力不強(qiáng)行進(jìn)鏡，避免滑鏡，發(fā)現(xiàn)病變即刻送檢，如腸道糞便較多，可注射器多次注如溫水沖洗并吸出，必要時可囑患者排便后再次進(jìn)鏡。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位方法為：當(dāng)鏡頭接近腸管扭轉(zhuǎn)處時，先將糞水和積氣抽出，腸管空虛后再循腔進(jìn)鏡，通過扭轉(zhuǎn)部位后繼續(xù)抽吸，同時順時針旋轉(zhuǎn)鏡身，退鏡取直，將扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸復(fù)位。當(dāng)腸道內(nèi)發(fā)生糞塊嵌頓時，首先采用鹽水進(jìn)行局部沖洗，然后使用活檢鉗松動糞塊，解除嵌頓，確定腸腔可自行松動后退鏡。

需除外的禁忌證：①完全性腸梗阻伴嚴(yán)重腹痛、腹脹及嘔吐。②伴有彌漫性或局限性腹膜炎，懷疑消化道穿孔、消化道壞死等。③有嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病、水電解質(zhì)紊亂等患者[1]。

結(jié)果

40例低位腸梗阻患者完成結(jié)腸鏡檢查，其中大腸癌20例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例，糞塊梗阻3例，腸粘連2例，炎癥性腸病2例，腺瘤樣息肉1例，側(cè)向發(fā)育型腫瘤1例，正常黏膜相3例。明確診斷34 例（85％），腸鏡下治療6例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例成功復(fù)位，糞塊卡頓結(jié)合肥皂水灌腸疏通3例，術(shù)中結(jié)腸腺瘤樣息肉切除術(shù)1例。未明確診斷6例，其中2例糞便較多影響觀察放棄進(jìn)鏡，4例患者局部腸腔出血、水腫、痙攣無法進(jìn)鏡。所有患者在檢查過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

討論

腸梗阻是一類十分常見的急腹癥，其中，發(fā)生在回腸末段與大腸的梗阻稱為低位腸梗阻。形成梗阻后會引起腸膨脹、體液喪失、毒素的吸收和感染等病理生理變化，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致休克及多器官功能障礙。根據(jù)腸梗阻的部位、原因、病變程度及發(fā)病急慢的不同，患者的臨床表現(xiàn)不同，但是，共同的病變基礎(chǔ)均是腸內(nèi)容物無法順利通過腸腔。根據(jù)是否存在腸壁血運(yùn)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻。依據(jù)梗阻的程度，又可以分為不完全性和完全性腸梗阻，這兩種類型根據(jù)病情發(fā)展可進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化，梗阻后，梗阻部位以上的腸段蠕動明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致氣體和液體大量淤積在腸腔，腸腔擴(kuò)張、壁變薄，易發(fā)生腸壞死和腸穿孔，甚至?xí)鹉c源性感染[2]。因此，如果在患者處于不完全性腸梗阻時，及時采用結(jié)腸鏡檢查明確診斷及時治療，以避免向完全性腸梗阻轉(zhuǎn)變，防止進(jìn)一步惡化和電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。常規(guī)的方法是依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腹部X片提示腸腔不同程度的擴(kuò)張脹氣、氣液平等進(jìn)行腸梗阻的診斷。臨床常用的鋇劑灌腸透視方法在診斷腸梗阻時存在許多不足，首先，結(jié)腸梗阻多發(fā)生的是閉袢性梗阻，采用該方式不能將鋇劑及時排出，反而會加重病情，增加治療難度。通過臨床癥狀及常規(guī)檢查如泛影葡胺X線造影、腹部平片能夠很好定位梗阻的部位及程度，但是卻難以提供病因?qū)W診斷。通常情況下，當(dāng)腸梗阻解除后采用結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。螺旋仿真內(nèi)鏡重建可提高結(jié)腸直腸腫瘤的診斷，但不能取檢病理學(xué)檢查，且對設(shè)備及操作技術(shù)具有較高的要求，假陽性或假陰性依然會出現(xiàn)[3]，因此，該技術(shù)無法在基層醫(yī)院推廣使用。在以往的腸梗阻診療中，多因患者一般情況差且有腸梗阻存在，不宜進(jìn)行全結(jié)腸的清潔準(zhǔn)備，結(jié)合以前雙人結(jié)腸鏡檢查及纖維結(jié)腸鏡偏硬，結(jié)腸充氣可能加重腹脹和梗阻，操作不當(dāng)可能造成腸穿孔，使急診結(jié)腸鏡檢查受限。隨著結(jié)腸鏡的更新?lián)Q代及結(jié)腸鏡操作手法的不斷提高，結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為診治下消化道疾病的常規(guī)方法之一。急診結(jié)腸鏡檢查可明確梗阻病因，部分患者可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，明顯縮短患者住院天數(shù)及避免電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥的出現(xiàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。

所有患者均在內(nèi)鏡室完成結(jié)腸鏡檢查，配備簡易呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)格按照循腔進(jìn)鏡原則，動作輕柔，避免滑鏡，鉤拉取直鏡身，適當(dāng)變換體位，發(fā)現(xiàn)病灶即刻取檢，糞便較多時可適量溫水沖洗并抽出，必要時囑患者排便后再次進(jìn)鏡。梗阻解除時會有大量腸內(nèi)容物和滲液涌出，當(dāng)腸壁存在顯著的充血、水腫情況時，鏡身難以通過狹小的腸腔時應(yīng)停止進(jìn)鏡，檢查應(yīng)適可而止，盡量避免不必要的痛苦。大腸梗阻的另一常見原因是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要治療方法是使用內(nèi)鏡復(fù)位。由于乙狀結(jié)腸冗長，難見蠕動波，鏡頭達(dá)到擴(kuò)張腸管10～15cm后，順時針方向旋轉(zhuǎn)鏡身，并退鏡取直鏡身，如能順利進(jìn)入降結(jié)腸后至脾曲，說明成功復(fù)位，明顯緩解了患者的腹痛腹脹癥狀。

在臨床上腸梗阻常見原因為大腸癌、粘連性腸梗阻、糞塊梗阻、腺瘤樣息肉、腹內(nèi)疝，粘連性腸梗阻多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的患者。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。老年人常見的梗阻原因是腫瘤及糞塊堵塞。糾正代謝紊亂和解除梗阻是治療腸梗阻的原則。保守治療方式包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，預(yù)防感染，通過胃管進(jìn)行低壓灌腸，刺激腸蠕動，促進(jìn)腸排空等。結(jié)腸鏡檢查則是當(dāng)進(jìn)鏡到達(dá)回盲部時，再注入肥皂水或香油灌腸通便效果更好，對糞塊卡頓患者可通過活檢鉗解除卡頓起到治療作用，結(jié)腸鏡檢查對部分粘連性腸梗阻可起到部分治療作用，結(jié)腸鏡檢查能夠明確梗阻部位、原因，并且能夠通過活檢定性，有效地指導(dǎo)下一步治療，而且可實施引流減壓、復(fù)位等治療手段，對低位腸梗阻具有較好的診治效果，對晚期結(jié)腸直腸癌導(dǎo)致梗阻的患者可放置支架解除梗阻，起到姑息治療的作用。

在使用結(jié)腸鏡檢查腸梗阻患者的過程中應(yīng)注意以下幾點：①不宜通過口服瀉藥準(zhǔn)備腸道，而是應(yīng)該采取少量、低壓、多次生理鹽水清潔灌腸；②結(jié)腸鏡檢查時機(jī)應(yīng)盡早；③操作過程中動作應(yīng)輕柔，循腔進(jìn)鏡，少注氣甚至不注氣，多次變換體位，避免滑鏡，視野模糊時反復(fù)沖洗、抽吸，避免遺漏病變，同時可解除糞塊梗阻，最后退鏡應(yīng)盡量抽盡腸道內(nèi)殘余氣體及糞渣。但是，結(jié)腸鏡檢查也存在一些禁忌證，如多次腹部手術(shù)導(dǎo)致的廣泛粘連、明確的小腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、大量腹腔積液、妊娠、嚴(yán)重心肺功能衰竭、昏迷。

本研究顯示，結(jié)腸鏡檢查能夠較好診斷和治療腸梗阻，可有效地避免電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，可早期明確診斷，有效指導(dǎo)下一步治療，部分患者可內(nèi)鏡下治療，明顯縮短住院天數(shù)，減輕患者痛苦。

綜上所述，急診結(jié)腸鏡檢查對大腸梗阻的使用價值較高，值得臨床推廣。

[1]徐曉東,孟榮貴,于恩達(dá).軟結(jié)腸鏡診治下消化道外科疾病可靠性探討[J].中國實用外科雜志,2003,23（11）：680-682.

[2]呂云福.腸梗阻常見病因分類與治療策略[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2011,5（3）：251-254.

[3]鄭新,常泰,王浩,等.16層螺旋CT診斷結(jié)腸癌及息肉價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,12（2）：173-176.

Clinicalvalueofemergencycolonoscopyexaminationappliedintheintestinalobstruction

LiXia
DepartmentofGastroenterology,theFourthPeople'sHospitalofLinfenCity,ShanxiProvince041000

Objective：Toexploretheapplicationvalueofemergencycolonoscopyexaminationappliedintheintestinalobstruction.Methods：40patientswithlowerintestinalobstructionwereselected,andtheywereexaminedbycolonoscopy.Results：Allthe patientscompletedthecolonoscopyexamination,andtherehadnosevereadversereactionandcomplicationsoccuringinthe processofinspection.Conclusion：Emergencycolonoscopyexaminationhashighervalueusingincolorectalobstruction.

Colonoscopyexamination；Largeintestineobstruction；Applicationvalue

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.68