甘培艷 ，甘培英 ，馮樂娟

1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然要求[1]。然而，近幾年來，圍堵醫(yī)院，刺死、打傷醫(yī)護(hù)人員的惡性傷醫(yī)及“醫(yī)鬧”事件頻頻發(fā)生，不僅影響醫(yī)院正常的治療、療養(yǎng)環(huán)境，讓一線的醫(yī)護(hù)人員面臨著越來越多的人身安全威脅，而且嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧，破壞了社會(huì)秩序的安全穩(wěn)定。

1 現(xiàn)狀

2014年5月28日，甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科門診發(fā)生一起嚴(yán)重暴力傷醫(yī)事件，這是自5月14日以來短短半個(gè)月時(shí)間內(nèi)，甘肅省發(fā)生的第三起暴力傷醫(yī)事件[2]。2014年8月30日，在湖南省岳陽市第一醫(yī)院急診科，兩名護(hù)士遭到毆打。而就在此前的8月21日，因?yàn)榘l(fā)生在急診科的一起傷醫(yī)事件，岳陽市第二人民醫(yī)院近百名醫(yī)務(wù)人員集體上訪市政府。去年8月，從湘潭產(chǎn)婦死亡事件開始，在短短十幾天，全國(guó)多地曝出醫(yī)務(wù)人員受到恐嚇甚至被襲擊的事件[3]……

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報(bào)告》顯示，2008年—2012年，發(fā)生“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件的醫(yī)院從47.7%上升至63.7%，針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的暴力襲擊（包括口頭辱罵、威脅、毆打甚至兇殺事件）每院平均數(shù)量從21起上升至27起，增幅幾乎達(dá)到30%；因“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件造成財(cái)產(chǎn)損失的醫(yī)院比例由58.0%上升至68.2%，損失金額在10萬元以上的醫(yī)院比例也由8.0%升至11.8%。另有數(shù)據(jù)顯示，2014年公安機(jī)關(guān)破獲涉醫(yī)刑事案件1 349起，刑事拘留1 425人，移送審查起訴347人，查處涉醫(yī)治安案件4 599起，及時(shí)制止發(fā)生在醫(yī)院的現(xiàn)行違法行為8 342次[4]。

2 原因分析

醫(yī)鬧是指受雇于醫(yī)療糾紛的患者方。其往往是醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索，是社會(huì)的陰暗面，是社會(huì)不穩(wěn)定因素之一。近年來，國(guó)家已將“醫(yī)鬧”列入了嚴(yán)打的范圍。2013年國(guó)家11部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》；2014年公安部制定《公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序六條措施》、國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，均在一定程度上打擊了涉醫(yī)違法犯罪活動(dòng)，使一些職業(yè)“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)行為有所收斂，起到了一定的震懾效果。然而，醫(yī)患關(guān)系的改善，僅僅靠法律和強(qiáng)制措施是不夠的。要從根本上解決醫(yī)患矛盾，還需要對(duì)更深層次的問題，也就是從引起醫(yī)患糾紛的源頭入手，進(jìn)行剖析和治理。

2.1 醫(yī)改體制的深層次問題是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因

2.1.1 老百姓“看病難、看病貴”問題尚未緩解 南方周末記者采訪的部分醫(yī)界人士認(rèn)為，頻頻發(fā)生的暴力傷醫(yī)案盡管屬偶發(fā)事件，但并非孤立存在，而是有更深層次的原因。其中，大型公立醫(yī)院的累年積弊及改革滯后，是醫(yī)患矛盾激化最重要的制度因素。醫(yī)鬧及暴力傷醫(yī)案件頻發(fā)，從根源上看，還是老百姓“看病難、看病貴”問題尚未緩解造成的。由于歷史原因，我國(guó)醫(yī)療資源來源單一，政府投入有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍生存困難，只好自謀出路，用市場(chǎng)運(yùn)作的方式經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院，結(jié)果造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益福利性質(zhì)淡化，同時(shí)，由于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制尚存在缺陷、醫(yī)療保障不完善或保障水平過低以及醫(yī)療行業(yè)管理存在漏洞等諸多原因，致使近些年公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底效應(yīng)被削弱。再加上有關(guān)醫(yī)療行為的法律法規(guī)尚不健全，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管缺乏力度，未使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為和醫(yī)療服務(wù)方面的不規(guī)范行為得到有效的監(jiān)管，個(gè)別醫(yī)院多開檢查，過度醫(yī)療，誘導(dǎo)醫(yī)療，開大處方，拿藥品回扣等損害群眾的行為沒有得到及時(shí)控制，無形中為傷醫(yī)及“醫(yī)鬧”事件設(shè)置了溫床。

2.1.2 大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷接診問題突出由于衛(wèi)生資源總量不足，布局不合理，醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大中城市的大醫(yī)院，廣大農(nóng)村和城市社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷流失，設(shè)備老化，房屋破舊，患病群眾被迫到外地，到大醫(yī)院求醫(yī)問藥，結(jié)果既造成大醫(yī)院人滿為患，名醫(yī)生不堪重負(fù)，又容易延誤患者病情，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，2014年全年門診量達(dá)到78億人次，特別是大醫(yī)院人滿為患，有的醫(yī)生每天要接診100多位患者，不少醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于過度勞累狀態(tài)，精神壓力也很大，難以滿足所有患者需要，這也是醫(yī)療系統(tǒng)矛盾多發(fā)，易引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要誘因[5]。

2.1.3 藥價(jià)及高值耗材價(jià)格虛高、導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象 “以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”有兩層含義，一是醫(yī)院創(chuàng)收主要不是靠醫(yī)療服務(wù)，而是靠銷售藥品，靠醫(yī)療器械檢查賺錢；二是醫(yī)生通過收取藥品回扣和檢查提成來提高收入。“以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”為醫(yī)院和醫(yī)生“開大處方”、“做過度檢查”、進(jìn)行“過度治療”，以及“收取藥品回扣”提供了理由，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村表示，當(dāng)前取消藥品加成其實(shí)只能解決藥價(jià)虛高的部分問題，我國(guó)一些藥品的出廠價(jià)格明顯高于相鄰的其他國(guó)家；在高值耗材方面，同樣一個(gè)吻合器在美國(guó)或日本僅售200美元，而在我國(guó)要賣到相當(dāng)于1 000美元。這也是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的主要誘因之一[6]。

2.2 媒體對(duì)醫(yī)院的負(fù)面報(bào)道加劇了醫(yī)患之間的對(duì)立

近些年，一些影視劇或是報(bào)刊雜志，總是把一些醫(yī)院的負(fù)面東西放大，以此來吸引觀眾或讀者的眼球。比如，有些媒體大副熱炒個(gè)別醫(yī)院及個(gè)別醫(yī)療過程中的醫(yī)療事故，過分關(guān)注或夸大揭露醫(yī)療“黑幕”，挑動(dòng)人們敏感的神經(jīng)，加劇了醫(yī)患之間的對(duì)立，傷害了醫(yī)患之間的互信，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張，為 “醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)事件的滋生培植了土壤。

2.3 醫(yī)療信息的不對(duì)稱是導(dǎo)致醫(yī)患之間信任危機(jī)的重要原因

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱現(xiàn)象主要表現(xiàn)在，由于醫(yī)生和患者屬于不同的經(jīng)濟(jì)利益主體，在無有效的約束時(shí)，醫(yī)生會(huì)追求謀取最大利益而不顧患者利益，利用信息優(yōu)勢(shì)誘使患者消費(fèi)過多的醫(yī)療服務(wù)及藥品。因?yàn)樵诨颊呱r(shí)，患者本身很難或者根本不能確定需要什么樣的醫(yī)療服務(wù)，都會(huì)在醫(yī)生的安排下接受檢查、服務(wù)及使用藥品。而醫(yī)療服務(wù)又是特殊的行業(yè)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，患者往往在不知道某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、替代方案的情況下接受服務(wù)。此外，患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量很難準(zhǔn)確判斷，在支付費(fèi)用時(shí)也難以了解滯后的治療效果。醫(yī)療服務(wù)的這些特點(diǎn)使得醫(yī)生和病人之間存在信息不對(duì)稱，這種不對(duì)稱是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中發(fā)生醫(yī)患糾紛、消費(fèi)不合理以及醫(yī)患之間信任危機(jī)的重要原因。

3 “醫(yī)鬧”頻發(fā)的對(duì)策探討

要從根本上杜絕“醫(yī)鬧”暴力事件的發(fā)生，必須從改變其發(fā)生的環(huán)境入手，“疏堵結(jié)合”。因?yàn)椤搬t(yī)鬧”問題并非簡(jiǎn)單的醫(yī)患矛盾，需要社會(huì)各方面力量共同努力形成合力。

3.1 政府引導(dǎo)，完善制度

從根本上解決“醫(yī)鬧”問題，需要政府部門的合理引導(dǎo)，以及各項(xiàng)制度的日益完善。政府部門加快醫(yī)改步伐、解決深層次問題，完善多渠道的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，對(duì)于預(yù)防醫(yī)療糾紛惡性發(fā)展至關(guān)重要。實(shí)際上，近幾年來，國(guó)家已經(jīng)在通過積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保制度改革等一系列改革措施，進(jìn)行積極探索，比如通過推行基層首診雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療試點(diǎn)、創(chuàng)新全科醫(yī)生制度、促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用等，對(duì)于解決醫(yī)改體制引起醫(yī)患糾紛的深層次問題，在一定程度上已漸顯成效。

3.1.1 堅(jiān)持以人為本,有效解決醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快的問題從根本上解決老百姓“看病難、看病貴”這一難題，需要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，采取綜合措施改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、從改革醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制入手，讓醫(yī)院回歸公益性，有效解決醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快問題。公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該堅(jiān)持社會(huì)效益第一的原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理收費(fèi)。政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立“惠民醫(yī)療區(qū)”，對(duì)困難群體提供成本價(jià)醫(yī)療服務(wù)。創(chuàng)辦“惠民醫(yī)院”，為低收入階層提供優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)；鼓勵(lì)社會(huì)資本投資辦醫(yī)，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，通過努力形成覆蓋全民的醫(yī)療保障體系和行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)保健，真正解決“看病難，看病貴”的難題。

3.1.2 加強(qiáng)規(guī)劃指導(dǎo)，推行基層首診雙向轉(zhuǎn)診模式 自2014年10月初始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委就啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)，針對(duì)一些地區(qū)存在的優(yōu)質(zhì)資源過度集中、分布失衡、結(jié)構(gòu)不合理等問題，提出要以加強(qiáng)規(guī)劃指導(dǎo)、推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制，創(chuàng)新全科醫(yī)生制度，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，形成基層首診雙向轉(zhuǎn)診模式，來促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，減輕醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)，降低群眾就醫(yī)費(fèi)用。目前，這項(xiàng)政策已在全國(guó)各地推廣展開，有望使“大醫(yī)院人滿為患、基層社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院門可羅雀”的問題得到逐步改善和緩解。

3.1.3 實(shí)現(xiàn)宏觀管理，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)體系 目前體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低，致使醫(yī)院轉(zhuǎn)而依賴藥品和醫(yī)用耗材收費(fèi)來彌補(bǔ)；同時(shí)，在當(dāng)前激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想立于不敗之地，就難免出現(xiàn)追求高精尖技術(shù)和設(shè)備的傾向，因而忽視了適宜技術(shù)的應(yīng)用，最終導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中過分依賴國(guó)外高值醫(yī)用耗材的使用；再加上一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得醫(yī)療業(yè)績(jī)和效益，過分渲染某些疾病的危害性、新開展項(xiàng)目的先進(jìn)性，擴(kuò)大治療、手術(shù)的適應(yīng)證，并誘導(dǎo)患者接受，造成高額醫(yī)療費(fèi)用下的低醫(yī)療效能。因此，要從根本上解決當(dāng)前藥價(jià)虛高以及高值耗材過度使用的問題，就需要積極借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過出臺(tái)政策法規(guī)實(shí)現(xiàn)宏觀管理，加大財(cái)政投入，下調(diào)醫(yī)藥價(jià)格，由國(guó)家負(fù)擔(dān)除政策內(nèi)個(gè)人應(yīng)該負(fù)擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)院從盈利性向公益性轉(zhuǎn)變，并通過實(shí)行政府集中采購(gòu)管理，包括加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)的監(jiān)督干預(yù)、建立電子商務(wù)交易平臺(tái)、優(yōu)化供應(yīng)鏈、推行醫(yī)保采購(gòu)“結(jié)算漏”制度[7]等措施有效解決目前日益嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，解決醫(yī)用高值耗材價(jià)格虛高的問題。

3.2 理性報(bào)道、正確導(dǎo)向

事實(shí)證明，一些媒體由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏和不良動(dòng)機(jī)致使報(bào)道缺乏客觀性，結(jié)論流于武斷。而暴力傷醫(yī)事件的增多也使醫(yī)生群體產(chǎn)生強(qiáng)烈反彈，使人們開始反思醫(yī)患關(guān)系惡化的原因和尋求問題的根本解決之道。因此，呼吁媒體能夠理性、冷靜地處理醫(yī)療不良事件，加強(qiáng)媒體規(guī)范報(bào)道，正確發(fā)揮輿論導(dǎo)向作用，只有把醫(yī)療事件歸置于就事論事的框架內(nèi)，才能給醫(yī)患雙方一個(gè)公正的評(píng)判。輿論導(dǎo)向應(yīng)從根本上解決醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療改革的種種問題出發(fā)，以有利于促進(jìn)社會(huì)的和諧和促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通；應(yīng)該鼓勵(lì)正面宣傳醫(yī)患關(guān)系，宣傳醫(yī)務(wù)人員先進(jìn)事跡，而不應(yīng)放大不和諧的負(fù)面事件，特別是堅(jiān)決制止不負(fù)責(zé)任、扭曲事實(shí)、刻意抹黑醫(yī)務(wù)人員的報(bào)道。

3.3 加強(qiáng)溝通，重建信任

在醫(yī)療信息不對(duì)稱條件下，醫(yī)方利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制是過度醫(yī)療產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)療監(jiān)督的缺位和失效加劇了過度醫(yī)療。要從根本上遏制過度醫(yī)療以及由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛，必須從信息對(duì)稱的角度，采取對(duì)策。比如通過建立信息公開機(jī)制、有效激勵(lì)機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等治理措施，以消除信息不對(duì)稱的影響，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)加強(qiáng)溝通，換位思考。醫(yī)方樹立職業(yè)自信心，加強(qiáng)溝通以人為本；患方摒棄醫(yī)學(xué)萬能論，成為合格就醫(yī)者[8]?！叭绻t(yī)患間能及時(shí)溝通和公平解決，醫(yī)療糾紛也就能化解在萌芽狀態(tài)”。如何讓普通的醫(yī)患糾紛不要升級(jí)為“醫(yī)鬧”，蘭州市政協(xié)委員魯格蘭、郭黨雄分別在相關(guān)的大會(huì)上建議，醫(yī)院要加強(qiáng)告知制度，引入第三方介入，比如通過醫(yī)調(diào)委來排解醫(yī)患糾紛?！跋t(yī)療暴力最根本的措施是重建信任，包括醫(yī)患之間的信任以及患方對(duì)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的信任?！濒敻裉m認(rèn)為目前醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度不斷增加，一天超負(fù)荷診療，必然產(chǎn)生職業(yè)化的麻木，醫(yī)生和病人之間的交流簡(jiǎn)短直接，極易產(chǎn)生誤會(huì)。所以政府部門與各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)完善醫(yī)院醫(yī)生的勞動(dòng)規(guī)則，給醫(yī)生以舒緩的余地。患者也要有更多的理性和法治意識(shí)，不要以偏激的違法行為來表達(dá)自己的訴求。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，能夠有一個(gè)包容的心態(tài)，設(shè)身處地地為對(duì)方考慮一下，能夠用一種理性的思維、合法的手段來表達(dá)訴求、主張權(quán)益，讓醫(yī)生能夠靜下心來潛心研究、后顧無憂地安心治病，需謹(jǐn)記：醫(yī)生和患者應(yīng)是同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，疾病才是雙方共同的敵人！

4 結(jié)語

“醫(yī)鬧”頻發(fā)危害嚴(yán)重，對(duì)于惡性暴力傷醫(yī)事件決不姑息。醫(yī)患關(guān)系的改善則需“疏堵結(jié)合”，需要集政府、社會(huì)及醫(yī)患各方面的力量，從政府引導(dǎo)、完善機(jī)制、有效緩解老百姓“看病難、看病貴”，媒體理性報(bào)道、正確導(dǎo)向以及醫(yī)患雙方加強(qiáng)溝通、重建信任等多個(gè)方面加以解決和治理。

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