伍曉君

湖北省公安縣疾病預防控制中心，湖北荊州 434300

2015年1月7日8時，公安縣疾病預防控制中心接到某鎮(zhèn)衛(wèi)生院電話報告：該院6日至7日共接診該鎮(zhèn)小學生7名、中學生13名，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛腹泄。疾控中心接到報告后，立即組織流行病學、檢驗專班人員于10時20分趕赴現(xiàn)場開展流行病學調查和應急處置工作。

1 診療情況

1.1 臨床診斷

該批患者主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹泄，潛伏期為24～48 h，病程12～60 h，糞便血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，亦無細菌寄生蟲其它病原感染。

1.2 實驗室診斷

市疾控中心在我縣送檢的2例患者糞便、1份桶裝水樣品中檢測出2型諾如病毒。我縣本次疫情是由于學生飲用被諾如病毒污染的桶裝水所致。此起疫情共計發(fā)生符合諾如病毒感染病例診斷標準的共17例，無重癥和死亡病例。

2 流行病學調查

2.1 時間

目前正值病毒性腹泄發(fā)病高峰期，諾如病毒感染引起的暴發(fā)疫情近期在全國各地中小學校已多次發(fā)生，發(fā)病前3 d，氣溫驟降，加上學生缺少戶外運動，免疫力有所降低，增加了疫情發(fā)生的風險。通過現(xiàn)場流行病學調查發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)此次疫情患者癥狀以嘔吐、腹痛為主，腹瀉較少，符合諾如病毒感染癥狀體征。

2.2 地點

此次疫情波及某鎮(zhèn)中學和小學兩所學校，雖然兩所學校直線距離約400 m，但其發(fā)生疫情間隔時間不到24 h。在進行疫情搜索時發(fā)現(xiàn)，某鎮(zhèn)其他中小學校及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)無類似癥狀患者集中發(fā)病情況。提示兩所學校有共同的暴露因素。

2.3 人群

此次該鎮(zhèn)諾如病毒感染疫情17例患者全部為中學和小學學生，其中男生13例，女生4例；中學生10例，小學生7例；走讀生3例，住宿生14例。學校教職工和食堂、商店工作人員未發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居民類似癥狀就診人數(shù)無明顯增加。

2.4 飲食

兩所學校食堂所用蔬菜、米、油等食材均在該鎮(zhèn)市場采購，雖然師生共用一個食堂且食用飯菜相同，17名患者全部為學生，在校進餐的教職員工無人發(fā)病，且有3名患病學生從未在校食堂進餐。別外，17名患病學生發(fā)病前3 d僅5人在校商店購買了零食。兩所學校學生和教職工均飲用“黃山牌”桶裝水，區(qū)別在于學生是直接飲用，老師是加熱后飲用。食堂、宿舍用水由該鎮(zhèn)自來水廠供應，存在二次供水。

通過分析，兩所學校有共同的暴露因素，食物飲水均是采樣檢測的重點，特別是“黃山牌”桶裝水。根據(jù)2014年12月份，《全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件及需關注的傳染病風險評估月度報告》提示：12月份全國共報告諾如病毒感染性腹瀉病暴發(fā)20起，并且絕大部分發(fā)生在學校和托幼機構。近年來研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒已成為引發(fā)感染性腹泄的主要原因[1]，或超過85%的非細菌性胃腸炎暴發(fā)由諾如病毒引起[2]。學校、醫(yī)院、幼兒園、養(yǎng)老院等公共場所常引起暴發(fā)疫情發(fā)生，近年來國內有許多相關報道[3-5]，因此，這起腹瀉型疫情可以考慮是否為諾如病毒引起。

3 采樣

通過流行病調查，采樣檢測的重點為食品、飲水，特別是“黃山牌”桶裝水。共采集飲水食品糞便等樣品40份，其中送市疾控檢測6份。

3.1 生物學樣本

采集食堂廚師和部分患者肛拭子樣14份，嘔吐物2份，糞便樣2份，送市疾控檢測，有2份糞便樣檢出2型諾如病毒，未檢出其他致病菌。

3.2 水樣標本

共采集桶裝水、自來水、飲水機機芯樣9份，1份桶裝水樣中檢出2型諾如病毒。

3.3 食品樣標本

采集學校剩余熟菜1份、生菜2份、商店零食7份、食堂餐具、菜盆、砧板樣3份。小學2份麻辣食品菌落總數(shù)超標，其余樣本未檢出致病菌。

通過流行病學調查、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測，該次疫情是由于學生飲用被諾如病毒污染的桶裝水所致。理由如下：①桶裝水中檢出諾如病毒；②病例分布與供水范圍一致，有飲用同一水源史；③無年齡、性別的差異；④停用被污染的水后，流行平息。同時，未及時發(fā)現(xiàn)并隔離首例病例、對患病學生嘔吐物和污染環(huán)境未及時徹底消毒加大了聚集性感染風險。

4 防控措施

4.1 組織措施

公安縣政府針對此次疫情，成立防控工作領導小組。由縣領導擔任組長，縣政府辦公室、衛(wèi)計局、教育局、食藥局、該鎮(zhèn)主要領導為成員的領導小組，下設工作專班，各部門分工合作，確保各項防控措施迅速落實到位。

4.2 技術措施

4.2.1 積極救治現(xiàn)癥病例 縣衛(wèi)計局統(tǒng)一協(xié)調，抽調縣人民醫(yī)院感染科、兒科、消化內科共計3名資深專家坐鎮(zhèn)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展臨床救治工作。為隔離傳染源，該鎮(zhèn)衛(wèi)生院開辟了專門救治區(qū)域。17名符合諾如病毒感染診斷標準的患病學生中最后一名已于1月9日治愈出院。

4.2.2 開展消毒措施 縣疾控中心衛(wèi)生監(jiān)測科指導該鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小學、中學，對病房、教室、寢室、食堂、廁所等重點場所連續(xù)多日開展消毒工作；使用漂白精粉200 kg、84消毒液400瓶，累計消毒面積達4萬余平方米。

4.2.3 切斷傳播途徑 學校停止使用“黃山泉”牌桶裝飲用水，為學生提供開水。同時，要求“黃山泉”牌桶裝水生產(chǎn)廠家停產(chǎn)整頓。

4.2.4 開展健康教育 縣疾控中心編制諾如病毒防治宣傳折頁1200份并下發(fā)至學校；學校統(tǒng)一組織開展宣傳工作，同時加強學生心理疏導，消除恐慌心理。

4.2.5 開展疫情監(jiān)測 指導學校落實晨午檢制度、因病缺課登記報告制度、疫情報告制度。

5 討論

5.1 加強預案修訂

本次諾如病毒感染聚集性疫情在公安縣是首次，相關預案儲備準備不充分，導致現(xiàn)場流調有些混亂，后在上級主管部門的指導下，防控方案才得以補充完善，確保了防控工作有章可循。

5.2 注重部門配合

此次諾如病毒感染聚集性疫情發(fā)生后，在市、縣各級領導的高度重視和正確領導下，明確各相關部門的職責分工，衛(wèi)生行政部門負主體責任，疾控中心承擔技術責任，其他相關部站密切配合，落實信息共享和交流，特別是財政部六應將突發(fā)公共衛(wèi)生事年應急處置經(jīng)費列入專項預算，確保各種物品的儲備達標。通過各部門的積極努力，疫情得到了有效控制。全縣人民的生產(chǎn)、生活未受到不良影響，廣大群眾的防病意識得到了提高。

5.3 注重心理疏導與輿論導向

疫情發(fā)生后，抽調縣人民醫(yī)院感 染科、兒科、消化內科共計3名資深專家坐鎮(zhèn)該鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展臨床救治工作，防止危重及死亡病例發(fā)生，另外安排專人做好患病學生家生的解釋和安撫工作，正確引導社會輿論，確保百姓生活、學校教學的穩(wěn)定。

5.4 加強隊伍建設與健康教育

目前，基層普遍存在衛(wèi)生應急專業(yè)人才缺乏、能力不強的現(xiàn)況，在現(xiàn)有體制下引進人才又較困難，導致突發(fā)事件風險評估能力不足，成為衛(wèi)生應急工作的薄弱環(huán)節(jié)。市級主管部站應加強對縣級的專業(yè)指導，充分發(fā)揮市級的技術支撐作用。實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)技術聯(lián)動。健康教育對增強百姓防控疾病知識和意識作用巨大。該鎮(zhèn)諾如病毒疫情發(fā)生后，縣疾控中心立即組織編制諾如病防治宣傳折1200份下發(fā)到學校，由學校統(tǒng)一組織開展宣傳，同時加強學生心理疏導，消除恐慌心理。

5.5 注意環(huán)節(jié)控制

控制傳染源，切斷傳播途徑是控制諾如病毒感染的有效措施。這次諾如病毒感染性腹泄在確定病因后，一方面積極救治病人，控制傳染源；另一方面加強傳播途徑的消毒滅菌工作。疫情發(fā)生后，未及時發(fā)現(xiàn)并隔離首發(fā)病例，對患病學生嘔吐物和污染環(huán)境未及時進行徹底消毒加大了聚集性感染發(fā)生風險?？h疾控中心在現(xiàn)場開展流行病學調查的同時，建議食藥局封存桶裝飲用水，指導該鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小學、中學，對病房、教室、寢室、食堂、廁所等重點場所開展消毒工作，為控制疫情起到重要作用。

5.6 加強風險評估

前期評估是在疫情發(fā)生初期，目的是對公共衛(wèi)生風險進行分析和評價，確定其風險等級，提出公共衛(wèi)生風險管理與控制建議；中期評估是在疫情得到有效控制，即將解除應急響應之前，目的是重新進行風險等級評估，確定是否達到解除應急響應標準，并提出終止響應后的防控建議；后期評估是在解除應急響應1周后，目的是評估轄區(qū)內疫情復燃的風險等級，評估防控措施的成效和不足，提出工作建議。公安縣某鎮(zhèn)中小學校一起諾如病毒感染聚集性疫情通過風險評估收集了信息來源，確定了查找病因方向，為控制疫情起到了決定性作用，并為整個衛(wèi)生應急響應提供了科學依據(jù)。

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[4]宋燦磊，李瀾，曹志誠，等.某老年護理院諾如病毒性胃腸炎爆發(fā)原因分析[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2012，23（1）：1006-2483.

[5]嚴寒秋，竇相峰，高志勇，等.某老年公寓諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情調查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，36（24）：4670-4678.