鄧 敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院(210023)

基于社會學(xué)習(xí)的居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿實證分析*

鄧 敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院(210023)

中醫(yī)“不治已病治未病”與我國醫(yī)藥衛(wèi)生“預(yù)防為主”戰(zhàn)略方針一脈相承[1]，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確“堅持?；?、強基層、建機制的基本原則”。2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防控制和醫(yī)療服務(wù)中的作用”，并規(guī)劃到2015年，力爭95%以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和90%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、70%以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和65%以上村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。適當(dāng)運用中醫(yī)藥服務(wù)，促進社區(qū)的疾病預(yù)防[2]，中醫(yī)藥已不斷彰顯其在基層醫(yī)療服務(wù)中的重要性[3]。盡管近年來在政策引導(dǎo)下社區(qū)中醫(yī)藥硬件設(shè)施有較大提升，但服務(wù)理念未普及、服務(wù)項目待補充等問題仍大大限制了群眾對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的認可程度。在此背景下，如何了解引導(dǎo)居民認同并接受社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)迫在眉睫。本文基于社會學(xué)習(xí)理論，多角度考察影響居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的相關(guān)因素，揭示因素之間的內(nèi)在關(guān)系，為區(qū)域推廣社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)提供理論基礎(chǔ)。

理論分析與研究設(shè)計

1.居民社區(qū)中醫(yī)藥就診行為模型的理論分析

目前，學(xué)者們主要從病人滿意度[4]或者疾病情況[5]為主要視角對患者就診行為或就診意愿的影響因素[6]和變化規(guī)律展開研究[7-8]。具體來說，患者支付能力[9]、醫(yī)療技術(shù)水平[10]、醫(yī)療機構(gòu)地理位置和聲譽[11]及相關(guān)政策[12]等因素都對患者就診行為和意愿產(chǎn)生影響。但上述研究主要針對西方醫(yī)療服務(wù)展開，中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)研究十分匱乏。

考慮中醫(yī)藥服務(wù)與中國傳統(tǒng)文化的聯(lián)系，而文化是基于群體形成的，因此改進居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿必須考慮群體間的交互影響。本文引入社會學(xué)習(xí)理論，從社會學(xué)習(xí)角度對居民社區(qū)中醫(yī)藥就診行為展開研究。最早的社會學(xué)習(xí)強調(diào)個體的認知過程，隨著研究的深入，個體由“多個認知”轉(zhuǎn)向相互關(guān)聯(lián)的“分布式認知”，從集體角度理解社會學(xué)習(xí)的本質(zhì)更為重要[13]，個人認知、行為與所在環(huán)境因素三者及其交互作用對個體行為具有重要影響[14]?；谏鐣W(xué)習(xí)理論并考慮中醫(yī)藥就診行為特殊性，構(gòu)建居民中醫(yī)藥就診行為模式如圖1。

2.居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿研究框架設(shè)計

在居民中醫(yī)藥就診行為模式下“就診意愿判斷”的關(guān)鍵在于四個環(huán)節(jié)：①醫(yī)療情景—包括居民的身體狀態(tài)、居民自身狀況等等；②個體認知—個體對中醫(yī)藥服務(wù)理念、服務(wù)方式和服務(wù)效果的了解程度；③社會網(wǎng)絡(luò)—是指居民與其他社會個體成員之間因為互動而形成的相對穩(wěn)定的關(guān)系體系，居民在社會網(wǎng)絡(luò)中進行社會學(xué)習(xí)；④知識庫—包括外部知識、個體知識和共同知識,它們從本質(zhì)上決定了就診意愿，具體包括：居民所在區(qū)域?qū)χ嗅t(yī)藥服務(wù)固有的認識、個體自身醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗的知識積累以及在社會學(xué)習(xí)中獲取的知識。

據(jù)此構(gòu)建“居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿”的測量表如表1。

居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿實證分析

1.指標(biāo)設(shè)定與數(shù)據(jù)選取

依據(jù)居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿測量指標(biāo)匯總表，問卷中除甄別問題及人口統(tǒng)計特征信息之外，主要包含8個方面內(nèi)容，它們對應(yīng)于問卷中30個測量題項，均采用李克特五分量表。對于具體測量指標(biāo)的選取，參考了多位學(xué)者提出并在實證研究中使用的量表，并結(jié)合社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)特征進行題項設(shè)計。

本文以南京市為調(diào)研區(qū)域，共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷196份，其中愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)的居民占總調(diào)查人數(shù)的77.55%，但愿意接受社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的僅為27.55%。利用SPSS軟件對問卷數(shù)據(jù)進行信度與效度檢驗，信度系數(shù)Cronbach′s α為0.948>0.7，量表信度很好，測量指標(biāo)具有較高的可信度和有效性；KMO值0.931>0.7，說明問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

2.就診意愿的因子分析

由于問卷的指標(biāo)數(shù)量較多，直接進行l(wèi)ogistic回歸分析將會影響分析精度?？疾霮MO測度值為0.931(接近1.0)，表明變量間的共同因子較多，因此可選擇因子分析做降維處理。以特征值大于1為提取標(biāo)準(zhǔn)，提取出6個因子，如表2，其中第一個因子的解釋方差最大。

根據(jù)表3中每個測量指標(biāo)對因子的貢獻值，并結(jié)合問卷指標(biāo)設(shè)置，對所提取6個因子的內(nèi)涵作進一步分析，根據(jù)每個因子所包含的主要指標(biāo)，分別命名為服務(wù)人員水平、后勤服務(wù)水平、社會網(wǎng)絡(luò)態(tài)度、個體認知、區(qū)域政府態(tài)度和疾病影響程度。將6個因子所包含的信息與居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿測量指標(biāo)體系對比可見，這6個因子能夠較好的代表問卷的核心信息，可作為自變量，進入logistic回歸分析作進一步處理。

3.就診意愿的二元logistic回歸分析

考慮就診意愿是一個二分變量，即包含“不愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)=1，愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)=2”兩種情況，因而選擇二元logistic回歸分析?？偟娜謾z驗(omnibus tests of model coefficients)中卡方值67.319，P<0.05，即認為模型的回歸系數(shù)不全為0。同時，Hosmer-Lemeshow檢驗的卡方值7.530，P=0.481，即可認為模型的擬合度較為理想。通過Hosmer-Lemeshow檢驗的隨機性可見，相應(yīng)于“信任度=1”，期望值逐漸減少到0，與觀測值趨于接近；相應(yīng)于“信任度=2”，期望值逐漸增加到16，與觀測值也趨于接近，說明分析結(jié)果較為理想。

通過逐步logistic回歸分析考察上述因子后，最后都進入到模型方程中，見表4，其中FAC1_1到FAC6_1依次為y1到y(tǒng)6。

根據(jù)表4，可建立居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的logistic預(yù)測概率模型如下：

logit(pi)=2.008+0.832y1+0.903y2+1.442y3+0.635y4+0.32y5+0.646y6

進一步轉(zhuǎn)化為：

p(y)=1/1+e-(2.008+0.832y1+0.903y2+1.442y3+0.635y4+0.32y5+0.646y6)

其中，p為研究個體(居民)社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的期望概率，當(dāng)針對某區(qū)域社區(qū)進行研究時，只需將對應(yīng)y1到y(tǒng)6的具體數(shù)據(jù)代入即可。當(dāng)p>0.5時表示個體愿意接受社區(qū)中醫(yī)服務(wù)，反之則不愿意接受。

研究結(jié)論及建議

1.數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

根據(jù)因子分析和logistic回歸分析可以得到以下結(jié)果：

(1)居民的社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿主要受到服務(wù)人員水平、后勤服務(wù)水平、社會網(wǎng)絡(luò)態(tài)度、個體認知、區(qū)域政府態(tài)度和疾病影響程度等六個因子的影響。

(2)居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的期望概率受到社會網(wǎng)絡(luò)態(tài)度的影響最大，社區(qū)后勤服務(wù)水平次之，然后是服務(wù)人員水平、疾病影響程度、居民個體認知和區(qū)域政府態(tài)度。

2.政策建議

本文選取南京市居民為調(diào)研對象，對居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿及其影響因素進行實證分析。從本地區(qū)省中醫(yī)院年門診人次超過省人民醫(yī)院判斷，人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求是巨大的，但對社區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)接受度不高。根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，目前居民對社區(qū)中醫(yī)服務(wù)就診意愿十分有限，原因如下：首先，約有45.18%的居民表示對于社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)并不了解，更無法認同；其次，約有54.82%的居民認為本區(qū)域并沒有推廣和宣傳社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)；再次，約有46.12%的居民對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)表示不滿意，包括服務(wù)人員、環(huán)境、設(shè)備、費用等方面；最后，約有82.74%的居民承認疾病對自身決策有很強的負面影響，導(dǎo)致在治療效果和治療耗時等方面忍耐性較差，更愿意選擇就診風(fēng)險小、可靠性高的醫(yī)療機構(gòu)?；谝蜃臃治龊突貧w分析結(jié)果，提出以下政策建議：

(1)重視社會網(wǎng)絡(luò)力量，構(gòu)建中醫(yī)藥交流平臺和宣傳渠道 通過多種渠道和媒介，向居民進行中醫(yī)藥文化教育和社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)宣傳。

(2)重視社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和后勤服務(wù) 其一，加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，強化中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)，以名醫(yī)帶動名科，以名科發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，大力提升社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的口碑和群眾認可程度；第二，以居民需求為導(dǎo)向，合理擴大社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)項目，改善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)硬件設(shè)施，提高服務(wù)能力；第三，考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的角色區(qū)別，加強服務(wù)延伸建設(shè)，通過中醫(yī)藥服務(wù)提升服務(wù)便捷性和連續(xù)性。

(3)重視政府引導(dǎo)作用，建立社區(qū)中醫(yī)藥的資金補償機制 充分考慮中醫(yī)藥服務(wù)特殊性，明確政府財政逐年對社區(qū)中醫(yī)藥進行資金投入和補助，建立完善的補償機制，為社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力改善、各項宣傳工作以及?？平ㄔO(shè)提供資金保障。

綜上，本文從社會網(wǎng)絡(luò)角度探究居民社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的因素，充分揭示了社會網(wǎng)絡(luò)下居民就診的行為特征。考慮衛(wèi)生領(lǐng)域中的影響因素眾多，且各因素之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，文中通過“降維”較好的實現(xiàn)核心影響因素的提取，并在此基礎(chǔ)上運用logistic回歸分析，揭示影響居民形成社區(qū)中醫(yī)藥就診意愿的關(guān)鍵要素，并合理的描述各要素與就診意愿的關(guān)系，為區(qū)域推廣社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)提供政策建議。

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(責(zé)任編輯：郭海強)

*江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會科學(xué)基金項目(2013SJD840004)