許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處，上海200080

淺談醫(yī)院物價(jià)管理的問題與對(duì)策

許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處，上海200080

該研究針對(duì)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院物價(jià)管理工作的新要求，從現(xiàn)階段醫(yī)院物價(jià)遇到的問題進(jìn)行了分析，同時(shí)從醫(yī)院可行性操作出發(fā)，利用制度及信息化技術(shù)，從源頭上杜絕亂收費(fèi)行為，使醫(yī)院的物價(jià)管理規(guī)范化、科學(xué)化、程序化，從而讓老百姓關(guān)心的“看病難，看病貴”等熱點(diǎn)問題得到改善，減少醫(yī)患矛盾，提高患者滿意度。

醫(yī)院物價(jià)；規(guī)范化；制度化；程序化

1 醫(yī)院物價(jià)管理面臨的問題

1.1 物價(jià)收費(fèi)管理與科室績(jī)效之間的矛盾

在我國，醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，但每年財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的4%左右，財(cái)政支持力度明顯不足，醫(yī)院處于自負(fù)盈虧狀態(tài)。為增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，提高知名度，醫(yī)院通過不斷改善就醫(yī)環(huán)境、加強(qiáng)軟硬件設(shè)施建設(shè)等搶占醫(yī)療市場(chǎng)，這些醫(yī)療成本的增加必須由醫(yī)院自行買單。為促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院通過開展績(jī)效管理，制定工作目標(biāo)，以工資為杠桿，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，從而提高業(yè)務(wù)收入[1]。但物價(jià)收費(fèi)管理卻在一定程度上阻礙了科室的績(jī)效指標(biāo)，醫(yī)院部分科室為追求經(jīng)濟(jì)利益而違反物價(jià)政策，從而產(chǎn)生了物價(jià)收費(fèi)管理與科室績(jī)效之間的矛盾。

1.2 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》與醫(yī)療服務(wù)間的各項(xiàng)矛盾

1.2.1 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》與日益增長(zhǎng)的勞動(dòng)力成本間的矛盾醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，部分項(xiàng)目沒有體現(xiàn)出技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值。《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編》于2010年4月10日起全部由“黃本”改為“藍(lán)本”，雖然已經(jīng)適當(dāng)提高了臨床診療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但部分項(xiàng)目依然無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值[3]。如：血液透析前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，目前三甲醫(yī)院收費(fèi)287元，而整個(gè)手術(shù)需要在手術(shù)室完成，并配備醫(yī)生2人，用時(shí)1.5～2 h，287元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

1.2.2 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》與醫(yī)療規(guī)范收費(fèi)間的矛盾醫(yī)療收費(fèi)規(guī)范化導(dǎo)致部分項(xiàng)目成本增加，從而產(chǎn)生其他不規(guī)范收費(fèi)。以PICC為例，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范的要求，PICC穿刺及護(hù)理宜用專用護(hù)理包，而根據(jù)物價(jià)規(guī)定，所有的護(hù)理包均不可收費(fèi)，醫(yī)院為收回成本，就可能產(chǎn)生各種不規(guī)范收費(fèi)。

1.2.3 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》與不斷更新的醫(yī)療服務(wù)間的矛盾隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各科室積極引進(jìn)新技術(shù)，發(fā)展新項(xiàng)目，由于前期論證階段往往缺少物價(jià)部門的參與，無法定價(jià)收費(fèi)。待物價(jià)部門參與后，從搜集材料、新技術(shù)論證、物價(jià)審批再到醫(yī)保審批，過程十分漫長(zhǎng)，最后一些新項(xiàng)目往往得不到審批[2]。因此，部分新技術(shù)和新項(xiàng)目就會(huì)發(fā)生參照收費(fèi)、亂收費(fèi)等情況。

1.3 人員緊缺與工作量大之間的矛盾

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，患者更愿意到三甲醫(yī)院就診，從而造成三甲醫(yī)院人滿為患，而醫(yī)院工作人員并沒有因此而增加，這就產(chǎn)生了醫(yī)院工作人員緊缺與工作量大之間的矛盾。譬如，醫(yī)院財(cái)務(wù)處在現(xiàn)有的人力之下，唯有培養(yǎng)一崗多能的“多面手”，才能保證工作的正常運(yùn)行，醫(yī)院收費(fèi)窗口輪崗最大的難點(diǎn)便是在結(jié)賬處?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格甚為復(fù)雜，光是收費(fèi)單位就分為“次”、“日”、“小時(shí)”等等，更不用說是在特定條件下方可收費(fèi)的設(shè)備等等。況且，一些醫(yī)院已經(jīng)不再另設(shè)對(duì)賬復(fù)核人員，所有復(fù)核都在窗口幾分鐘解決，每個(gè)結(jié)賬處收費(fèi)人員每天結(jié)賬數(shù)量均在100人以上。面對(duì)大量的窗口排隊(duì)人員，結(jié)賬收費(fèi)窗口人員無法做到對(duì)每個(gè)患者的所有醫(yī)囑均細(xì)細(xì)過目。

1.4 醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)字典并行所產(chǎn)生的矛盾

收費(fèi)管理信息系統(tǒng)是傳統(tǒng)HIS最核心的功能之一，因此得到了普遍的應(yīng)用。隨著醫(yī)院向臨床診療、患者服務(wù)、精細(xì)管理和決策支持等方面發(fā)展，收費(fèi)管理信息系統(tǒng)已不再是最核心的系統(tǒng)，但它仍然發(fā)揮著重要的作用。大多數(shù)的醫(yī)院存在醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)字典共用的模式。以第一人民醫(yī)院為例，盡管醫(yī)生錄入了醫(yī)囑，但有些醫(yī)囑并沒有真正用于臨床診療，而主要是用于收費(fèi)管理。當(dāng)醫(yī)囑與收費(fèi)不一致時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生收費(fèi)的不規(guī)范。如一般專項(xiàng)護(hù)理（口腔）BID/d，此時(shí)根據(jù)醫(yī)囑會(huì)產(chǎn)生2次的收費(fèi)記錄，但物價(jià)規(guī)定只能收取1次，從而導(dǎo)致了重復(fù)收費(fèi)。

2 完善醫(yī)院物價(jià)監(jiān)督制度

制度的建立自然離不開醫(yī)院管理層的支持，醫(yī)院管理層在提倡提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問題關(guān)系到人民群眾的切身利益，醫(yī)院要想在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷發(fā)展，就必須做到規(guī)范收費(fèi)，必須明白醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高是建立在提高醫(yī)療質(zhì)量、拓展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上。醫(yī)院設(shè)置“物價(jià)小組”，配備專職物價(jià)人員，定時(shí)與不定時(shí)地對(duì)全院的醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，定期深入臨床、醫(yī)技部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，及時(shí)了解醫(yī)院價(jià)格管理方面存在的問題，并不斷解決與完善。建立責(zé)任追究制度，直接與臨床、醫(yī)技科室的績(jī)效相掛鉤，達(dá)到全院重視、規(guī)范收費(fèi)的效果。

2.1 建立高額預(yù)警制度

“高額預(yù)警制度”是由財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)及護(hù)理共同完成的項(xiàng)目，對(duì)在院費(fèi)用較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，財(cái)務(wù)處將對(duì)其費(fèi)用進(jìn)行審核，檢查是否有錯(cuò)收的行為，醫(yī)務(wù)處則介入其醫(yī)療行為。這一制度的實(shí)施使醫(yī)院對(duì)最有可能發(fā)生物價(jià)問題的患者進(jìn)行了早介入，避免了因錯(cuò)收費(fèi)而導(dǎo)致的高費(fèi)用，把問題抑制于萌芽狀態(tài)。

2.2 建立每月自查制度

將每月物價(jià)自查作為物價(jià)小組的常規(guī)工作，物價(jià)小組每月抽調(diào)全院出院50%的病例進(jìn)行復(fù)核，以“三單”（醫(yī)囑單、報(bào)告單及收費(fèi)清單）是否一致為主要內(nèi)容，檢查是否超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；分解項(xiàng)目，重復(fù)收費(fèi)；擴(kuò)大范圍收費(fèi)等[4]。通過抽查不斷規(guī)范和改進(jìn)，將抽查中存在的問題以《整改通知》的形式發(fā)給相關(guān)科室，并由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，責(zé)令科室期限整改，對(duì)已通知整改的科室進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，對(duì)未整改科室報(bào)績(jī)效辦進(jìn)行相應(yīng)績(jī)效處理?？剖覍?duì)收費(fèi)問題有疑義也可以書面形式反饋給物價(jià)小組，物價(jià)小組進(jìn)行討論或向上級(jí)部門咨詢，確保規(guī)范收費(fèi)。

3 利用程序化規(guī)范醫(yī)院物價(jià)管理

目前醫(yī)院物價(jià)管理多見于制度上、流程上的管理，通過計(jì)算機(jī)的手段也僅限于項(xiàng)目數(shù)量與單價(jià)的自動(dòng)化，依然需要專人參與醫(yī)囑復(fù)核，這大大增加了醫(yī)院的人力成本。本文在不斷優(yōu)化現(xiàn)有物價(jià)工作的前提下，通過程序管控、自動(dòng)化復(fù)核這一舉措，更有效地規(guī)范醫(yī)院物價(jià)工作，這一項(xiàng)目的實(shí)施得到了預(yù)期良好效果。

3.1 固定費(fèi)用的管控

根據(jù)相關(guān)國家政策，所有新建及改造污水處理場(chǎng)均需要采取惡臭廢氣處理措施。因此，建議在滲瀝液新建項(xiàng)目可研及設(shè)計(jì)階段充分考慮除臭系統(tǒng)投資及占地要求，必要時(shí)可將生物土壤濾池設(shè)置在各池頂，以減少工程用地，同時(shí)美化環(huán)境。

醫(yī)院固定費(fèi)用為住院費(fèi)、診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，住院費(fèi)與診療費(fèi)相對(duì)固定，可根據(jù)患者的床位設(shè)定相應(yīng)的費(fèi)用，護(hù)理費(fèi)則需要根據(jù)患者的情況錄入不同等級(jí)的護(hù)理費(fèi)。在物價(jià)小組對(duì)全院醫(yī)囑自查時(shí)，發(fā)現(xiàn)固定費(fèi)用出錯(cuò)率最高的是護(hù)理費(fèi)。在調(diào)整護(hù)理費(fèi)的當(dāng)天，存在原等級(jí)護(hù)理費(fèi)未停止，新等級(jí)的護(hù)理費(fèi)又產(chǎn)生重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)的情況。結(jié)賬時(shí)調(diào)整的概率高達(dá)50%，而通過程序設(shè)定之后，將每天后錄入的護(hù)理醫(yī)囑作為當(dāng)天的護(hù)理費(fèi)，自動(dòng)刪除長(zhǎng)囑所自動(dòng)生成的護(hù)理費(fèi)，結(jié)賬人員只需在結(jié)賬時(shí)一鍵點(diǎn)擊即完成復(fù)核。同時(shí)上海市物價(jià)規(guī)定，在監(jiān)護(hù)室產(chǎn)生了監(jiān)護(hù)費(fèi)，不再收取護(hù)理費(fèi)這一規(guī)定，在HIS程序中做了限定。固定費(fèi)用的管控，使窗口人員的工作效率明顯上升，固定費(fèi)用正確率為100%。

3.2 綜合類項(xiàng)目的管控

在物價(jià)相關(guān)的投訴中，投訴最多的是綜合類項(xiàng)目的收費(fèi)。醫(yī)院對(duì)每位出院患者均提供明細(xì)清單，清單上明確標(biāo)注著單位，患者投訴的往往是很明顯的單位數(shù)量大于其住院期間的數(shù)量。造成這些項(xiàng)目多收的原因往往不是刻意所為，可能只是長(zhǎng)囑未能及時(shí)停所致，也可能是醫(yī)囑的頻次與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，即之前所說的醫(yī)囑與收費(fèi)字典同時(shí)存在于HIS字典所致，而這些結(jié)果卻會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院的不信任。利用程序?qū)Α夺t(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》中明確按“日”收費(fèi)的項(xiàng)目在程序中加以設(shè)置[5]，程序在每天24點(diǎn)或按下出院結(jié)算按鈕后便會(huì)自動(dòng)完成檢測(cè)，對(duì)超出的收費(fèi)次數(shù)進(jìn)行清理，確保了收費(fèi)的準(zhǔn)確性,也保證了醫(yī)囑的正常執(zhí)行。在程序投入使用后，幾乎沒有再接到過患者的相關(guān)投訴，有效提高了物價(jià)收費(fèi)管理。

3.3 手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)的管控

以第一人民醫(yī)院為例，醫(yī)院手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)使用第三方系統(tǒng)導(dǎo)入，在程序的運(yùn)行當(dāng)中可能會(huì)存在漏收、重復(fù)收費(fèi)的情況，而醫(yī)院已經(jīng)不再使用醫(yī)囑送至結(jié)賬處核對(duì)的辦法，也就無法直觀地確認(rèn)是否已經(jīng)對(duì)該患者收費(fèi)，在以往的醫(yī)囑收費(fèi)檢查中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏費(fèi)及重復(fù)收費(fèi)的情況。

手術(shù)費(fèi)的管控是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，目前也未看到相關(guān)報(bào)告，在經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的探討后，醫(yī)院決定運(yùn)用正態(tài)分布的原理，對(duì)手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)進(jìn)行管控，取得到了預(yù)期效果。

3.4 手術(shù)費(fèi)用管控的基本原理

采樣數(shù)據(jù)可按照病種、收費(fèi)類別兩個(gè)層次進(jìn)行比較。

根據(jù)原型系統(tǒng)的說明：采樣數(shù)據(jù)可以根據(jù)不同類別進(jìn)行抽取，例如病種、科室、人員、收費(fèi)項(xiàng)目基本信息等進(jìn)行。

設(shè)置采樣數(shù)據(jù)的周期，并且采樣數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，后續(xù)需要建立偏差處理機(jī)制，即采樣數(shù)據(jù)本身也要建立起預(yù)警機(jī)制，用于防止采樣數(shù)據(jù)本身的異常。

采樣數(shù)據(jù)后續(xù)應(yīng)由手術(shù)系統(tǒng)逐步轉(zhuǎn)移到HIS中，因?yàn)橛锌赡苡捎谘a(bǔ)收費(fèi)，造成手術(shù)系統(tǒng)與HIS數(shù)據(jù)不一致、不完整。

根據(jù)原型系統(tǒng)的說明：比照數(shù)據(jù)會(huì)產(chǎn)生一定的偏差，這種偏差來源于采樣數(shù)據(jù)有偏振的情況，例如自費(fèi)類耗材，或者因?yàn)槟承┰蛟斐傻耐皇中g(shù)不同計(jì)費(fèi)方式。這時(shí)可以采用兩種方案進(jìn)行調(diào)整：①正態(tài)分布，如某些數(shù)據(jù)單向偏振明顯（有個(gè)別樣本明顯偏離他樣本，可以設(shè)定上下限方式剔除），例如動(dòng)脈造影術(shù)。②分類對(duì)照：即允許采樣數(shù)據(jù)中劃分成不同內(nèi)容范圍，例如手術(shù)類，操作類，耗材類等，規(guī)定強(qiáng)制比較的類別和補(bǔ)充比較的類別。

程序開發(fā)完成后，醫(yī)院測(cè)試了之前所有發(fā)生漏賬或重復(fù)收費(fèi)的樣本，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)異常。誠然，數(shù)據(jù)的采集及篩查需要不斷完善，測(cè)試結(jié)果也肯定了此項(xiàng)目的研究，醫(yī)院將繼續(xù)關(guān)注使用效果，真正做到醫(yī)院物價(jià)復(fù)核信息化。

[1]宋海民.加強(qiáng)醫(yī)院物價(jià)管理工作的思考[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：312-314.

[2]李肖惠.新醫(yī)改形式下醫(yī)院物價(jià)管理工作的問題與對(duì)策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）.

[3]武永紅.現(xiàn)階段醫(yī)院物價(jià)管理存在的問題及解決措施[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)：下，2013（7）：162-163.

[4]孟華芳.淺談加強(qiáng)醫(yī)院物價(jià)管理體系的建設(shè)[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012（6）：116.

[5]蔡欣蕓.完善物價(jià)管理體系維護(hù)醫(yī)患雙方利益[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010（10）：774-775.

Discussing on the Problems and Countermeasures of Hospital Price Management

XU Guan-wu，WU Tao
Shanghai General Hospital Finance Department，Shanghai，200080 China

In this paper,the problem encountered in the hospital price now is analyzed according to the new requirements on the hospital price management work of the new medical reform.At the same time,considering from the feasibility of operation,using the system in hospital,and information technology,to prevent arbitrary charges behavior from the source,and to make the price management in hospital standardized,scientific,procedural.So as to improve the issues people concerned about,such as“Medical treatment is difficult and expensive”,and to reduce conflicts between doctors and patients,and to improve patient satisfaction.

Hospital Price；Standardization；Institutionalization；Routinization

R19

A

1672-5654（2015）03（c）-0148-03

2014-12-24）

許冠吾（1975-），女，上海人，本科，會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)院物價(jià)管理。

吳濤（1969-），女，浙江杭州人，本科，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。