郭朝陽(yáng) 時(shí)松和△ 張賀偉 高洪濤 李名哲 陳益洲 徐 艷

2012-2013年新密市參合農(nóng)民門(mén)診就診費(fèi)用分析*

郭朝陽(yáng)1時(shí)松和1△張賀偉2高洪濤2李名哲2陳益洲3徐 艷4

目的 了解參合農(nóng)民門(mén)診病人費(fèi)用情況，為控制門(mén)診費(fèi)用的上漲、減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作提供依據(jù)。方法 按經(jīng)濟(jì)水平分層,采用分層整群抽樣獲得新密鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年門(mén)診患者136643人和2013年門(mén)診患者133153人。根據(jù)新密市參合農(nóng)民門(mén)診患者的就診情況，結(jié)合參合農(nóng)民信息，采用Wilcoxon檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)門(mén)診患者費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2012年和2013年發(fā)達(dá)地區(qū)次均門(mén)診費(fèi)用19.00元和20.05元，高于不發(fā)達(dá)地區(qū)的16.23元和17.06元(Z=79.779,P<0.001；Z=85.891,P<0.001)。2012年和2013年鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用29.50元和38.95元，高于村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的17.40元和18.33元(Z=106.028,P<0.001；Z=147.510,P<0.001)，2013年村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診率191.10%低于2012年的207.49%，2013年鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診率13.93%高于2012年的12.46%。中老年人群就診率、人均門(mén)診費(fèi)用及次均門(mén)診費(fèi)用均較高。門(mén)診費(fèi)用排在前三位疾病為呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病。2013年不發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中就診率高于發(fā)達(dá)地區(qū)，而糖尿病年就診率低于發(fā)達(dá)地區(qū)，不發(fā)達(dá)地區(qū)五種慢性病次均費(fèi)用均低于發(fā)達(dá)地區(qū)(Z=11.436,P<0.001；Z=7.680,P<0.001；Z=6.486,P<0.001；Z=7.411,P<0.001；Z=5.332,P<0.001)。 結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及中老年人群的健康狀況的關(guān)注，合理配置衛(wèi)生資源，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。

門(mén)診病人 年就診率 次均費(fèi)用 人均費(fèi)用 慢性病

自2003年以來(lái)，新農(nóng)合制度在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，截至2013年底，全國(guó)有2489個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達(dá)8.02億人，參合率為98.7%[1]。然而，近年來(lái)居民醫(yī)療費(fèi)用呈不斷上升趨勢(shì)[2]，而門(mén)診費(fèi)用占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的 49.10%[3]，研究新農(nóng)合門(mén)診病人費(fèi)用情況，為控制門(mén)診費(fèi)用的上漲、減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。因此，本研究對(duì) 2012-2013年新密市參合農(nóng)民門(mén)診就診費(fèi)用情況進(jìn)行分析，揭示影響門(mén)診費(fèi)用的原因，為控制門(mén)診費(fèi)用、促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

資料來(lái)源于2012和2013年新密市新農(nóng)合參合農(nóng)民門(mén)診病人數(shù)據(jù)。采用多階段分層整群抽樣獲得研究對(duì)象。按照經(jīng)濟(jì)水平[4]將新密市分為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，然后分別在各層隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，發(fā)達(dá)地區(qū)為來(lái)集鎮(zhèn)、曲梁鎮(zhèn)和岳村鎮(zhèn)，不發(fā)達(dá)地區(qū)為尖山鄉(xiāng)、袁莊鄉(xiāng)和米村鎮(zhèn)，最終抽取新密市6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室2012年門(mén)診患者136643人和2013年門(mén)診患者133153人。

2.調(diào)查內(nèi)容

本次研究主要指標(biāo)為性別、年齡、就診機(jī)構(gòu)、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別(村級(jí)或鄉(xiāng)級(jí))、疾病名稱(chēng)、ICD-10[5]、門(mén)診費(fèi)用。

3.指標(biāo)說(shuō)明

年就診率(%)=年門(mén)診就診總次數(shù)/參合總?cè)藬?shù)×100%

次均費(fèi)用(元)=門(mén)診就診總費(fèi)用(元)/門(mén)診就診總次數(shù)

人均費(fèi)用(元)=門(mén)診就診總費(fèi)用(元)/參合總?cè)藬?shù)

就診人次為參合農(nóng)民因病或身體不適尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療服務(wù)的人次數(shù)。

4.研究方法

將收集到的病例資料用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于門(mén)診費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(QL，QU)描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，假設(shè)檢驗(yàn)采用Wilcoxon檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

不同年齡人群的醫(yī)療服務(wù)利用存在較大差異，本研究借鑒OECD經(jīng)驗(yàn)[6]，結(jié)合實(shí)際需要采用8個(gè)年齡組，分別為:0～，5～，15～，25～，35～，45～，55～，65歲及以上。

結(jié)果與分析

1.門(mén)診參合人員的基本信息

本次研究獲得2012年門(mén)診病人136643人，其中男性69173人，占50.62%，女性67470人，占49.38%，2013年門(mén)診病人133153人，其中男性66876人，占50.22%，女性66277人，占49.78%。

2.2012-2013年不同經(jīng)濟(jì)水平患者門(mén)診就診費(fèi)用情況

2012和2013年不發(fā)達(dá)地區(qū)參合農(nóng)民年就診率均高于發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)2013年年就診率均低于2012年。2012和2013年不發(fā)達(dá)地區(qū)人均門(mén)診費(fèi)用均高于發(fā)達(dá)地區(qū)，與2012年相比，2013年發(fā)達(dá)地區(qū)人均門(mén)診費(fèi)用略有下降，而不發(fā)達(dá)地區(qū)人均門(mén)診費(fèi)用上升較明顯。2012年發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)次均門(mén)診費(fèi)用各為19.00元和16.23元，2013年發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)次均門(mén)診費(fèi)用各為20.50元和17.06元，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)達(dá)地區(qū)兩年的次均門(mén)診費(fèi)用均高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在相同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)，2013年的次均門(mén)診費(fèi)用均高于2012年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

與不發(fā)達(dá)地區(qū)比較*Z=79.779，P<0.001,**Z=85.891,P<0.001;與2013年比較△Z=45.939，P<0.001，△△Z=27.049，P<0.001

3.2012-2013年不同就診機(jī)構(gòu)門(mén)診就診費(fèi)用情況

2013年村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診率191.10%低于2012年的207.49%，2013年鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診率13.93%高于2012年的12.46%。2012年村級(jí)與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用各為17.40元和29.50元，2013年村級(jí)與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用各為18.33元和38.95元，經(jīng)檢驗(yàn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年的次均門(mén)診費(fèi)用均高于村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.001)。在相同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2013年的次均門(mén)診費(fèi)用均高于2012年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.001)。見(jiàn)表2。

與鄉(xiāng)級(jí)就診機(jī)構(gòu)比較*Z=106.028，P<0.001,**Z=147.510,P<0.001;與2013年比較△Z=42.447，P<0.001，△△Z=32.038，P<0.001

4.2012-2013年不同年齡組患者門(mén)診就診費(fèi)用情況

兩年的年就診率最高的年齡段均為55歲年齡組，2012年人均門(mén)診費(fèi)用最高的年齡段為55歲年齡組,2013年人均門(mén)診費(fèi)用最高的年齡段為65歲以上人群；兩年的年就診率及人均門(mén)診費(fèi)用最低的年齡段均為5歲年齡組，年就診率及人均門(mén)診費(fèi)用隨著年齡的增加呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)。2012年各年齡組次均門(mén)診費(fèi)用比較Hc=7770.049，P<0.001，多重比較結(jié)果顯示45～年齡組與55～年齡組次均門(mén)診費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.159)，其他各年齡組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。2013年各年齡組次均門(mén)診費(fèi)用比較Hc=7448.078，P<0.001，多重比較結(jié)果顯示55～年齡組與65～年齡組次均門(mén)診費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.159)，其他各年齡組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。與2012年相比，2013年各年齡組參合農(nóng)民年就診率均比2012年低。與2012年相比，2013年各年齡組次均門(mén)診費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

*各年齡組次均門(mén)診費(fèi)用比較P<0.001

5.2012-2013年疾病系統(tǒng)別次均門(mén)診費(fèi)用

2012與2013年門(mén)診疾病順位幾乎一致，排在前六位的依次是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2012年次均門(mén)診費(fèi)用較高的疾病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病，分別為24.80元、24.20元和22.50元。2013年次均門(mén)診費(fèi)用較高的疾病為循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病，分別為25.40元、24.54元和24.49元。見(jiàn)表4。

6.2012-2013年新密市不同經(jīng)濟(jì)水平45歲以上門(mén)診患者慢性病就診費(fèi)用比較

2012年不發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中就診率高于發(fā)達(dá)地區(qū)，而糖尿病和冠心病年就診率低于發(fā)達(dá)地區(qū)。2013年不發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中就診率高于發(fā)達(dá)地區(qū)，而糖尿病年就診率低于發(fā)達(dá)地區(qū)。2012和2013年發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中次均門(mén)診費(fèi)用均高于不發(fā)達(dá)地區(qū)。見(jiàn)表5。

討 論

2013年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門(mén)診費(fèi)用38.95元高于村衛(wèi)生室的18.33元，主要原因是村醫(yī)提供的門(mén)診服務(wù)病情較輕，因此所需成本較低廉[7]。2013年鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年就診率從2012年的12.46%上升為13.93%，可能有部分參合農(nóng)民從村衛(wèi)生室流向鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得直接醫(yī)療費(fèi)用增加，再加上間接醫(yī)療費(fèi)用的增加，加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也使鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源得不到合理利用[8]。因此,應(yīng)合理配置鄉(xiāng)、村衛(wèi)生資源,增加對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)，加快改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件。

*發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)次均費(fèi)用比較

2013年參合農(nóng)民次均門(mén)診費(fèi)用為19.00元，因本次研究次均門(mén)診費(fèi)用只包括參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未包括參合農(nóng)民在縣級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，因此低于第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村居民次均門(mén)診費(fèi)用50.00元[9]。年就診率、人均門(mén)診費(fèi)用及次均門(mén)診費(fèi)用較高的年齡段均為45歲以上人群，這可能與中老年人群所患疾病多為高血壓、糖尿病等慢性病有關(guān)。

2012與2013年門(mén)診疾病排在前三位的都是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及癥狀、循環(huán)系統(tǒng)疾病，與張學(xué)太等的研究相類(lèi)似[10]，可能的原因是新密市以煤炭、耐火材料和造紙業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，加之近年來(lái)環(huán)境污染嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)居民對(duì)環(huán)境的保護(hù)和自身的健康教育，提高呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防能力。

2013年新密市65歲以上居民占總?cè)巳旱?0.67%，老齡化加重，高血壓、糖尿病等慢性病越來(lái)越威脅到農(nóng)民的健康,由于慢性病與患者長(zhǎng)期共存，患者對(duì)門(mén)診衛(wèi)生服務(wù)需求較高。2013年不發(fā)達(dá)地區(qū)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中就診率高于發(fā)達(dá)地區(qū)，可能與經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)居民更關(guān)注自身健康、注意預(yù)防疾病有關(guān)。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)高危人群和一般人群的健康教育，提高農(nóng)民的健康意識(shí)和自我保健能力,倡導(dǎo)文明健康的生活方式，減少慢性病的發(fā)生，減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民的健康水平。

[1]2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)-中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).[2014/6/18].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.

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[6]Oecd.Estimating Expenditure by disease,Age and gender under the system of health accounts(sha)framework,2008.

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：14A33009)；國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(編號(hào)：2012BAH05F01)

1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(450001)

2.鄭州新益華醫(yī)學(xué)科技有限公司

3.河南省衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)信息中心

4.鄭州市衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)衛(wèi)處

△通信作者：時(shí)松和，E-mail:zzussh@126.com