鄔順全 樊小玲 賀 佳 侯 俊△ 貌盼勇△

軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療保障綜合評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)與應(yīng)用

鄔順全1樊小玲2賀 佳3侯 俊1△貌盼勇1△

目的 利用多種綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)某區(qū)域隨機(jī)抽取的18所軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保障水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)驗(yàn)證四種綜合評(píng)價(jià)方法的科學(xué)性和適用性。方法 通過文獻(xiàn)分析法和系統(tǒng)分析法確定了所要研究的指標(biāo)體系的維度。通過變異系數(shù)確定各指標(biāo)的權(quán)重，采用綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、功效系數(shù)法和加權(quán)秩和比法對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療保障水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 確定了評(píng)價(jià)指標(biāo)的四個(gè)維度：保障指標(biāo)、管理指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)和同病同治指標(biāo)，建立了包含21個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。四種方法評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的一致性，2013年該區(qū)域醫(yī)療保障水平較好的醫(yī)院編號(hào)是15、3、5，較差的醫(yī)院編號(hào)是12、18、10。結(jié)論 四種方法聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果可靠，應(yīng)用價(jià)值較大。

綜合評(píng)價(jià) 綜合指數(shù)法 加權(quán)TOPSIS 功效系數(shù)法 加權(quán)秩和比法

軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)軍隊(duì)人員醫(yī)療保障的好壞直接關(guān)系到軍隊(duì)官兵的切身利益，同時(shí)也反映出軍隊(duì)醫(yī)院為軍服務(wù)水平的高低。因此，科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療保障水平是對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量控制管理的重要方式和依據(jù)，是提高軍隊(duì)醫(yī)院管理水平和做出正確決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。軍隊(duì)醫(yī)院為軍隊(duì)人員提供的醫(yī)療保障水平如何，如何對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，一直以來都是難點(diǎn)問題。軍隊(duì)醫(yī)療保障涉及多個(gè)方面，需要多個(gè)指標(biāo)組成指標(biāo)體系來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本文嘗試應(yīng)用綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、功效系數(shù)法和加權(quán)秩和比法對(duì)某區(qū)域隨機(jī)抽取的18所軍隊(duì)醫(yī)院2013年醫(yī)療保障水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析，旨在挖掘潛力、找出差距，為管理部門制定決策提供科學(xué)依據(jù)，以期全面提高軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保障水平。

資料與方法

1.資料來源 本文資料來源于某區(qū)域采用多階段分層隨機(jī)化抽取的18所軍隊(duì)醫(yī)院2013年醫(yī)療保障情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表，獲取的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過文獻(xiàn)分析法和系統(tǒng)分析法確定了所要研究的指標(biāo)體系的四個(gè)維度，分別為保障指標(biāo)、管理指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)和同病同治指標(biāo)。

3.確定權(quán)重系數(shù) 研究將四個(gè)一級(jí)指標(biāo)視為同等重要，即所有四個(gè)一級(jí)指標(biāo)均賦權(quán)重0.25。每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)依據(jù)各指標(biāo)的變異系數(shù)確定權(quán)重[1]。

d為各指標(biāo)的權(quán)重，v為各指標(biāo)的變異系數(shù)，m為指標(biāo)個(gè)數(shù)。由此得到各一級(jí)指標(biāo)下二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)wj=0.25×dj

4.數(shù)據(jù)處理與方法 采用Excel和SAS處理數(shù)據(jù)，采用綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、功效系數(shù)法和加權(quán)秩和比法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

分析及結(jié)果

1.指標(biāo)內(nèi)容、類型及權(quán)重系數(shù)

具體情況見表1。在21個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，高優(yōu)指標(biāo)有12個(gè)，低優(yōu)指標(biāo)有9個(gè)。

*括號(hào)內(nèi)數(shù)學(xué)為一級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

2.醫(yī)院醫(yī)療保障綜合評(píng)價(jià)

(1)綜合指數(shù)法[2-3]

②計(jì)算這18所醫(yī)院的綜合指數(shù)，公式為：

式中S為綜合指數(shù)，m為指標(biāo)數(shù)，wj為第j個(gè)指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)，yj為第j個(gè)指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)化處理后的數(shù)值。

③按綜合指數(shù)S的大小對(duì)18所醫(yī)院進(jìn)行排名，綜合指數(shù)最大的醫(yī)院為單位15，其次為單位3，最小的為單位12。

(2)加權(quán)TOPSIS法[4]

①建立原始數(shù)據(jù)矩陣：18行21列。

②指標(biāo)同趨勢(shì)化：應(yīng)用差值法將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，公式為：l-x，建立數(shù)據(jù)矩陣X=(xij)。

③數(shù)據(jù)歸一化：對(duì)原始指標(biāo)矩陣作歸一化處理，歸一化后的矩陣記為Z。TOPSIS法中的歸一化公式為：

式中i為醫(yī)院，j為指標(biāo)。

④確定指標(biāo)的最優(yōu)值與最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+與最劣值向量Z-：

式中，wj表示指標(biāo)j的綜合權(quán)重系數(shù)。

⑥計(jì)算各評(píng)價(jià)醫(yī)院指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度Ci：

根據(jù)相對(duì)接近程度系數(shù)Cj對(duì)各18所醫(yī)院進(jìn)行排序，相對(duì)接近程度系數(shù)最大的醫(yī)院為單位3，其次為單位15，最小的為單位12。

(3)功效系數(shù)法[5]

①確定各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的滿意值和不允許值。

本研究將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)在18所醫(yī)院的最好值作為滿意值(即高優(yōu)指標(biāo)為最大值，低優(yōu)指標(biāo)為最小值)，將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)在18所醫(yī)院的最差值作為不允許值(即高優(yōu)指標(biāo)為最小值，低優(yōu)指標(biāo)為最大值)。

②引進(jìn)功效函數(shù)，計(jì)算各指標(biāo)單項(xiàng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。

通常選用下面的功效函數(shù)式：

式中Gj代表單項(xiàng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)；xj代表第j項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際值；sj代表第j項(xiàng)指標(biāo)的不允許值；hj代表第j項(xiàng)指標(biāo)的滿意值；j=1,2,3…n為評(píng)價(jià)指標(biāo)的序號(hào)。

③采用加權(quán)幾何平均法計(jì)算總功效系數(shù)。

計(jì)算公式為：

式中D代表總功效系數(shù)；wj代表第j項(xiàng)指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)。根據(jù)D值對(duì)18所醫(yī)院進(jìn)行排序，最大的醫(yī)院為單位3，其次為單位15，最小的為單位18。

(4)加權(quán)秩和比法[4,6]

①列原始數(shù)據(jù)表：將18個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象和21個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)列成18行21列的原始數(shù)據(jù)表。

②編秩：高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩，低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同者編以平均秩。

③計(jì)算加權(quán)秩和比，計(jì)算公式為：

式中n為評(píng)價(jià)單位數(shù)，rij表示第i行第j列元素的秩，wj為第j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合權(quán)重系數(shù)。根據(jù)WRSR的大小對(duì)18所醫(yī)院進(jìn)行排序，最大的醫(yī)院為單位15，其次為單位3，最小的為單位12。

(5)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行Kendall協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)[7]，協(xié)同系數(shù)為W。

(6)四種方法組合評(píng)價(jià)[8]

對(duì)四種評(píng)價(jià)方法的原始得分用其相應(yīng)的平均值進(jìn)行標(biāo)化，對(duì)標(biāo)化得分匯總求和得出總得分，按總得分高低進(jìn)行排序得到18所醫(yī)院最終的排序結(jié)果。四種方法及總的綜合評(píng)價(jià)排序結(jié)果見表2。

討 論

本研究從保障、管理、質(zhì)量和同病同治四個(gè)維度，應(yīng)用綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、功效系數(shù)法和加權(quán)秩和比法四種方法對(duì)某區(qū)域18所軍隊(duì)醫(yī)院2013年醫(yī)療保障水平進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。在指標(biāo)選擇上，本研究遵循選用代表性好、獨(dú)立性強(qiáng)、可靠性高、靈敏度高的指標(biāo)，21個(gè)二級(jí)指標(biāo)中有9個(gè)低優(yōu)指標(biāo)，可以為醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障中存在的問題提供明確的信息。在確定二級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)時(shí)，我們采用了變異系數(shù)賦權(quán)法，即通過各評(píng)價(jià)指標(biāo)所包含的分辨信息來確定權(quán)重，變異程度較大的指標(biāo)區(qū)分能力強(qiáng)，所賦的權(quán)重大；相反，變異程度小的指標(biāo)區(qū)分能力弱，所賦得權(quán)重也相應(yīng)較小。變異系數(shù)賦權(quán)法在一定程度上克服了主觀賦權(quán)法帶有較強(qiáng)主觀性的不足，提高了評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和可靠性。

四種綜合評(píng)價(jià)的方法有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。綜合指數(shù)法是一種簡(jiǎn)單有效的統(tǒng)計(jì)分析方法，將多個(gè)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為一個(gè)能夠反映綜合情況的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，消除了不同計(jì)量單位指標(biāo)的影響，但標(biāo)準(zhǔn)化采用平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值容易造成誤差；加權(quán)TOPSIS法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)和歸一化處理，消除了不同指標(biāo)量綱的影響，且對(duì)樣本大小、指標(biāo)選擇沒有嚴(yán)格的限制，應(yīng)用靈活簡(jiǎn)便，其缺點(diǎn)為當(dāng)某個(gè)指標(biāo)的離散程度較大時(shí)，易受異常值的影響；功效系數(shù)法是用加權(quán)幾何平均對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行綜合，原理簡(jiǎn)單，靈敏度高，對(duì)指標(biāo)處理保持方向的一致性，不需要把逆向指標(biāo)轉(zhuǎn)向，但當(dāng)數(shù)據(jù)有極端值時(shí)，其可操作性和穩(wěn)定性就不太理想；加權(quán)秩和比法是一種參數(shù)與非參數(shù)融合的方法，對(duì)資料無特殊要求，可消除異常值的干擾，但采用秩代替原始數(shù)據(jù)損失了資料的部分信息，WRSR值并不能反映各評(píng)價(jià)單位間的真實(shí)差距[9-12]。本研究聯(lián)合使用四種方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，克服了單一方法本身固有的局限性，使各種方法的優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。一致性檢驗(yàn)顯示四種方法得出的結(jié)果具有較高的一致性。

由于四種評(píng)價(jià)方法排序結(jié)果不盡相同，本研究通過對(duì)四種方法得到的結(jié)果進(jìn)行標(biāo)化相加，綜合四種方法得到最終的組合排序結(jié)果，使結(jié)果更具說服力。從結(jié)果可知：從該區(qū)域隨機(jī)抽取的18所軍隊(duì)醫(yī)院中，編號(hào)為15、3、5的醫(yī)院醫(yī)療保障水平較好，編號(hào)為12、18、10的醫(yī)院醫(yī)療保障水平較差，需要從保障、管理、質(zhì)量和同病同治方面提高醫(yī)院的醫(yī)療保障水平。本研究使用的綜合評(píng)價(jià)方法結(jié)果準(zhǔn)確，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1]王彭德，張朝元.基于變異系數(shù)賦權(quán)與功效系數(shù)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià).中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2009，16(4)：295-297.

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

Design and Application of Comprehensive Evaluation System in the Medical Security of Army Personnel

Wu Shunquan,Fan Xiaoling,He Jia，et al.

(Research Center for Clinical Medicine,302 PLA hospital(100039),Beijing)

Objective To appreciate the level of medical security of 18 random selected military hospitals in a certain region by several comprehensive evaluation methods,and to verify the scientificity and adaptability of the four methods.Methods Determine the dimensions of the indicator system using literature analysis and systematic analysis methods.Variation coefficient was used to determine the weight,and the composite index methods,the weighted TOPSIS methods,the efficacy coefficient methods and the weighted RSR methods were used to evaluate the level of medical security of the hospitals.Results Four dimensions have been determined:indemnification,management,quality and same disease and carrying out same treatment,including 21 indicators.The evaluation Results of the four methods were with high consistency.No.15,3 and 5 hospitals in this region had good level of medical security in 2013,and No.12,18 and 10 had relatively poor level.Conclusion Combined use of four comprehensive evaluation methods is reliable,so it has great practical value.

Comprehensive evaluation;Composite index method;Weighted TOPSIS method;Efficacy coefficient method;Weighted RSR methods

1.解放軍第302醫(yī)院臨床研究管理中心(100039)

2.北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部信息中心

3.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

△通信作者：侯俊,houj302@sina.com; 貌盼勇,maopy302@163.com