袁玉紅，徐文正，馬建林，江旭昉，黃智勇

青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東青島 266109

抗生素是在臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)防細(xì)菌感染方面的主要藥品。隨著抗生素的日益廣泛使用，由此導(dǎo)致的抗生素的不合理應(yīng)用、甚至濫用正威脅著人類的健康，并帶來嚴(yán)重的后果。為防止患者為不合理藥品支出高昂的費(fèi)用，同時(shí)減少醫(yī)院感染率的發(fā)生，在臨床中對抗生素進(jìn)行嚴(yán)格的控制十分必要。但以往監(jiān)測軟件局限于對抗菌藥物的回顧性分析研究，無法做到對抗菌藥物使用中的環(huán)節(jié)控制和及時(shí)干預(yù)。為此，我們利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），研發(fā)建立C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)（以下簡稱系統(tǒng)），對醫(yī)院抗菌藥物的使用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，環(huán)節(jié)控制和及時(shí)干預(yù)，經(jīng)過一段時(shí)間使用已經(jīng)產(chǎn)生一定效果。

1 C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)開發(fā)的背景及思路

抗生素臨床使用十分廣泛，如若使用不當(dāng)或盲目追求經(jīng)濟(jì)效益等，會導(dǎo)致抗生素濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。因此，目前階段下，醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素之一即為抗生素的不合理應(yīng)用。鑒于抗生素濫用現(xiàn)象，及衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】56號)，對抗生素的合理使用進(jìn)行監(jiān)控十分重要和必要。

自從2000年起，對該院各科室、各護(hù)士站以及后勤、財(cái)務(wù)等實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，使全院在計(jì)算機(jī)信息化下工作，在C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)中完成各科室的日常運(yùn)行。C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)容量大并安全性及穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)。系統(tǒng)中包括系統(tǒng)運(yùn)行、數(shù)據(jù)存儲、管理模式、事務(wù)處理4個(gè)模塊。目前醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)資料特別豐富，其中包括病人的基本資料以及患者的治療情況如診斷、治療、住院時(shí)間等信息；有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果、病人的每日用藥醫(yī)囑處理、院內(nèi)感染病例報(bào)告與分析、病人費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)師開出的檢驗(yàn)項(xiàng)目內(nèi)容及使用的所有藥物清單、門診電子處方以及藥品進(jìn)出庫等相關(guān)信息。C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)是在院內(nèi)局域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，對HIS現(xiàn)有的醫(yī)療信息相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲分析，并利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對抗生素進(jìn)行合理規(guī)劃和管理，以達(dá)到提升醫(yī)院管理水平。

2 C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)開發(fā)

系統(tǒng)環(huán)境該軟件基于HIS所采用的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和環(huán)境，軟件設(shè)計(jì)采用多用戶（網(wǎng)絡(luò)版）形式，用戶不限。后臺采用Windows Server 2003,Microsoft SQL SERVER 2000為后臺數(shù)據(jù)庫；前臺采用Windows 7(XP),用Power Build 9.0開發(fā)工具開發(fā)而成。院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)采用千兆光纖網(wǎng)為主干網(wǎng)，服務(wù)器為IBM 3850 x5。

C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)設(shè)置：（1）根據(jù)要求確定系統(tǒng)內(nèi)容分塊，信息組織結(jié)構(gòu)和目錄結(jié)構(gòu)，采用自上而下和不斷增補(bǔ)的設(shè)計(jì)方法。（2）采用Power Build 9.0開發(fā)工具，對在醫(yī)療活動(dòng)各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸、采集、存貯、匯總并保存。從而完成系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)的自動(dòng)輸入。（3）檢索功能及報(bào)表功能的設(shè)置，該系統(tǒng)以病人基本信息為核心，根據(jù)檢索項(xiàng)目對產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，自動(dòng)形成各種與之相關(guān)的管理和決策信息，并以圖表形式表示。

3 C/S架構(gòu)的計(jì)算機(jī)軟件監(jiān)測系統(tǒng)功能設(shè)置

處方權(quán)限：對抗生素進(jìn)行分級并將不同級別的抗生素與醫(yī)生的職稱相銜接，避免超處方權(quán)限，越級使用抗生素。

（1）建立本單位抗菌藥物的分級目錄，分為特殊限制、限制使用以及非限制使用3個(gè)級別；（2）建立醫(yī)師與抗生素用藥目錄的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)醫(yī)生的職稱將相同級別的抗生素使用權(quán)限賦予醫(yī)生；（3）門診住院醫(yī)生工作站做相應(yīng)修改，不同醫(yī)師開處方、下醫(yī)囑時(shí)只能看見與之權(quán)限相對應(yīng)的抗菌藥物，不能越權(quán)使用抗生素。

數(shù)據(jù)分析：對該院抗菌藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)異常使用的及時(shí)干預(yù)，查找原因，保障抗菌藥物的合理使用。

（1）抗生素使用量的查詢：可查詢每種抗生素使用數(shù)量及使用總量，及該種抗生素在總消耗中所占的百分比，同時(shí)進(jìn)行排序；（2）抗生素使用途徑監(jiān)控：單個(gè)抗生素或各類抗生素使用途徑的數(shù)量和比例也可排序；（3）抗生素利用評價(jià)：輸入每種抗生素的限定日劑量（DDD）值，系統(tǒng)可自動(dòng)計(jì)算其用藥頻度（DDDS）值和抗菌藥物使用強(qiáng)度，并可分別生成某時(shí)間段抗菌藥物使用頻度（DDDS）排序表，抗菌藥物使用強(qiáng)度排序表內(nèi)。

用藥分析：（1）抗生素聯(lián)合用藥監(jiān)控：對全院抗生素使用情況及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行掌控和記錄，其中包括是否實(shí)用抗生素病人的數(shù)量和其所占百分比；（2）對全院抗生素使用及聯(lián)用情況進(jìn)行實(shí)際分析，得出抗生素使用情況與醫(yī)院感染之間的關(guān)系等可借鑒的結(jié)論；可以對存在個(gè)體差異的住院病人在抗生素使用后醫(yī)院感染的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；（3）抗生素療程監(jiān)控：對抗生素在某一階段的使用情況進(jìn)行記錄，并進(jìn)行分析疾病恢復(fù)與單個(gè)抗生素或各類抗生素療程的關(guān)系；（4）抗菌藥物與耐藥監(jiān)測：從檢驗(yàn)科（LIS系統(tǒng)）采集相關(guān)數(shù)據(jù)，如全院送檢標(biāo)本各類標(biāo)本總數(shù)、標(biāo)本種類、各類標(biāo)本構(gòu)成比、各類標(biāo)本檢出率；各類標(biāo)本檢出菌種分布統(tǒng)計(jì)，檢出產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌（大腸埃希菌，肺炎克雷伯軍）所占比例、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）及多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDR－AB）多少株及所占比例；耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌（CRE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）株數(shù)及所占比例；各種細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性，分離菌株產(chǎn)酶情況。對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析，并自動(dòng)形成抗菌藥物用藥頻率及每種細(xì)菌耐藥率關(guān)系趨勢圖；（5）支持單一抗生素給藥頻率及抗生素在某種疾病下使用類別和品種關(guān)系的分析；（6）預(yù)防用藥監(jiān)控：針對住院病人診斷信息中的疾病分類，可對住院病人抗生素的使用目的如預(yù)防性使用和治療性使用的數(shù)量和比例進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

特殊監(jiān)控：（1）建立監(jiān)控醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警：向臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物；慎重應(yīng)用細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥；對抗菌藥物細(xì)菌耐藥率超過50%的應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；抗菌藥物細(xì)菌耐藥率超過75%的，應(yīng)該暫停使用，并進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用；（2）圍手術(shù)期抗生素使用分析：圍手術(shù)期使用抗生素的品種、數(shù)量與比例、療程可依據(jù)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)種類信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4 討論

程序所提供的信息可以為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗生素提供依據(jù)，并能夠及時(shí)掌握醫(yī)院在抗生素方面使用的動(dòng)態(tài)情況，找到全院在抗生素使用方面的不足與弱點(diǎn)，來更好地指揮臨床對抗生素的使用。

系統(tǒng)具有多功能，界面相對清晰并且操作菜單便捷、可靠，不僅僅醫(yī)院內(nèi)部人員操作方便，而且非專業(yè)人士也容易掌握操作方式。并同時(shí)可隨時(shí)對報(bào)告報(bào)表的打印格式進(jìn)行調(diào)整。該系統(tǒng)可以充分利用《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的抗菌藥物分級管理制度，將本單位抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)級別并加入限定日劑量（DDD值）并建立醫(yī)師與抗生素用藥目錄的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)醫(yī)生的職稱將相同級別的抗生素使用權(quán)限賦予醫(yī)生，避免超處方權(quán)限越級使用抗菌藥物。

系統(tǒng)根據(jù)臨床科室、管理職能部門及操作人員等用戶需求設(shè)置權(quán)限管理。由于門診病歷不輸入電腦，而處方會輸入計(jì)算機(jī)，因此無法查詢門診病人的病情診斷，同時(shí)就無法分析抗生素在臨床使用時(shí)是預(yù)防性還是治療性。只能通過監(jiān)控抗生素使用品種、每位醫(yī)生的抗生素使用量與接診病人數(shù)和其醫(yī)療專業(yè)范圍的關(guān)系來分析抗生素使用是否合理，下一步我們將建立門診電子病歷，使抗生素合理應(yīng)用自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)一步完善，為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

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