■ 周愛萍 關(guān)麗榮 陸玉嬌 王志剛

基于RBRVS的護(hù)理工作量績效評價(jià)探討

■ 周愛萍①關(guān)麗榮①陸玉嬌②王志剛②

RBRVS 護(hù)理績效 工作量

對護(hù)理人員執(zhí)行項(xiàng)目以RBRVS作為評價(jià)依據(jù)，彌補(bǔ)單純使用崗位和護(hù)理工時(shí)作為護(hù)理績效評價(jià)依據(jù)的缺陷。探討建立以RBRVS為基礎(chǔ)的護(hù)理工作量評價(jià)體系，使用護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，體現(xiàn)不同護(hù)理單元的勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)，引入護(hù)理人員協(xié)助工作量，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)分開考核后的醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系。

①巴彥淖爾市醫(yī)院，015000 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)新華東街35號

②上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司，200120 上海浦東新區(qū)張楊路707號

Author’s address：Bayannao'er Municipal Hospital, No.35, Xinhua East Street, linhe District, Bayannao'er, 015000, the Inner Mongolia Autonomous Region, PRC

國內(nèi)醫(yī)院科室管理一直是醫(yī)護(hù)一體化管理模式，績效管理同樣以科室為單位進(jìn)行考核和核算。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的績效工資與所在科室的醫(yī)生績效水平有關(guān)，而與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性不高。不能客觀評價(jià)護(hù)理人員的工作強(qiáng)度和績效水平，帶來顯著的不公平，導(dǎo)致人員無序流動(dòng)。在以收支節(jié)余為基礎(chǔ)的科室績效考核體系下，在大多數(shù)綜合醫(yī)院中，兒科、急診、IC U科室成為護(hù)士逃離的重災(zāi)區(qū)，而手術(shù)室、醫(yī)技科室、行政崗位成為護(hù)士優(yōu)先選擇的崗位，嚴(yán)重影響護(hù)理隊(duì)伍管理和護(hù)理質(zhì)量提高。我院在啟動(dòng)績效改革調(diào)研時(shí)，大多護(hù)士和護(hù)士長希望能對具體護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行考核評價(jià)。在研究多種方案后，我院最終選擇參照R BR V S體系，對護(hù)理工作量進(jìn)行評價(jià)，取得了較好的效果。

1 護(hù)理工作量績效評價(jià)

1.1 主要工作量評價(jià)方式回顧

當(dāng)前護(hù)理工作量評價(jià)基本上以占床日數(shù)、出院人次、入院人次、手術(shù)人次等指標(biāo)或護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收支節(jié)余為依據(jù)，或者僅使用收支節(jié)余作為工作量評價(jià)的依據(jù)，偶有將特級、一級、二級、三級護(hù)理項(xiàng)目作為工作量評價(jià)內(nèi)容，很少以全部護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的難度、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)為評價(jià)依據(jù)[1]。使用出院人次評價(jià)，在同一專業(yè)科室內(nèi)，在較長的時(shí)期內(nèi)，同一個(gè)出院人次的工作量是相似的。在不同專業(yè)的科室，如神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科和眼科、中醫(yī)科之間，每出院人次的工作強(qiáng)度有顯著差別。國內(nèi)通行的解決方式是對科室的風(fēng)險(xiǎn)和工作強(qiáng)度進(jìn)行分級分等管理，啟用一個(gè)系數(shù)作為工作量調(diào)整的參數(shù)[1]。我院外出考察學(xué)習(xí)過程中，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院自行對護(hù)理項(xiàng)目使用工分制作為評價(jià)方法，即對每一個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目依據(jù)操作難度和工作時(shí)間等因素給予工分，工分由護(hù)理部組織護(hù)士長打分，取得了一定的效果。

1.2 使用RBRVS評價(jià)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

1.2.1 R BR V S項(xiàng)目體系的適用性。R BR V S是用于醫(yī)師費(fèi)和部分醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)依據(jù)的一種定價(jià)體系，從表面上看，醫(yī)師費(fèi)定價(jià)與護(hù)理服務(wù)沒有直接關(guān)系，實(shí)際上，R BR V S使用美國醫(yī)學(xué)會(huì)的CPT編碼，而CPT中本身就有大量的由護(hù)理人員完成的項(xiàng)目。通過研究其代碼體系和結(jié)構(gòu)，在內(nèi)科學(xué)和管理與評估的分類中，找到大量的與護(hù)理相關(guān)的項(xiàng)目。由于中美兩國醫(yī)療體系差異，部分項(xiàng)目不能直接使用，通過研究分析項(xiàng)目內(nèi)涵，使之與中國的護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目建立對應(yīng)關(guān)系。50%以上的項(xiàng)目可以建立對應(yīng)關(guān)系。其他的項(xiàng)目，可以借鑒R BR V S的構(gòu)建方式，建立本院的護(hù)理項(xiàng)目相對價(jià)值系數(shù)。

1.2.2 確定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。使用內(nèi)蒙古自治區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)表，先確定護(hù)理項(xiàng)目。依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》、本院診療項(xiàng)目實(shí)際完成人、等級醫(yī)院評審過程中的醫(yī)政監(jiān)管要求，對護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行整理，以區(qū)分出醫(yī)療項(xiàng)目和護(hù)理項(xiàng)目。參考第三方提供的各省數(shù)據(jù)，大多數(shù)醫(yī)院護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目在150-250項(xiàng)之間，我院最終確定護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目213種。護(hù)理項(xiàng)目基本上可以分成基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理治療、專業(yè)護(hù)理等幾類由護(hù)理人員完成的工作，對心肺復(fù)蘇、搶救等必須由醫(yī)生和護(hù)理人員同時(shí)完成的工作，原則上分別計(jì)為醫(yī)生和護(hù)理項(xiàng)目。在護(hù)理項(xiàng)目分類中，如果某項(xiàng)目按醫(yī)政管理要求必須是由醫(yī)生完成的，一律不歸類為護(hù)理人員執(zhí)行項(xiàng)目，以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而靜脈采血、導(dǎo)尿等項(xiàng)目，無論是否由護(hù)士完成，均將其歸入護(hù)理人員執(zhí)行項(xiàng)目。

1.2.3 為護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目賦予R BR V S點(diǎn)值。先對照本院收費(fèi)項(xiàng)目中與R BR V S內(nèi)涵上沒有爭議的項(xiàng)目，將這些項(xiàng)目點(diǎn)值賦予護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。將已有點(diǎn)值的項(xiàng)目作為基準(zhǔn)，對照分析沒有點(diǎn)值的項(xiàng)目，組織護(hù)士長利用對比法、定量評分法，確定在R BR V S中沒有對應(yīng)關(guān)系項(xiàng)目的相對價(jià)值系數(shù)。對使用器械的護(hù)理項(xiàng)目，如心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等監(jiān)測類項(xiàng)目，適當(dāng)降低分值。對按小時(shí)計(jì)量的項(xiàng)目，認(rèn)真核對R BR V S的計(jì)量單位。對一部分需要護(hù)士直接協(xié)助或參與才能完成的醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目，如手術(shù)室的手術(shù)項(xiàng)目、骨科的石膏外固定項(xiàng)目等，按系數(shù)計(jì)算護(hù)理人員的工作量。

1.2.4 試運(yùn)行中校正項(xiàng)目點(diǎn)值。項(xiàng)目點(diǎn)值確定后，在信息科配合下，調(diào)出最近18個(gè)月的歷史數(shù)據(jù)，使用服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)值進(jìn)行建模計(jì)算，評價(jià)分析點(diǎn)值的合理性，對個(gè)別科室明顯不合理的點(diǎn)值，組織專家評議，進(jìn)行點(diǎn)數(shù)校正。

2 建立以RBRVS工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理考核方案

2.1 方案要點(diǎn)

方案中直接體現(xiàn)護(hù)理工作量，包括工作強(qiáng)度和工作難度，考核護(hù)理質(zhì)量和成本控制水平，綜合考慮護(hù)理中的其他要求，如繼續(xù)教育、指令性任務(wù)等。護(hù)理工作量包括執(zhí)行工作量、協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目的工作量、服務(wù)病人人次的工作量3部分。其中執(zhí)行工作量以R BR V S為評價(jià)工具，服務(wù)人次的工作量通過換算成與R BR V S相同的無量綱的相對系數(shù)，即點(diǎn)數(shù)。成本使用護(hù)理單元的直接成本作為成本口徑，質(zhì)量控制和其他管理要求通過考核關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)實(shí)現(xiàn)。具體的計(jì)算公式如下：

護(hù)理績效工資=[（護(hù)理執(zhí)行工作量+協(xié)助工作量+服務(wù)人次×護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）×點(diǎn)單價(jià)-直接成本]×關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)評分

在這個(gè)計(jì)算公式中，通過調(diào)整服務(wù)人次的點(diǎn)數(shù)，使護(hù)理的執(zhí)行工作量占到護(hù)理總工作量60%以上。這樣，護(hù)理工作的主要績效評價(jià)成為護(hù)理執(zhí)行工作量，即等級護(hù)理、護(hù)理人員為主完成的生命體征監(jiān)測、各種引流管護(hù)理、氣管切開護(hù)理、輸液、配藥等。協(xié)助工作量的計(jì)算，將醫(yī)生的執(zhí)行總工作量乘以一個(gè)系數(shù)，這個(gè)系數(shù)是通過數(shù)據(jù)分析計(jì)算得出的。協(xié)作工作量大多占護(hù)理核算單元績效工資的10%左右。

護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是指由于不同的護(hù)理單元之間勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)不同，需要定量給出差別的系數(shù)，國內(nèi)同行對這個(gè)系數(shù)的獲得方式已有較多的論述[1]。我院是參考同行業(yè)的做法，組織本院護(hù)理專家通過專家評分法，最終計(jì)算出該系數(shù)。

2.2 存在問題和對策

使用R BR V S評價(jià)護(hù)理的執(zhí)行項(xiàng)目工作量，比單純地使用服務(wù)人次或護(hù)理時(shí)數(shù)作為工作量評價(jià)依據(jù)要全面和充分。但和收支節(jié)余法評價(jià)方式一樣，仍有一部分不能向病人收費(fèi)的護(hù)理項(xiàng)目沒有好的評價(jià)方法，主要原因是這類項(xiàng)目難以計(jì)量，如健康教育。這一部分項(xiàng)目，理論上只能通過對占床日數(shù)和出院人次給予工作量點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)。至于護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以通過護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)體現(xiàn)。

醫(yī)護(hù)分開考核后，醫(yī)生護(hù)士之間的績效評價(jià)和績效工資分配相對獨(dú)立，但潛在的問題就是醫(yī)護(hù)合作性變差[2]，因此，我們在方案設(shè)計(jì)中通過保留協(xié)助工作量作為業(yè)務(wù)合作的紐帶。另外，在成本核算口徑上，醫(yī)護(hù)共同分擔(dān)一部分直接可控成本，用于保持經(jīng)濟(jì)上的合作關(guān)系。在關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)中，我們增加了醫(yī)生和科主任對護(hù)理單元的評價(jià)指標(biāo)，即護(hù)理人員業(yè)務(wù)合作程度的指標(biāo)，使用李克特五級量表定性評價(jià)，4分是“本護(hù)理單元的配合度與獨(dú)立考核前相同或相似”。

醫(yī)護(hù)分開核算的第二個(gè)難點(diǎn)是醫(yī)護(hù)績效工資差距變得不可控。原來科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)合并在一起發(fā)放績效工資，差距相對穩(wěn)定，當(dāng)獨(dú)立核算后，這類問題較為突出。設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)績效工資差距過小，如果發(fā)生業(yè)務(wù)波動(dòng)或在醫(yī)生人數(shù)相對較多的科室，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)生人均績效工資小于護(hù)理人均績效工資的例外情況，會(huì)影響醫(yī)生工作的積級性。這類問題需要醫(yī)院通過調(diào)整崗位和編制，或者調(diào)整業(yè)務(wù)范圍來解決。如果起始差距過大，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)護(hù)間績效工資差距過大的問題，則護(hù)理人員積極性和穩(wěn)定性都可能受到影響。通過合理設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)間的差距，或者通過護(hù)理部發(fā)放一部分崗位績效工資，可以平衡當(dāng)前存在的這兩類問題。

3 討論

在績效考核中，醫(yī)護(hù)分開考核，分別核算績效工資，是全行業(yè)的共識，但在具體操作和執(zhí)行中，仍面臨諸多困難，護(hù)理人員工作量的評價(jià)方式，是其中的難點(diǎn)之一。我院通過引入R BR V S作為護(hù)理執(zhí)行工作量的定量評價(jià)工具，彌補(bǔ)了其他方案的不足。但是醫(yī)護(hù)分開核算后，醫(yī)護(hù)之間的績效工資差距問題，仍是下一步需要研究的內(nèi)容。我院參考本院的歷史情況以及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)同級別醫(yī)院的現(xiàn)狀，通過增加護(hù)理崗位績效考核，暫時(shí)回避了這個(gè)問題。

[1] 蔡德芳,段紅靜.護(hù)理部全垂直考核分配護(hù)理績效的做法與成效[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(11):15-17.

[2] 任愛玲,李杏梅,朱習(xí)琴.護(hù)理病區(qū)獨(dú)立核算后運(yùn)行過程中護(hù)理人員暴露出的問題與對策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(17):1440-1442.

Discussion on RBRVS based nursing workload performance assessment

ZHOU Aiping, GUAN Lirong, LU Yujiao, WANG Zhigang

Chinese Hospitals. -2015,19(12):13-14

RBRVS, nursing performance, workload

RBRVS based nursing performance system was used due to the limitation of nursing post and nursing time centered performance assessment system. The RBRVS based nursing work assessment system which uses nursing unit risk coefficient to measure the workload and rick of each nursing unit and introduces assistance workload to strengthen the coordination between doctors and nurses.

王志剛：上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司咨詢顧問、主治醫(yī)師

E-mail：wangzhigang@palline.cn

2015-11-09](責(zé)任編輯 鮑文琦)