羅智葵，鄭家法

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南衡陽 421002

變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)指的是發(fā)生在鼻粘膜上的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病，又稱過敏性鼻炎，是特異性個(gè)體接觸變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜速發(fā)型變態(tài)發(fā)應(yīng)性疾病[1]。AR 常伴有鼻竇的變態(tài)性炎癥，近年來也有學(xué)者將伴有鼻竇的變態(tài)反應(yīng)稱為變應(yīng)性鼻及鼻竇炎。臨床將AR 分為常年性和季節(jié)性兩類，后者又稱花粉癥。如果皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及血清特異性IgE 陰性，鼻腔分泌物可查見增多的嗜酸性粒細(xì)胞，鼻腔局部特異性IgE 及鼻腔變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)陽性，則為鼻腔局部AR[2]。AR 常常由吸入性變應(yīng)原如塵螨、蟑螂、真菌、動(dòng)物皮屑花粉等引起。AR 是世界性常見多發(fā)病[3]，全球的發(fā)病率為10%～25%[4]，已成為全球性健康問題[5]，對患者的生活有顯著不良影響[6]?，F(xiàn)對變應(yīng)性鼻炎癥狀、鼻分泌物涂片、鼻內(nèi)鏡檢查、血清IgE 檢測、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、特異性鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原重組技術(shù)等方面作一介紹。

1 癥狀

AR 典型的上呼吸道癥狀主要特點(diǎn)為鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)（特征性表現(xiàn)為大量清水樣鼻涕）、鼻塞?？砂榘l(fā)變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎(allergic rhinoconjunctivitis，ARC)，眼部癥狀為眼癢、灼熱感、流淚和眼充血等[7]。兒童AR 患者可能在外鼻附近和眼瞼下方出現(xiàn)一些特殊的體征，因此也被叫做“變應(yīng)性鼻皺痕”“變應(yīng)性黑眼圈”或者是“變應(yīng)性敬禮”等[8]。AR 患者的臨床表現(xiàn)有個(gè)體差異，部分患者僅以上述某一種癥狀（如鼻塞）為主要臨床表現(xiàn)。室內(nèi)變應(yīng)原(蟑螂、塵螨、動(dòng)物皮毛等)患者的癥狀會(huì)常年發(fā)作?；ǚ圻^敏者鼻、眼癥狀發(fā)作或加重與季節(jié)有著明顯關(guān)系，花粉的消失會(huì)導(dǎo)致疾病的緩解。約30%的AR 患者合并下呼吸道癥狀（主要指支氣管哮喘），哮喘的發(fā)病率與AR 的嚴(yán)重程度具有一定的正相關(guān)系，AR 可以誘發(fā)哮喘[9]。出現(xiàn)相應(yīng)胸悶、憋氣、喘鳴和咳嗽等癥狀。體現(xiàn)了“同一氣道，同一疾病”的觀念[10]。預(yù)防AR 能有效控制哮喘發(fā)作[11]。

2 鼻分泌物涂片

鼻分泌物涂片也是AR 的輔助檢查手段之一。取患者鼻分泌物，涂片用伊紅美藍(lán)染色(瑞氏染液)后，可以看到很多的嗜酸粒細(xì)胞[16]，特別是在接觸了變應(yīng)原以后數(shù)量有很大的提升[17]。這與AR 病理切片的結(jié)果有著一致性。

3 鼻內(nèi)鏡檢查

AR 發(fā)病時(shí)鼻內(nèi)鏡下可以觀察到雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有很多的水樣分泌物。中鼻道黏膜也會(huì)有水腫樣改變，極少并存息肉。鼻黏膜在間歇期間表現(xiàn)基本正常，但是有較長病史的患者，可以看到雙側(cè)鼻黏膜慢性水腫和(或) 鼻腔黏性分泌物。

4 血清IgE 檢測

血清IgE 檢測包括血清總IgE 和特異性IgE 檢測。臨床上某些AR 患者血清總IgE 值在正常范圍，并且血清總IgE 水平受變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲感染等多種因素的影響而臨床診斷意義不大。變應(yīng)原特異性IgE(allergenspecific IgE，sIgE)檢測適用范圍廣，其診斷有效性(即敏感性和特異性)較高。血清特異性IgE 檢測是AR 診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。檢測時(shí)采靜脈血3 mL 置于2～8 ℃冰箱，盡量在3 d 內(nèi)進(jìn)行檢測?？刹捎妹庖哂≯E方法及熒光酶聯(lián)免疫吸附法等多種方法對患者血清中常見吸入性變應(yīng)原的特異性IgE 進(jìn)行定量檢測。方法不同則定量結(jié)果的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)各異。通常血清特異性IgE 檢測值(定量分級(jí))與AR 的臨床表現(xiàn)具有明顯的關(guān)系，但是臨床上，一些沒有癥狀的人的血清中也可以檢測到變應(yīng)原特異性IgE。因此，檢測結(jié)果陽性并不是能夠確定變應(yīng)原的唯一臨床特征，還要結(jié)合臨床病史等情況進(jìn)行全面的診斷。

5 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)

變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)是一項(xiàng)非常重要的檢查手段可以用來確定IgE 介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)不但可以診斷變應(yīng)性鼻炎[12],而且在一定的程度上還可以預(yù)防和治療變應(yīng)性鼻炎[13]。主要的手段為皮內(nèi)試驗(yàn)和點(diǎn)刺試驗(yàn)。但是臨床上較為常用的為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(Skin Prick Test，SPT)，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7 d 后進(jìn)行，方法步驟為選擇前臂掌側(cè)，讓患者放松，將前臂自然地平放在試驗(yàn)臺(tái)上。然后在相鄰點(diǎn)刺部位相距4cm 的皮膚上做標(biāo)記，然后對皮膚進(jìn)行清潔（一般用酒精消毒）。等待皮膚干燥。備好常規(guī)進(jìn)行的13 種變應(yīng)原包括棉絮、屋塵、枕墊料、多價(jià)羽毛、多價(jià)獸毛、早春、晚春、霉菌Ⅰ、霉菌Ⅱ、蒿草、蛾子、塵螨、夏秋花粉。以生理鹽水和0.1 mg/mL 磷酸組織胺分別作為陰性和陽性對照。于標(biāo)記部位旁的皮膚上分別滴上述待測變應(yīng)原點(diǎn)刺液及對照液。用點(diǎn)刺針針尖成直角刺入點(diǎn)刺液下的表皮,便于少量點(diǎn)刺液進(jìn)入皮內(nèi)引起反應(yīng),應(yīng)避免刺破血管而影響結(jié)果判斷。點(diǎn)刺液進(jìn)入皮膚15～20 min 后,觀察結(jié)果。點(diǎn)刺處的一些地方出現(xiàn)淡黃色皮丘,周圍有紅斑。變應(yīng)原所致皮丘應(yīng)與相應(yīng)生理鹽水及組胺皮丘對照。皮丘大小與生理鹽水相近的為陰性試驗(yàn)結(jié)果，與組胺皮丘近似為陽性結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)和點(diǎn)刺試驗(yàn)的方法步驟以及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)可參照相關(guān)文獻(xiàn)[14]，皮膚指數(shù)(SI)=0.5為+，SI=0.5～1.0 為++，SI=1.0～2.0 為+++，SI=2.0為++++。懷疑花粉癥者可用花粉浸液作皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射而出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)團(tuán)和紅暈則有助于確定診斷。皮膚試驗(yàn)可用變應(yīng)原浸液實(shí)施體內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)簡單快捷，結(jié)果顯而易見，是一種定性試驗(yàn)。但是在皮膚試驗(yàn)時(shí)，待測變應(yīng)原能夠和體內(nèi)的特異性IgE 作用促使肥大細(xì)胞內(nèi)釋放過敏遞質(zhì)，可能會(huì)誘發(fā)全身起過敏反應(yīng)，因此，該方法并不適用于兒童、老年以及過敏體質(zhì)者。皮膚試驗(yàn)因操作不當(dāng)或材料使用不當(dāng)?shù)纫蛩囟鴮?dǎo)致假陽性或假陰性反應(yīng)的發(fā)生。因此，要結(jié)合患者的病史，并進(jìn)行全面的體檢，從而對皮膚試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行正確的評估。

6 特異性鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)

特異性鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)(Specific Nasal Provocation Test,SNPT)可以模擬變應(yīng)性鼻炎的自然發(fā)病過程。是變應(yīng)性鼻炎的一種輔助診斷手段。也可以用來研究此病的發(fā)病機(jī)理及病理生理變化。試驗(yàn)方法為將吸附有變應(yīng)原浸液的濾紙片或定量變應(yīng)原泵噴霧作用于一側(cè)下鼻甲前端。1、5、10、15、30 min 分別記錄鼻壓計(jì)檢查結(jié)果并進(jìn)行癥狀評分(噴嚏次數(shù)、流涕情況、鼻癢和鼻塞程度)。同樣方法評估對側(cè)鼻腔。以獲得更具診斷價(jià)值的資料[15]。如果激發(fā)后又明顯的鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀的出現(xiàn),并總鼻阻力檢測增加了40%以上，側(cè)鼻阻力增加了100%以上,則判定SNPT 為陽性，有輔助診斷價(jià)值。SNPT的缺點(diǎn)是陽性判定帶有主觀性。而且Holmberg 等研究表明，激發(fā)側(cè)鼻腔粘膜被麻醉后，對側(cè)鼻粘膜血流減少的表現(xiàn)受到抑制。konno 等用濾紙法試驗(yàn)時(shí)，結(jié)果與濾紙接觸部位的血流減少。而濾紙接觸部位以外的血流是增加的。以上提示雙側(cè)鼻腔及同一側(cè)鼻腔的不同部位受到不同調(diào)節(jié)作用，鼻腔阻力血管的調(diào)控是復(fù)雜的。這也能導(dǎo)致SNPT 試驗(yàn)結(jié)果判定的難度。

7 變應(yīng)原重組技術(shù)

變應(yīng)原重組(即分子克隆)技術(shù)為變應(yīng)性疾病的研究及實(shí)踐開辟了前景。目前尚未在臨床普及。利用分子克隆技術(shù)獲得大量重組蛋白產(chǎn)物?？寺〖昂Y選變應(yīng)原即從相關(guān)變應(yīng)原中純化出mRNA，通過逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)獲得雙鏈cDNA。將cDNA 與合適的載體結(jié)合，轉(zhuǎn)入合適菌株（一般為大腸桿菌）以獲得目的蛋白。重組變應(yīng)原的表達(dá)可在原核細(xì)胞如大腸桿菌或真核細(xì)胞進(jìn)行。后者表達(dá)量明顯高于前者，且后者可將重組變應(yīng)原分泌到細(xì)胞外，便于進(jìn)一步純化。分子克隆的成功需保證重組蛋白在功能上與天然變應(yīng)原一致。研究者[18]用桿狀病毒表達(dá)系統(tǒng)在昆蟲細(xì)胞(草地粘蟲,Sf9 細(xì)胞)中獲得帶有前導(dǎo)序列的粉塵螨變應(yīng)原重組蛋白。桿狀病毒表達(dá)系統(tǒng)因其表達(dá)量大且與IgE 結(jié)合活性好而被認(rèn)為是用于重組變應(yīng)原表達(dá)的最佳工具。隨著分子克隆技術(shù)的不斷發(fā)展，相信它可為臨床規(guī)范化查找變應(yīng)原提供指導(dǎo)。

WHO（2001）中介紹了AR 的最佳聯(lián)合治療方案如下：避免與變應(yīng)原接觸，運(yùn)用合理的藥物治療、采用特異性免疫治療（Specific Immune Therapy，SIT）、對患者進(jìn)行教育以及必要時(shí)的外科治療。其中避免與變應(yīng)原接觸和采用特異性免疫治療是最主要的治療方法，尤其是采用特異性免疫治療，是現(xiàn)階段惟一能夠影響變應(yīng)性疾病的對因治療方法，可以阻止AR 的情況加重并發(fā)展成哮喘等嚴(yán)重的變應(yīng)性疾病[19]。然而，提前知道變應(yīng)原對患者避免接觸變應(yīng)原以及采用特異性免疫治療都大有裨益。大量研究證實(shí)sIgE 與SPT（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)）呈明顯正相關(guān)[20]，考慮體外和體內(nèi)變應(yīng)原的檢測具有一致性，可以根據(jù)臨床條件檢測其中一種或兩種[21]。雖然AR 的檢查方法多種多樣，但其快速有效的檢出方法仍是醫(yī)學(xué)難題。目前存在查找變應(yīng)原方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，對于某些患者存在不常見的變應(yīng)原甚至多種變應(yīng)原則查找難度更大。綜上所述，全面系統(tǒng)的AR 變應(yīng)原查找方法還有待于進(jìn)一步研究和探索，以便更好地應(yīng)用于臨床，提高變應(yīng)原的查找效率。

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