張麗娜，劉秀芬，韓玉，張志偉，宮濤，張學敏，郭新娣

包頭醫(yī)學院人文社會科學學院，內(nèi)蒙古包頭 014040

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化改革的推進，醫(yī)患矛盾日益嚴峻，暴力傷醫(yī)事件發(fā)生率不斷攀升，醫(yī)患關系問題已不僅僅是社會問題，更是民生問題。該文旨在梳理醫(yī)患關系研究的相關內(nèi)容，為進一步深入研究醫(yī)患關系及干預對策提出借鑒。

1 國內(nèi)醫(yī)患關系研究綜述

1.1 不同學科醫(yī)患關系的研究

史學視角對醫(yī)患關系的研究從早期的巫醫(yī)文化到中期的以患者為中心的醫(yī)者仁心再到近代醫(yī)患主動到被動關系轉變的新型醫(yī)患關系的興起，梳理醫(yī)患關系的演變；倫理學視角通過探討醫(yī)患間知情同意的倫理基礎，探尋建立和諧醫(yī)患關系的有效措施；法學視角認為醫(yī)患關系是醫(yī)方對患方提供醫(yī)療服務過程中形成的法律關系；心理學視角認為醫(yī)患關系是一種特殊的社會人際關系，人際關系是一種社會心理現(xiàn)象，反映了人們彼此的心理距離和吸引與排斥的情感狀態(tài)，醫(yī)患之間這種特殊的人際互動旨在有效地利用心理學知識，消除醫(yī)患間的緊張狀態(tài)，營造和諧的醫(yī)患關系；政治學視角認為醫(yī)患關系是社會文明程度的重要標志；經(jīng)濟學視角研究市場經(jīng)濟對醫(yī)療市場進而對醫(yī)患關系的影響，提出醫(yī)療市場運行中的經(jīng)濟原則；社會學視角認為醫(yī)患關系是一種人際互動的結果，這種互動一定涉及其中的角色，社會學關注醫(yī)患關系的主要方法是了解醫(yī)患角色的性質、特點、權利義務等方面如何伴隨現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展而變化[1]；管理學視角運用管理學理論探討醫(yī)患關系的成因，進而運用管理學的理論指導醫(yī)院管理實踐，對構建和諧醫(yī)患關系具有極強的現(xiàn)實性；教育學視角認為通過人文教育對醫(yī)方展開教育，使其達到專業(yè)知識和人文知識的融合，有利于醫(yī)患誠信的建立，對患方通過醫(yī)學和健康知識的普及，緩解醫(yī)患的供需矛盾。

1.2 醫(yī)患關系的性質研究

醫(yī)患關系是一種復雜的法律關系。表現(xiàn)一，已有研究指出諸如患者掛號，醫(yī)院發(fā)給患者掛號單的過程表明醫(yī)患關系是一種法律上的合同關系；表現(xiàn)二，已有研究表明醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的地位不平等性，不自愿性，非等價有償性，醫(yī)療過程無法明確醫(yī)患雙方的義務，及醫(yī)院的隸屬性（隸屬于衛(wèi)生局等機構），部分學者認為醫(yī)患關系是行政法律關系[2]；表現(xiàn)三，鑒于醫(yī)患關系的復雜性，醫(yī)方不僅僅是醫(yī)療工作者，還涉及整個醫(yī)療機構，患方也不局限于看病的個體，還涉及家屬及整個社會體系，有學者認為醫(yī)患關系是復雜的，綜合性的法律關系。

醫(yī)患關系是一種經(jīng)濟關系。已有研究表明，患者看病時需要繳納掛號費、治療費、檢查費及藥品費、住院費等，體現(xiàn)了醫(yī)患關系的經(jīng)濟性。

醫(yī)患關系是一種心理契約關系。醫(yī)患互動過程中醫(yī)務工作者和患者之間對醫(yī)療行為的主觀期待，醫(yī)患雙方對彼此應該的付出和回報存在主觀約定，是一種非文書形式，內(nèi)隱的主觀心理期待[3]。

醫(yī)患關系指一種信息不對稱型關系。已有研究表明，在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)方較患方掌握了較多的醫(yī)療信息和資源，醫(yī)患雙方的信息不對稱狀態(tài)導致醫(yī)患互動過程中雙方矛盾加劇，醫(yī)療效率和行為降低。醫(yī)患關系是一種倫理關系。

1.3 醫(yī)患關系的調查研究

梁立智等人在2007年對全國十所城市的衛(wèi)生行政部門、二級、三級醫(yī)院展開醫(yī)患關系現(xiàn)狀調查，結果顯示醫(yī)患關系總體趨勢良好，但是醫(yī)院或醫(yī)護人員在改善醫(yī)患關系方面的努力不足，相比政府部門、患者、社會方面，醫(yī)方對醫(yī)患間關系、信任、溝通、尊重的評價都很低，患者對醫(yī)生的治療質量和服務態(tài)度的評價比醫(yī)務人員低[4]。

除上述針對全國各地區(qū)醫(yī)院的大范圍研究外，其余關于醫(yī)患關系的研究主要集中對某地區(qū)的不同級別的公立醫(yī)院或民營醫(yī)院的調查，代表性的研究如盧建新對沈陽市市級醫(yī)院醫(yī)患關系的調查，結果顯示沈陽市醫(yī)院醫(yī)患關系總體呈現(xiàn)較緊張的趨勢，集中體現(xiàn)在醫(yī)患溝通、醫(yī)療費用、醫(yī)患信任、媒體的失實報道等方面[5]；屈昆成選取西安地區(qū)三所三甲醫(yī)院進行醫(yī)患關系調查，分別從倫理學及建設法律規(guī)范制度兩個角度分析醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀及原因[6]；哈斯也提·牙森對新疆二甲、三甲醫(yī)院的醫(yī)患關系進行調查，結果顯示二甲、三甲醫(yī)院醫(yī)患關系均呈現(xiàn)緊張態(tài)勢，醫(yī)患滿意度水平都較低，患者最不滿意的是對醫(yī)生長時間的等待及治療效果，醫(yī)務人員最不滿意的是目前的收入及福利與自己的勞動價值和醫(yī)療技術水平不相符[7]；阿斯爾選取內(nèi)蒙古少數(shù)民族地區(qū)的綜合醫(yī)院進行醫(yī)患關系的調查，結果顯示內(nèi)蒙古少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)患關系普遍不和諧，醫(yī)患信任度普遍偏低[8]。

1.4 醫(yī)患關系的影響因素研究

關于醫(yī)患關系的影響因素，已有研究說法各異，但是集中的認識有以下幾個方面：

醫(yī)方因素：沙海萍從醫(yī)患關系的視角研究醫(yī)生的職業(yè)倦怠，指出醫(yī)生的職業(yè)倦怠是一個亟待解決的問題[9]，因為醫(yī)生的職業(yè)倦怠直接影響醫(yī)患關系的走向；熊丹通過研究醫(yī)務人員在醫(yī)患互動過程中情緒體驗來研究醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及心身健康水平[10]，以此來研究對醫(yī)患關系的影響；裴雯雯以醫(yī)務人員的情緒為切入點，關注醫(yī)務人員的深層心理需求，進而改善醫(yī)患互動模式促進醫(yī)患關系[11]，此研究與以往只注重研究醫(yī)務人員認知改善不同的是開始關注情緒情感在醫(yī)患互動過程中的重要性；潘傳德從醫(yī)院不同科室醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的認識、態(tài)度和處理方式方面入手，研究如何有效的構建和諧的醫(yī)患關系[12]；李正關指出醫(yī)德醫(yī)風問題是影響醫(yī)患關系的重要因素，表現(xiàn)為責任心不足、醫(yī)療服務意識不強，自身修養(yǎng)不足、收取回扣或紅包等現(xiàn)象[13]；江錦祥等人的研究指出醫(yī)患互動中醫(yī)務人員的語言溝通能力和方式對和諧醫(yī)院關系的構建意義重大[14]。

患方因素：齊艷英[15]從患者就醫(yī)時的心理反應和心理需求為研究點，分析醫(yī)療活動過程中患者的心理狀態(tài)及對醫(yī)患關系的影響，為構建和諧醫(yī)患關系提供了一個視角；溫全衡[16]等人從患者的滿意度出發(fā)研究影響患者就醫(yī)滿意度的核心影響因素是什么，從而進一步改善醫(yī)患關系；王少群[17]的研究指出醫(yī)療活動具有高接觸性的特點，除了醫(yī)方的主動投入，患者在醫(yī)療活動中的行為，諸如理解、參與和配合等，特別是是否充分、合理、有效的參與直接影響醫(yī)患關系的發(fā)展；繆勇[18]等人從患者的角度出發(fā)研究造成緊張醫(yī)患關系的原因是患者求醫(yī)過程中生理需要和心理需要得不到滿足，醫(yī)生醫(yī)療技術不精，態(tài)度冷漠，在治療過程中患者的知情權和話語權較醫(yī)生而言呈不對稱性，感覺自我利益受損等，這些現(xiàn)象均導致醫(yī)患糾紛的增多，加劇醫(yī)患關系的惡化。

社會因素：王丹[19]運用社會學中的“相對剝奪理論”來研究導致醫(yī)患關系緊張的因素是醫(yī)療體制的改革—從政府保障變?yōu)槭袌鰧?，醫(yī)院從全額撥款改成自負盈虧，逐漸形成了患者和社會對醫(yī)生不再是救死扶傷的認知，而是唯利是圖；徐小玲的研究指出我國社會利益結構的變遷及社會轉型期的特征在醫(yī)患關系上體現(xiàn)的最深刻，不健全的醫(yī)療保險制度是影響醫(yī)患關系的核心社會因素，諸如報銷的金額、報銷的具體內(nèi)容、報銷的時限等[20]；張瑞華等人的研究認為傳統(tǒng)文化觀念的影響，生物醫(yī)學模式到生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，市場經(jīng)濟體制改革、衛(wèi)生醫(yī)療體制的轉型都影響了我國的醫(yī)患關系走向[21]；李玉超等人從傳播學和心理學視角入手研究指出媒體直接反映社會輿情，進而影響社會心態(tài)[22]，媒體有失事實的對醫(yī)患關系的報道，諸如大眾媒體關于醫(yī)療服務過程更多的報道問題、糾紛，醫(yī)療事故及醫(yī)鬧行為，較少報道取得的醫(yī)學成績，使得媒體受眾者強化并內(nèi)化了醫(yī)患之間的不信任，加劇惡化醫(yī)患關系。

政府方面：鄭金林指出80年代開始的醫(yī)療衛(wèi)生改革，將醫(yī)療衛(wèi)生機構推向市場，自負盈虧的發(fā)展導向下，醫(yī)院逐漸失去公益色彩，醫(yī)生的醫(yī)療技術成為了可估價的商品，逐漸引起社會大眾的不滿和怨憤，在醫(yī)療資源無法合理分配，社會醫(yī)療保障制度的完善性不足，激發(fā)了全社會的醫(yī)患矛盾[23]；趙懷娟的研究指出政府主管部門監(jiān)管不嚴，面對醫(yī)患糾紛缺乏合理的處理對策，相關衛(wèi)生領域的法律法規(guī)制度建設緩慢，都加劇了醫(yī)患對立的現(xiàn)狀[24]。

1.5 醫(yī)患關系的對策研究

趙懷娟的研究指出和諧醫(yī)患關系的構建包括：加強醫(yī)患雙方的合作及信任；激發(fā)政府的主導作用；較快醫(yī)療衛(wèi)生的法制化進程[24]。

吳洪南的研究指出構建和諧醫(yī)患關系的措施：開展醫(yī)德醫(yī)風教育；扎實治理醫(yī)藥促銷行為；嚴把醫(yī)療質量之關；加強醫(yī)患溝通；加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐；加強醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)保障；做好與媒體的溝通工作；完善醫(yī)療責任保險制度；建立醫(yī)療糾紛的應急處理機制[25]。

李冶的研究指出在醫(yī)療服務的過程中增強對患者的人文關懷是目前協(xié)調醫(yī)患矛盾的一個重要對策[26]。醫(yī)務人員的工作不單指為患者治愈疾病，還應該對患者的心理和社會適應功能的恢復予以關注，把患者作為一個有尊嚴，能自主選擇的個體來對待，將醫(yī)患關系的對策研究從法律維度和經(jīng)濟維度，擴展到價值維度和道德維度。

高健等人從媒體因素的角度研究醫(yī)患關系，提出媒體對醫(yī)患關系的良性報道有助于改善和營造和諧的醫(yī)患關系，增強醫(yī)患在醫(yī)療活動中的信任感[27]。

梁立智等人對全國十個城市的二、三級醫(yī)院的醫(yī)務人員和社區(qū)進行醫(yī)患關系的調查，得出造成醫(yī)患矛盾的原因是多因素的，所以相應的應對醫(yī)患關系緊張的對策也是復雜的，包括政府方面對醫(yī)院的調控，提出具體的應對醫(yī)患糾紛的措施，規(guī)范媒體對醫(yī)患現(xiàn)狀的報道；提高醫(yī)療保障的力度，減少醫(yī)療活動中醫(yī)患雙方的經(jīng)濟沖突，從而導致醫(yī)患關系的惡化；完善醫(yī)療活動過程中的相關法律法規(guī)，普及醫(yī)務人員和患者的法律知識，增強法律意識；醫(yī)院及醫(yī)務人員注重自身修養(yǎng)，提高業(yè)務水平，避免醫(yī)療行為的過度商業(yè)化，加劇醫(yī)患矛盾；重視醫(yī)患的心理調適，開展針對醫(yī)務人員的壓力應對處理，緩解他們的職業(yè)倦怠感，提高與患者及家屬交往過程中的情商水平。同時改善患者對醫(yī)療活動和醫(yī)務人員非理性的認知觀念，積極配合治療，及時處理消極情緒；加強醫(yī)患雙方的倫理觀念，普及雙方地位平等、在醫(yī)療活動中的共同參與性等方面的知識；加強對醫(yī)學生的人文教育[4]。

2 國外醫(yī)患關系研究綜述

20世紀50—60年代，國外學者開始研究醫(yī)患關系，西方發(fā)達國家的醫(yī)療保障制度使患者在就醫(yī)過程中享受到較高的社會福利，進而醫(yī)患關系相對和諧，主要集中研究醫(yī)患關系的模式。

1951年帕森斯[28]將患者角色的概念引入到研究醫(yī)患關系的研究中，認為患者在求醫(yī)過程中的行為屬于制度化了的角色行為，醫(yī)生運用所學的醫(yī)學知識和技術在為患者診療過程中，醫(yī)生屬于統(tǒng)治角色，患者屬于服從角色，醫(yī)患雙方對醫(yī)療過程中的信息掌握是不對稱的，正是這種角色的差異使醫(yī)患之間產(chǎn)生認知偏差。在此基礎上，薩斯等人依據(jù)醫(yī)患地位的不同提出了三種模式：主動—被動型、指導—合作型、共同參與型。1976年Hayes-Bautista[29]依據(jù)患者對醫(yī)生在醫(yī)療過程中提出的治療方案的滿意與否及與醫(yī)生就此談判的結果，提出四種情況：醫(yī)患均滿意、醫(yī)滿意，患不滿意、患滿意，醫(yī)不滿意、醫(yī)患均不滿意，后三種情況是醫(yī)患關系惡化，信任感降低的原因。此結果與Balint在20世紀50年代提出的Patient-centered concept即以病人為中心的模式相似[13]。1983年Bronstein[28]提出了與傳統(tǒng)模式相對的人道模式的醫(yī)患關系。傳統(tǒng)模式在醫(yī)療活動中過多的關注患者的疾病，更強掉醫(yī)患互動中的醫(yī)療技術，人道模式不僅關注病人的疾病，更關注在治療過程中對病人除疾病以外的人文關懷，支持和鼓勵，不僅提高了患者的治愈率，更有效的幫助患者更好的適應社會。Veatch[29]在此基礎上提出了醫(yī)患間的道德模式，關注疾病治療過程中的非技術手段對病人療效的作用。

每個國家由于社會制度不同，所以醫(yī)療衛(wèi)生體制也不同，醫(yī)患關系的研究發(fā)展差異較大，美國：美國醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于典型的商業(yè)保險制度，雖有爭議但大多數(shù)人是獲益的，美國近幾年對醫(yī)患關系的研究深入到低收入人群；英國：英國實施的是全民醫(yī)療服務制度，但存在公平性問題，醫(yī)生待遇不好，醫(yī)療費用逐漸上漲，就醫(yī)需求攀升，醫(yī)患問題突出；德國：德國實行福利性社會保險制度，德國患者并沒覺得看病難，看病貴，但是仍然存在就醫(yī)等候時間久，政府部門醫(yī)療衛(wèi)生支出大等問題[30]。

國外醫(yī)患關系的矛盾集中體現(xiàn)在：就醫(yī)等候時間長，醫(yī)療費用高、對醫(yī)生醫(yī)療技術的質疑等。

3 醫(yī)患關系研究總結

通過上述總結發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)關于醫(yī)患關系的研究雖然比較多，但大部分是從倫理、制度、管理、法律等單一視角進行研究，得出的結論也多集中在宏觀層面，缺乏多學科、多視角的對醫(yī)患關系的整體性研究，研究成果運用的覆蓋面較窄；目前我國醫(yī)患關系的研究主要是理論研究，缺乏實踐參考意義，無法提供可操作性的參考價值；已有關于醫(yī)患關系影響因素的研究主要從醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)患溝通、媒體輿論等角度去分析，一是缺乏心理學視角的分析，二是僅從醫(yī)方尋找原因，有失偏頗；已有關于構建和諧醫(yī)患關系的對策研究缺乏前期調查研究的基礎，而是依據(jù)理論研究提出解決對策，缺乏針對性，進而缺乏行動的指向性，所以今后對醫(yī)患關系的研究應從多學科、多視角出發(fā)，在社會調查基礎之上展開有針對性的影響因素分析，提出切實可行的改善醫(yī)患關系的措施。

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