劉榮

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院審計(jì)處，貴州遵義563003

公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及優(yōu)化研究

劉榮

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院審計(jì)處，貴州遵義563003

目的探索如何優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制。方法采用問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)管理、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督等5個(gè)要素存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入調(diào)查與剖析。結(jié)果當(dāng)前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制基本有效，但存在所有者“缺位”、信息質(zhì)量不佳、監(jiān)督不力等不足。結(jié)論從創(chuàng)新醫(yī)院治理模式、完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度、建立立體的信息溝通機(jī)制、建立和完善問(wèn)責(zé)機(jī)制等方面，對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化。

公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；現(xiàn)狀；優(yōu)化；研究

在20世紀(jì)80年代，美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)提出了內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)的概念：“企業(yè)的內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)包括為合理保證企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而建立的各種政策和程序”。2004年全國(guó)虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬的發(fā)起人委員會(huì)（COSO）發(fā)布了《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理—整合框架》(簡(jiǎn)稱(chēng)COSO框架)，中國(guó)內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，采納了COSO委員會(huì)提出的概念，在《內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則第5號(hào)—內(nèi)部控制審計(jì)》中規(guī)定：內(nèi)部控制是指組織內(nèi)部為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)完整，保證遵循國(guó)家法律法規(guī)，提高組織運(yùn)營(yíng)的效率及效果而采取的各種政策和程序，由控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)管理、控制活動(dòng)、信息與溝通和監(jiān)督等5個(gè)要素組成。我國(guó)在2009年7月，財(cái)政部、證監(jiān)會(huì)、審計(jì)署、銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)五部委聯(lián)合發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》在上市公司范圍內(nèi)率先實(shí)行，同時(shí)鼓勵(lì)非上市的其他大中型企業(yè)執(zhí)行。

國(guó)際上對(duì)醫(yī)院管理的研究較為廣泛，成果頗豐。如美國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容（JCAHO）規(guī)定醫(yī)院要建立制度、程序，高層管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作并遵守法律法規(guī)，明確管理部門(mén)的職責(zé)和權(quán)限等，這些內(nèi)容與COSO的內(nèi)部控制框架的部分內(nèi)容一致。但是鮮見(jiàn)以醫(yī)院內(nèi)部控制為切入點(diǎn)研究醫(yī)院管理。原國(guó)家衛(wèi)生部2008年頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》也涉及到職業(yè)操守、職責(zé)分工、授權(quán)等內(nèi)部控制要素中的內(nèi)容。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的研究大致歸納為以下兩個(gè)方面，一是研究醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及如何建立和完善醫(yī)院內(nèi)部控制[1]；二是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行實(shí)證研究，如車(chē)飛等。通過(guò)研究典型醫(yī)院的內(nèi)部控制案例，提出了完善醫(yī)院內(nèi)部控制的建議[2]。

該文旨在綜合現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)地調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院綜合管理標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求和規(guī)定，找出現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷，并提出優(yōu)化建議。

1 調(diào)查表設(shè)計(jì)及調(diào)查結(jié)果

該文基于COSO《內(nèi)部控制－整合框架》，參考《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，結(jié)合文獻(xiàn)資料及企業(yè)內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3]及醫(yī)院內(nèi)部控制的特點(diǎn)，通過(guò)調(diào)研、專(zhuān)家訪(fǎng)談，設(shè)計(jì)了醫(yī)院內(nèi)部控制的指標(biāo)體系，一級(jí)指標(biāo)包括內(nèi)部控制的5個(gè)要素即內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督5個(gè)部分、評(píng)語(yǔ)集為“符合”“基本符合”“不符合”3種，該次共發(fā)出調(diào)查表70份，收回調(diào)查表60分，此次調(diào)查三甲醫(yī)院30家，三乙醫(yī)院10家，二甲醫(yī)院16家，二乙醫(yī)院6家，調(diào)查對(duì)象為醫(yī)院審計(jì)部門(mén)工作人員，其中具有中級(jí)職稱(chēng)的人員為35人，高級(jí)職稱(chēng)人員為27人。

指標(biāo)得分取值，利用數(shù)學(xué)模型Y（分值）=W1*X1+ W2×X2+W3×X3，W為各評(píng)語(yǔ)集取分，X為被調(diào)查對(duì)象總體選取各答案所占的比重，例如：二級(jí)指標(biāo)的治理結(jié)構(gòu)，W1“符合”項(xiàng)的取分范圍為5～6分，W2“基本符合”項(xiàng)的取分范圍為4～4.5分，W3“不符合”的取分范圍為2～3分，按照簡(jiǎn)單平均取值分別為W1“符合”項(xiàng)的取分為5.5分，W2“基本符合”取分為4.25分，W3“不符合”的取分為2.5分；X1為選擇W1答案人數(shù)比重，X2為選擇W2答案人數(shù)比重，X3為選擇W3答案人數(shù)比重。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，各指標(biāo)得分如表2，內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)結(jié)果分為四個(gè)檔次[4]，當(dāng)Y分值≥80分，內(nèi)部控制完整有效；當(dāng)60≤Y≤80分，內(nèi)部控制基本完整有效，當(dāng)40≤Y≤60，內(nèi)部控制存在明顯缺陷，當(dāng)20≤Y≤40，內(nèi)部控制存在重大缺陷，當(dāng)0≤Y≤20，內(nèi)部控制無(wú)效或無(wú)控制；此次調(diào)查結(jié)果得分為78.04，屬于二等層次，即醫(yī)院內(nèi)部控制基本有效，在各二級(jí)指標(biāo)中，得分最低的是監(jiān)督，其次是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和信息溝通，控制環(huán)境和控制活動(dòng)得分較高。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及優(yōu)化建議

（1）存在“管”“辦”不分，所有者“缺位”問(wèn)題，需要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)院治理模式，促進(jìn)公立醫(yī)院進(jìn)行自我約束和激勵(lì)。

我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期實(shí)行政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的治理模式，導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏天然的約束和激勵(lì)機(jī)制，雖然2011年起我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行“醫(yī)改”，但至今醫(yī)患矛盾并未減輕，“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然突出,大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行“管”“辦”不分的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由于所有者缺位問(wèn)題未能解決，現(xiàn)有的激勵(lì)和約束機(jī)制不能很好地發(fā)揮作用。西方非盈利醫(yī)院采用多樣化的治理模式可以為我們提供借鑒，如行政治理模式、政府主導(dǎo)共同治理、財(cái)團(tuán)法人主導(dǎo)型共同治理模式等，政府主導(dǎo)型共同治理模式是當(dāng)前最具有代表性的治理模式，這種模式的特點(diǎn)是：醫(yī)院成為獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)，政府由醫(yī)療服務(wù)的供方轉(zhuǎn)變?yōu)樾璺?，根?jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，向醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)并轉(zhuǎn)移給國(guó)民，其他收入與醫(yī)院提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)，這種模式以英國(guó)、香港、澳大利亞等國(guó)家或地區(qū)最為典型，這種模式下，醫(yī)院注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量[5]。

（2）風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)置缺乏全局性，可操作性差等問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

從調(diào)查來(lái)看，公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)防范方面還需改進(jìn)，多數(shù)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)置了，但缺乏整體和局部的戰(zhàn)略部署，或是可操作性差不利于識(shí)別和防范風(fēng)險(xiǎn)。要將醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理納入醫(yī)院戰(zhàn)略部署，融入醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程，按照業(yè)務(wù)流程層設(shè)定分解風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)，自上而下設(shè)置科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系；從組織層面上，可根據(jù)需要建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織如醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，委員會(huì)分別按決策層、管里層、執(zhí)行層建立組織，決策層負(fù)責(zé)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)的建立，審批風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃和督促落實(shí)，管理層按照各分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療、行政、后勤、財(cái)務(wù)等分部門(mén)按職責(zé)分工各施其責(zé)，執(zhí)行層由各科室組成，風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)工作反饋評(píng)估，檢查各工作完成情況；從員工層面上，定期對(duì)員工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)，樹(shù)立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),鼓勵(lì)員工自覺(jué)報(bào)告失誤和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)主動(dòng)報(bào)告的員工不予追究或者減輕處罰，營(yíng)造安全輕松的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告氛圍。

（3）加強(qiáng)預(yù)算控制，市場(chǎng)調(diào)研和經(jīng)濟(jì)效益分析，不斷完善內(nèi)部控制制度。

在內(nèi)部控制活動(dòng)方面，執(zhí)行最好的是招標(biāo)控制，其次為職責(zé)分離、實(shí)物控制、合同控制，較差的是預(yù)算控制、市場(chǎng)調(diào)研、最差的是效益分析；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有少部分醫(yī)院定期對(duì)投資效益進(jìn)行分析，大部分醫(yī)院沒(méi)有對(duì)醫(yī)療設(shè)備等投資進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，缺乏必要的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估，將會(huì)導(dǎo)致資產(chǎn)閑置，造成資源浪費(fèi)。因此，要對(duì)醫(yī)療設(shè)備等投資定期進(jìn)行效益分析，以便今后對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制、項(xiàng)目審批提供依據(jù)；多數(shù)醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研方面工作做不到位，雖然醫(yī)院采購(gòu)大型設(shè)備等都是嚴(yán)格按照招標(biāo)法規(guī)定的進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)等方式進(jìn)行采購(gòu)，但是在市場(chǎng)信息不透明的情況下，一旦供應(yīng)商之間事先串通，醫(yī)院很容易遭受損失。因此，做好市場(chǎng)調(diào)研，可以節(jié)約采購(gòu)成本；預(yù)算管理方面，目前公立醫(yī)院的年度預(yù)算按要求要上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和財(cái)政等部門(mén)審批，對(duì)預(yù)算的編制比較重視，但是對(duì)預(yù)算的執(zhí)行缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，因此，公立醫(yī)院應(yīng)該建立預(yù)算的考評(píng)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算的調(diào)整和審批程序，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

（4）建立立體的信息溝通系統(tǒng)，解決信息孤島和信息質(zhì)量不佳等問(wèn)題。

伴隨信息化的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)院都建立了信息系統(tǒng)，但不同的系統(tǒng)和功能由多個(gè)廠(chǎng)商開(kāi)發(fā)，資源難以共享，成為信息孤島；系統(tǒng)更新往往是舊的問(wèn)題解決了又出現(xiàn)新的問(wèn)題，影響信息質(zhì)量；當(dāng)前醫(yī)院的信息化需要解決孤島和信息質(zhì)量問(wèn)題，需要建立建立立體的信息溝通機(jī)制，以便對(duì)流程的控制、績(jī)效考評(píng)、目標(biāo)管理進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的信息反饋，使醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)、各系統(tǒng)之間，對(duì)外與銀行、社保等單位之間實(shí)現(xiàn)信息共享，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)分析和決策提供準(zhǔn)確及時(shí)的信息。

（5）監(jiān)督不力是公立醫(yī)院治理面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，急需建立和完善問(wèn)責(zé)機(jī)制。

在此次調(diào)查中，5個(gè)內(nèi)部控制要素中，監(jiān)督存在的問(wèn)題最為突出，此項(xiàng)10分，得分僅僅為6.84分，在醫(yī)院監(jiān)督不力的案例中，最典型的案例是2010年的湖南湘雅醫(yī)院的腐敗窩案，使得這所與協(xié)和醫(yī)院齊名的我國(guó)最早建立的公立醫(yī)院面臨著尷尬的境地。歸根結(jié)底，監(jiān)督缺失的根源還是在于政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系不明確，公立醫(yī)院除了受到衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督，還要受到財(cái)政部門(mén)、發(fā)展改革委員會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等部門(mén)的監(jiān)督，形式上更多的是采取行政命令而非基于科學(xué)制定的規(guī)則監(jiān)督，由于不同的政府部門(mén)之間缺乏必要的溝通與協(xié)調(diào)，造成管理效率低下[6]。因此，政府層面要繼續(xù)深入公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)的改革，合理界定政府職能，實(shí)現(xiàn)“政事分開(kāi)”；完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)需要合理制定不同類(lèi)別的監(jiān)管規(guī)則，要充分發(fā)揮第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用；從醫(yī)院層面看，多數(shù)醫(yī)院缺乏明確的問(wèn)責(zé)機(jī)制，即便部分醫(yī)院建立了問(wèn)責(zé)機(jī)制，也存在執(zhí)行不嚴(yán)的情況，為此，要建立和完善問(wèn)責(zé)機(jī)制，將責(zé)任層層分解、明確到個(gè)人，定期對(duì)問(wèn)責(zé)制度進(jìn)行考核，以保證問(wèn)責(zé)機(jī)制得以實(shí)施并發(fā)揮作用；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，要建立一個(gè)依據(jù)市場(chǎng)規(guī)律又符合公立醫(yī)院特殊性的可持續(xù)監(jiān)督機(jī)制，公立醫(yī)院的運(yùn)行才能夠在充分合理利用社會(huì)資源、促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

綜上，隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步推進(jìn)，在各公立醫(yī)院相繼取消藥品加成收入以后，醫(yī)院更是要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，要向管理要效益，除了要建立醫(yī)院的自我約束和管理的激勵(lì)機(jī)制，更要對(duì)自身內(nèi)部控制進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改，加強(qiáng)預(yù)算控制，對(duì)醫(yī)療設(shè)備等投資項(xiàng)目做好前期調(diào)研，做好經(jīng)濟(jì)分析，創(chuàng)造條件解決“信息孤島”問(wèn)題，特別要加大監(jiān)督力度，不斷完善問(wèn)責(zé)機(jī)制，在對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制不斷優(yōu)化的基礎(chǔ)上促進(jìn)醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)。

[1]劉亞男.基于風(fēng)險(xiǎn)管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[D].保定：河北農(nóng)業(yè)大學(xué),2013.

[2]車(chē)飛.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)部控制制度研究[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2009.

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[5]陳丹摘.基于一個(gè)三維視角的醫(yī)院治理摸式研究[D].四川:四川大學(xué),2006:96-100.

[6]鄒婧睿,方鵬騫.我國(guó)公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式的構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012(4):2.

Study on Public Hospital Internal Control Present Situation and Optimization

LIU Rong
Auditing Department,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou Province,563000 China

Objective To explore how to optimize public hospital internal control.Methods This paper USES the questionnaire to investigate and analyze public hospital internal control environment,risk management,control activities,information and communication,supervision and the problems existing in the five elements.Results The current public hospital internal control is essentially effective,but there are some problems such as the owners“absence”,poor information quality, weak supervision,etc Conclusion Put forward the innovation of hospital management mode,perfect the risk early warning mechanism,and continuously improve the hospital internal control system,to set up the stereoscopic information communication mechanism,establishing and perfecting the accountability mechanism,such as strategy,to optimize the public hospital’s internal control.

Public hospital;Internal control;Present situation;Optimization;Study

R19

A

1672-5654（2015）07（c）-0098-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.21.098

2015-04-29）

貴州省軟科學(xué)研究項(xiàng)目,黔科合體R字[2013]2019號(hào)）。

劉榮（1976-），女，貴州黔西人,碩士，高級(jí)審計(jì)師，國(guó)際注冊(cè)內(nèi)部審計(jì)師，研究方向：醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)院審計(jì)。