成菊美225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療TileC型骨盆骨折的圍手術(shù)期護理

成菊美
225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

目的：探討TileC型骨盆骨折在圍手術(shù)期的護理方法與護理效果。方法：收治經(jīng)后路腰-骶-骨盆固定系統(tǒng)聯(lián)合前路重建鋼板治療的TileC型骨盆骨折患者23例；經(jīng)應(yīng)用加速康復(fù)外科護理理念，積極采取護理干預(yù)措施，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、便秘、切口感染等發(fā)生。結(jié)果：經(jīng)過精心術(shù)前和術(shù)后護理，除有傷口淺部感染1例，傷口深部感染1例外，其余患者均未產(chǎn)生并發(fā)癥。結(jié)論：注重前后路手術(shù)治療TileC型骨盆骨折圍手術(shù)期護理的特殊性是促進患者康復(fù)和減少并發(fā)癥的有力保證。

TileC型骨盆骨折；內(nèi)固定；圍手術(shù)期護理

2000年1月-2014年12月收治創(chuàng)傷骨科TileC型骨盆骨折患者23例，采用后路CDHORIZONTMLEGACYTMCMAS 腰-骶-骨盆固定系統(tǒng)聯(lián)合前路重建鋼板治療，通過圍手術(shù)期精心護理，取得良好效果。現(xiàn)將圍手術(shù)期觀察及護理總結(jié)如下。

資料與方法

2000年1月-2014年12月收治TileC型骨盆骨折患者23例，男17例，女6例；年齡19～61歲，平均36.5歲；損傷原因：交通事故13例，墜落傷4例，砸壓傷4例，其他損傷2例。合并四肢骨折6例，脊柱骨折4例，骶神經(jīng)損傷2例，失血性休克4例，肋骨骨折合并血胸5例，不全尿道斷裂1例，腦外傷1例。本組病例依據(jù)CT掃描，明確為后環(huán)的骶骨、髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離，且在垂直方向有移位，即TileC型，依據(jù)TileC型標(biāo)準(zhǔn)，其中C1型12例，C2型7例，C3型4例。受傷至手術(shù)時間4～20d，平均（8.4±2.1）d，本組患者術(shù)后均獲成功隨訪，隨訪時間12～30個月，平均隨訪（16.7±6.6）個月。

手術(shù)方法：患者氣管插管全身麻醉后，先俯臥位，經(jīng)腰骶部后正中縱向切口，內(nèi)固定物使用樞法模CD HORIZONTMLEGACYTMCMAS腰-骶-骨盆固定系統(tǒng)，同時植自體骨于骶髂關(guān)節(jié)處的骨折線，以利于骨折愈合或骶髂關(guān)節(jié)融合，根據(jù)神經(jīng)損傷情況并結(jié)合術(shù)前CT及MRI檢查結(jié)果，行骶管減壓，再翻身，二次消毒，仰臥位，對于前環(huán)恥骨上支骨折的患者，采用髂腹股溝入路，對于恥骨聯(lián)合分離的患者，采用Pfannenstiel切口入路，均使用重建鋼板固定。

護理：術(shù)前護理：①心理、社會支持：由于骨盆骨折創(chuàng)傷重，病死率高，手術(shù)風(fēng)險大，患者會產(chǎn)生一些特殊心理變化，如恐懼、焦慮、緊張等，所以針對患者的具體情況，應(yīng)做好心理護理，通過與患者交流，講解手術(shù)方式、注意事項，增強對疾病的認識，安慰、鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以穩(wěn)定的情緒配合手術(shù)和治療。②早期固定護理：及早固定不穩(wěn)定性骨盆，避免骨折再移位，是控制出血的有效措施。也可減輕疼痛，令患者臥于有海綿墊的硬板床上，取平臥位，不隨意搬動，必須搬動時，先用骨盆固定帶固定骨盆，操作者動作協(xié)調(diào)一致，平抬平放。對不穩(wěn)定C型骨盆骨折，生命體征穩(wěn)定后，對患肢行股骨髁上牽引，以減少骨折移位和繼發(fā)出血。對牽引針眼，每天用75％乙醇消毒兩次，預(yù)防感染，每2h觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、毛細血管反流測定等。術(shù)后護理：①體位護理：采用后路CD HORIZONTMLEGACYTMCMAS腰-骶-骨盆固定系統(tǒng)聯(lián)合前路重建鋼板治療TileC型骨盆骨折，經(jīng)腰骶部后正中縱向切口，術(shù)中暴露范圍大、部位深且骶尾部無肌肉覆蓋，護理不當(dāng)可造成傷口深部或淺部感染，背部、骶尾部可發(fā)生壓瘡。因此體位護理是術(shù)后護理的關(guān)鍵。術(shù)后將患者安置于平臥位，雙下肢取外展中立位，膝下置一軟枕。硬膜外麻醉或腰麻術(shù)后去枕，平臥六小時后協(xié)助患者翻身，背部墊（30°～45°）三角枕，緩解腰骶部切口及周圍皮膚的壓力，可每2h以平臥位交替，避免傷口長期受壓，導(dǎo)致局部缺血，使傷口發(fā)生感染、不愈合甚至壞死。在69.75mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓＞2h就能產(chǎn)生不可逆損害[1]。②病情觀察：由于該手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后需嚴密觀察生命體征和病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護24～48h，每30min監(jiān)測記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，觀察患者意識、面色、皮膚色澤、溫度，早期發(fā)現(xiàn)血容量不足征象，及時給予糾正。③切口及引流管護理：觀察切口敷料有無滲血、切口有無紅腫，當(dāng)切口敷料被滲透時及時換藥，由于切口位置低，每次二便后及時清洗，有污染給予換藥，同時觀察傷口周圍皮膚情況。引流管固定穩(wěn)妥，防止扭曲受壓滑脫，每兩小時擠壓引流管1次，防止管道堵塞，記錄引流液的量及性質(zhì)。④疼痛護理：有效的鎮(zhèn)痛能保證患者術(shù)后良好的休息與睡眠，舒適度增加，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。骨盆骨折術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，能有效減輕患者疼痛，使用鎮(zhèn)痛泵期間，定時做好疼痛評分及觀察藥物不良反應(yīng)。⑤飲食指導(dǎo)：運用加速康復(fù)外科的理念，指導(dǎo)患者術(shù)后早期進食。該理念主要是在患者圍手術(shù)期間減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷，從而減少圍手術(shù)期的應(yīng)繳反應(yīng)和不良并發(fā)癥[2]，縮短患者術(shù)后康復(fù)所需的時間。全麻術(shù)后清醒的患者、硬膜外-腰麻術(shù)后的患者如無惡心、嘔吐者，即指導(dǎo)患者少量飲水，患者如無不適反應(yīng)，可指導(dǎo)患者進食清淡易消化的食物。本組案例均采用此指導(dǎo)方法，患者反應(yīng)良好。⑥并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；每2h翻身或抬臀1次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；鼓勵多飲水，飲水量＞2000mL/d，進食高纖維素食物，腹部順時針按摩，預(yù)防便秘；兩便后及時清洗，保持會陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)后的麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者進行下肢肌肉的收縮活動，向心性按摩患肢，促進血液循環(huán)，手術(shù)6小時后給予低分子肝素鈣抗凝劑注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。⑦功能鍛煉：術(shù)后麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者進行股四頭肌的等長收縮運動，方法是用力伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌肉5～10s，放松5～10s，一緊一松為一組，20～30次/組，活動2～3組/d；術(shù)后第2天進行髖、膝關(guān)節(jié)被動活動；術(shù)后1周做抬臀訓(xùn)練，患者仰臥位，用雙手握住吊環(huán)，協(xié)助托起上身及臀部，使身體提高，臀部離床保持5～10s后慢慢放下，活動20～30min/d。通過訓(xùn)練可促進骨盆區(qū)血液循環(huán)，促進淋巴回流。術(shù)后6～8周協(xié)助患者扶拐下地活動，以患肢不負重為原則，12周后可扶拐行走。

結(jié)果

本組23例患者，平均住院時間22.5 d（19～32d），術(shù)后傷口淺部感染1例，深部感染1例，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、抗感染等處理后痊愈；在圍手術(shù)期間，無下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。23例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～30個月，平均（18.5±6.6）個月，骨折愈合時間12～16周，平均14周，所有患者骨折脫位均Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)移位、患肢短縮、骨盆傾斜等并發(fā)癥。

討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折患者多伴有不同程度休克，早期有效抗休克、制動和早期固定至關(guān)重要。內(nèi)固定術(shù)后強調(diào)正確的體位護理，術(shù)后早期進食，預(yù)防各種并發(fā)癥，早期進行主動和被動肢體活動是手術(shù)成功的重要保證，及時、有效的功能鍛煉可早日恢復(fù)患者日常生活的協(xié)調(diào)性，促進早日康復(fù)。

本研究通過對23例經(jīng)后路腰-骶-骨盆固定系統(tǒng)聯(lián)合前路重建鋼板治療的TileC型骨盆骨折患者應(yīng)用加速康復(fù)外科護理理念，積極采取護理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，經(jīng)過精心術(shù)前和術(shù)后護理，除有傷口淺部感染1例，傷口深部感染1例外，其余患者均未產(chǎn)生并發(fā)癥。因此，注重前后路手術(shù)治療TileC型骨盆骨折圍手術(shù)期護理的特殊性是促進患者康復(fù)和減少并發(fā)癥的有力保證。

[1] 杜天平,李莉.椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定C型骨盆骨折圍手術(shù)期觀察與護理[J].現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合雜志,2014,27（17）：1923.

[2]姚江萍.加速康復(fù)外科理念在骨科患者圍手術(shù)期護理的效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2012, 33（8）：1499.

PerioperativenursingofpatientswithTileCtypepelvicfracturetreatedbyinternalfixationthroughtcombined anteriorandposteriorapproach

ChengJumei
DepartmentofOrthopaedicTrauma,thePeople'sHospitalofTaizhouCity,JiangsuProvince225300

Objective：ToinvestigatethenursingmethodsandeffectofpatientswithTileCtypepelvicfractureinthe perioperativeperiod.Methods：23patientswithTileCtypepelvicfracturetreatedbyposteriorlumbarsacralpelvicfixationsystem combinedwithanteriorreconstructionplate.Applingofacceleratedrehabilitationsurgerynursingconcept,wetookactivenursing interventionstopreventpressuresores,deepvenousthrombosis,constipation,woundinfectionandsoon.Results：Therewere1case ofwoundsuperficialinfection,1caseofdeepinfection,theotherpatientswithnocomplicationsafterthepreoperativeand postoperativenursing.Conclusion：AttentiontothespecialnatureofperioperativenursingforpatientswithTileCtypepelvic fracturestreatedbyanteriorandposteriorsurgicalprocedures,whichisstrongguaranteetopromotetherehabilitationofpatients andreducethecomplications.

TileCtypepelvicfracture；Internalfixation；Perioperativenursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.76