戴雪艷 丁長青（通訊作者）王文生 代蘭蘭 余磊 羅慧 孫迎迎221700江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院影像科

彩超聯(lián)合低場MRI在卵巢巧克力囊腫中的診斷價值

戴雪艷 丁長青（通訊作者）王文生 代蘭蘭 余磊 羅慧 孫迎迎
221700江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院影像科

目的：探討彩超聯(lián)合低場MRI在卵巢巧克力囊腫中的診斷價值。方法：收治卵巢巧克力囊腫患者12例（15 個），分析病例資料。結(jié)果：彩超及低場MR I診斷卵巢巧克力囊腫檢出敏感性均為100％，特異性分別為47％，73％。術(shù)前聯(lián)合讀片診斷正確率93％。結(jié)論：彩超聯(lián)合低場MRI診斷卵巢巧克力囊腫準(zhǔn)確率高。

卵巢巧克力囊腫；彩超；磁共振成像；診斷

子宮內(nèi)膜異位癥是一種好發(fā)于育齡期的、可累及多部位的婦科疾病，臨床多以痛經(jīng)、排便痛、性交痛、里急后重、盆腔包塊、慢性盆腔疼痛和不孕就診。異位子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性出血，反復(fù)多次出血和致密粘連形成瘢痕、浸潤性組織纖維化，聚集成大小不等的結(jié)節(jié)和包塊，在卵巢可形成出血性囊腫[1]。根據(jù)病灶累及部位、臨床表現(xiàn)及處理預(yù)后的不同，可將盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分為腹膜型、卵巢型及陰道直腸隔型[2]。卵巢型因結(jié)節(jié)和包塊形狀類似巧克力樣，又稱巧克力囊腫。超聲顯像是目前診斷巧克力囊腫的有效方法，典型者呈毛玻璃樣，但有時難與畸胎瘤、卵巢膿腫、囊腫、纖維瘤、囊腺瘤以及出血囊腫等鑒別[3，4]。MRI優(yōu)良的軟組織成像能力，對子宮內(nèi)膜異位癥較為有特征的T1高T2低信號有較好的分辨能力[5]?，F(xiàn)收集我院2011年10月-2014年4月術(shù)前同時行彩超及MRI檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實的12 例15個卵巢巧克力囊腫病例資料，旨在探討彩超及MRI聯(lián)合應(yīng)用在卵巢巧克力囊腫術(shù)前診斷中的價值。

資料與方法

2011年10月-2014年4月收治卵巢巧克力囊腫患者12例，已婚11例、未婚1例，年齡17～46歲，平均37.5歲。臨床癥狀有痛經(jīng)史伴月經(jīng)不調(diào)10例，月經(jīng)量過多3例，2例近期有里急后重，1例以急腹癥入院，腹膜刺激征陽性，經(jīng)陰道后穹隆穿刺，抽出少許不凝固巧克力樣液體。實驗室檢查：白細(xì)胞輕度升高2例，7例曾行腫瘤標(biāo)記物檢查，均見CA125值升高。本組10例曾行尿妊娠試驗，結(jié)果均為陰性。

檢查設(shè)備與方法：彩超應(yīng)用東芝AplioXG-790及GELOGIQ7彩色多普勒診斷儀、使用腹部常規(guī)探頭，常規(guī)盆腔超聲檢查準(zhǔn)備。對2例已婚女性、體型較為肥胖者使用陰道探頭，檢查前囑患者排清小便，檢查時采取截石位，將陰道探頭涂以藕合劑并套一次性消毒安全套，將陰道探頭插至陰道后穹隆處，縱向及橫向掃查子宮及附件等盆腔區(qū)域。觀察并記錄腫物形態(tài)大小、邊界、內(nèi)部回聲特征、血流情況，分析聲像圖特征。

磁共振設(shè)備使用沈陽中基公司AG3500型0.35T低場MRI掃描儀，使用體線圈，層厚5～8mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 40～60 cm，掃描方位以軸位為主，輔以矢狀位，必要時加掃冠狀位。主要掃描T1WI及T2WI，必要時加掃抑脂序列（STIR）。T1WI：TR/TE（400～480）/（15～17）ms，T2WI：TR/TE（3000～3800）/（135～145）ms，矩陣256×256，激勵次數(shù)1～2。

結(jié)果

發(fā)生部位、形態(tài)、大小：12例15個卵巢巧克力囊腫中，左側(cè)7個，右2個，雙側(cè)3例。囊腫呈單房者多為圓形、類圓形或橢圓形，本組8個；囊腫呈多房者呈不規(guī)則形7個。囊腫大?。ㄗ畲髲健磷钚剑?.8 cm×2.0 cm～8.6 cm×6.5 cm。

彩超及MRI所見：本組彩超主要表現(xiàn)為：①單房囊性包塊，內(nèi)見泥沙樣回聲，呈毛玻璃樣改變；內(nèi)為無回聲伴局部稍低回聲；內(nèi)局部見稍強回聲光團。②多房囊性腫塊，可見多種回聲。③單囊者囊壁及多囊者分隔多粗厚，囊內(nèi)散在細(xì)小光點，CDFI上囊壁及分隔上多見條狀彩色血流，RI為中低阻。④1例破裂者輪廓欠清，形態(tài)欠飽滿，呈塌陷皺縮狀，張力較低，壁毛糙模糊，回聲較強且不均，內(nèi)無回聲、透聲差、后方回聲增強，子宮直腸陷窩可見少量無回聲區(qū)，內(nèi)含密集點狀回聲。

本組MRI主要表現(xiàn)為：①囊液信號：本組囊液信號多呈（13個）T1WI高、T2WI中高信號、抑脂序列低信號（類似于脂肪信號），少數(shù)（2個，均為多房病灶中部分小囊灶）呈T1WI低、T2WI高抑脂序列低信號。囊內(nèi)信號多不均勻，多可見混雜信號。②囊壁與邊緣：囊壁多呈T1WI中等信號，T2WI及抑脂序列中低信號。囊壁較薄者（厚度＜3 mm）多光滑、無壁結(jié)節(jié)。囊壁厚者邊緣多不規(guī)則、表面粗糙，可呈分葉，可呈尖角樣突起，可與直腸、子宮、盆壁、乙狀結(jié)腸等周圍臟器粘連而界限不清。較大者多推擠周圍臟器。多囊者大囊周圍伴“衛(wèi)星囊”7例。1例破裂者可見囊塌陷皺縮，伴周圍液性信號影。

彩超及低場MRI診斷情況：與手術(shù)結(jié)果相比較，彩超及低場MRI診斷卵巢巧克力囊腫檢出敏感性均100％，彩超術(shù)前準(zhǔn)確診斷7個，MRI診斷11個，聯(lián)合讀片診斷14個。彩超及MRI診斷的特異性分別為47％（7/15），73％（11/15）。術(shù)前聯(lián)合讀片診斷正確率93％（14/15）。

另外，彩超提示2例子宮外形飽滿，均勻性增大，肌層，尤其是后壁，呈彌漫性或局限性增厚，回聲不均勻，可見大小不一的無回聲區(qū)及散在的強光點，CDFI可見點狀血流，考慮子宮腺肌癥可能。MRI顯示結(jié)合帶彌漫性均勻或不均勻增寬，內(nèi)見斑點狀T1等T2高信號影（可見散在少許T2低信號點狀影），MRI直接做出腺肌癥的診斷。

討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜異位生長超過子宮內(nèi)膜范圍的病變，受卵巢周期性雌孕激素分泌影響，病灶易于發(fā)生反復(fù)周期性出血。其發(fā)病機制尚不明確，目前有種植學(xué)說、苗勒管化生學(xué)說、淋巴播散及經(jīng)血逆流等學(xué)說[6]。本病雖屬良性，但卻具腫瘤的侵襲性、種植性的特點，可種植到各個部位，其中以卵巢和盆腔其他臟器最常見。卵巢型（又稱巧克力囊腫）發(fā)病率約3％。本組均為卵巢型，其中2例合并子宮腺肌癥。有學(xué)者對子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)與疾病分期和病變特征之間的關(guān)系進(jìn)行研究，提示痛經(jīng)程度與子宮直腸陷窩封閉程度密切相關(guān)，與卵巢巧克力囊腫關(guān)聯(lián)性較底[7]。本組主要以月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)及經(jīng)量異常為主。本組行腫瘤標(biāo)記物檢查，均見CA125值升高。CA125為卵巢腫瘤的重要的標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)其水平的消長與本病病情緩解或惡化相一致，可用于監(jiān)測卵巢內(nèi)膜異位癥的療效及復(fù)發(fā)情況，尤其利于評價巧克力囊腫的治療效果[8]。本癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、部分極不典型，可造成診斷困難。臨床易與卵巢囊腫、腫瘤、子宮肌瘤、異位妊娠、附件炎等相混淆。HCG陰性可排除異位妊娠，CAl25檢查多升高，彩超鑒別困難有時應(yīng)行MRI檢查。

卵巢巧克力囊腫彩超及MRI表現(xiàn)[9～14]：①囊腫型：病灶多為圓形、類圓形或橢圓形囊性包塊，囊內(nèi)為無回聲區(qū)、MRI上呈T1WI低T2WI高信號，可伴分隔，可被分隔成大小不等的囊腔，各囊間回聲不一致，MRI信號也可不一致；囊壁可較厚而清晰或不清晰，囊壁及分隔可見血流；囊腫大小不一，可呈“衛(wèi)星囊”，部分可與周圍組織臟器粘連而分界不清。這種類型囊腫多為早期囊腫或新近出現(xiàn)。②混合型：由卵巢反復(fù)周期性出血形成，血塊逐漸濃縮、吸收及機化，聲像圖可見較密集的粗光點，囊實相間者多呈雜亂回聲的混合性腫塊影，MRI上呈T1WI及T2WI高信號，囊壁多厚而毛糙。③實質(zhì)型：見于病程較長者，為囊腫內(nèi)積血吸收、纖維瘢痕組織增生，與周圍臟器粘連、囊壁增厚而形成實質(zhì)腫塊。聲像上表現(xiàn)為低回聲腫塊內(nèi)部可見稍高回聲，往往位于子宮后側(cè)，與子宮圖像有不同程度的重疊，兩者邊界不清，囊壁可見血流。MRI上可見實性成分信號。④破裂型：輪廓欠清，形態(tài)欠飽滿，呈塌陷皺縮狀，張力較低，壁毛糙模糊，回聲較強且不均，內(nèi)無回聲、透聲差、后方回聲增強，子宮直腸陷窩可見少量無回聲區(qū)，內(nèi)見密集點狀光點。MRI上可見囊塌陷皺縮，伴周圍液性信號影。

本組2例合并子宮腺肌癥，彩超上肌層增厚、回聲不均勻，見散在的強光點，CDFI可見點狀血流。MRI顯示結(jié)合帶彌漫性均勻或不均勻增寬，可見T2黑點征（多提示其內(nèi)有特異性的慢性出血），可用于卵巢出血性囊腫的鑒別，有助于鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位癥所致的出血與其他出血性囊性卵巢腫塊[15]。

超聲檢查是盆腔病變，尤其是子宮附件病變首選的檢查方法，對于常規(guī)腹部超聲難以確診的病灶，結(jié)合經(jīng)陰道彩超檢查是必要的，后者探頭頻率高，離卵巢較近，可避開腸管及其他臟器的干擾，可清晰地顯示瘤體內(nèi)回聲，尤其可以發(fā)現(xiàn)較小的病變，特別適用于已婚婦女檢查。條件允許的前提下，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲相結(jié)合，可明顯提高檢出率及診斷準(zhǔn)確率[16]。如果診斷困難，進(jìn)一步的MRI檢查是必要的，以更準(zhǔn)確地評價病變[17]。本組結(jié)果提示，聯(lián)合應(yīng)用彩超及MRI能明顯提高卵巢巧克力囊腫的診斷準(zhǔn)確率。尤其是經(jīng)陰道超聲或三維超聲及MRI結(jié)合應(yīng)用，有助于準(zhǔn)確的診斷和最佳的治療計劃的制定[18，19]。

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D iagnostic value of co lor Dopp ler ultrasound com bined w ith low field MRI in ovarian chocolate cyst

DaiXueyan,Ding Changqing（Correspondingauthor）,WangWensheng,DaiLanlan,Yu Lei,Luo Hui,Sun Yingying
DepartmentofRadiology,the People's HospitalofFeng County in Xuzhou City,Jiangsu Province 221700

Objective：To discuss diagnostic value of color Doppler ultrasound combined with low field MRI in ovarian chocolate cyst.Methods：12 patients（15 cases）with ovarian chocolate cystwere selected,analysisof case data.Results：Diagnostic sensitivity of ovarian chocolate cystby color Doppler ultrasound and low field MRIwere 100％,specificity were 47％,73％.The correct rate of preoperative combined readingwas 93％.Conclusion：Color Doppler ultrasound combined with low field MRIdiagnosis ofovarian chocolate cysthashigh accurate rate.

Ovarian chocolate cyst；Color Dopplerultrasound；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.58

2010年年徐州市科技發(fā)展基金（項目編號：XF10c060）；2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項課題（項目編號：YG201419）；徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程資助（無項目編號）

Fund project 2010 years of the Xuzhou science and technology development fund（project number：XF10c060）,Project of Jiangsu provincial department of health science and research project in 2014（project number：YG201419）,Funding by the first phase of the youthmedical talents training projectofXuzhou city（no projectnumber）