翟 嵩，王 媛，黨雙鎖，劉拉羊，趙文學(xué)，賈曉黎，張 欣

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安710004，zhaisongsong@189.cn)

論感染病學(xué)實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生倫理意識的培養(yǎng)*

翟 嵩，王 媛，黨雙鎖，劉拉羊，趙文學(xué)，賈曉黎，張 欣

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安710004，zhaisongsong@189.cn)

感染性疾病由于本身的特殊性在防治中尤其應(yīng)該重視倫理學(xué)教育及倫理意識培養(yǎng)。通過在感染病學(xué)臨床教學(xué)中注重教師醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)水平的提升、發(fā)揮帶教教師的模范作用、鼓勵互動交流，消除實(shí)習(xí)生的恐懼與歧視心理，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理意識與法律觀念的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理意識養(yǎng)成。

感染病學(xué);醫(yī)學(xué)倫理學(xué);臨床教學(xué);倫理意識

傳統(tǒng)的傳染病學(xué)是研究各種傳染病在人體內(nèi)發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的一門學(xué)科，但現(xiàn)代社會傳染病學(xué)已不僅僅是一般生物學(xué)意義上的流行病，而是具有世界性、公共健康衛(wèi)生性等復(fù)雜的社會問題，更廣泛的稱之為感染病學(xué)。感染病的產(chǎn)生和傳播雖然是在一定社會因素和自然因素影響下發(fā)生和發(fā)展的，但其中人為的因素是不可忽略的，因此，感染病的防治必將涉及到個人隱私、家庭和諧等諸多倫理問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題的一門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)教育特別是人文素養(yǎng)形成的重要構(gòu)成部分。［1］它是醫(yī)學(xué)生的必修課，但是在實(shí)際工作中，特別是在臨床實(shí)習(xí)過程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的倫理意識、提升其倫理素質(zhì)往往沒有得到很好的重視，這在一定程度上影響了一名“醫(yī)學(xué)生”向一名“好醫(yī)生”的角色轉(zhuǎn)換。因此，在感染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，幫助他們正確理解和踐行醫(yī)學(xué)倫理基本原則與規(guī)范，已經(jīng)成為全面培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生倫理素質(zhì)的重要課題。

1 感染病學(xué)實(shí)習(xí)帶教中運(yùn)用倫理知識及倫理意識培養(yǎng)的重要性

1.1 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀決定了倫理意識培養(yǎng)的緊迫性

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療實(shí)踐活動中表現(xiàn)出來的醫(yī)生角色與患者角色之間的特定人際關(guān)系。醫(yī)患雙方在心理、社會、倫理方面的關(guān)系，引起了全社會的關(guān)注。

現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系已成為我國的一個嚴(yán)重的社會問題，一方面目前的醫(yī)療水平不能滿足日益增加的患者需求，另一方面部分醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)德和法律認(rèn)識不足，使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，因此要求廣大醫(yī)務(wù)工作者在日常診療中要學(xué)會運(yùn)用倫理學(xué)理論和原則，對醫(yī)療的行為、規(guī)則或準(zhǔn)則進(jìn)行分析，以解決不同價值沖突引起的道德難題。［3］醫(yī)患之間需要相互信任，患者求醫(yī)時信任醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和技能，同時還要把自己的一些隱私告訴醫(yī)務(wù)人員;同樣醫(yī)務(wù)人員必須把病人的利益放在首位，始終堅(jiān)持醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“病人利益第一、尊重病人、公正”三大基本原則，使自己獲得并保持病人的信任。醫(yī)患之間需要加強(qiáng)溝通，由于醫(yī)學(xué)問題的不確定性，使得某些醫(yī)學(xué)特殊情況難以做到提前預(yù)知，如輸血的并發(fā)癥，雖然血制品在輸注前會進(jìn)行一系列的檢測但仍不能保證完全避免感染血源性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，并且在輸注過程中可能會出現(xiàn)輸血反應(yīng)及溶血等嚴(yán)重情況，對于這些情況，醫(yī)師應(yīng)該及時告訴患者，也就是尊重患者的知情權(quán)。但是有些病人在特殊情況、疾病狀態(tài)下，降低或失去了自主作出合理決定的能力，這種情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在征得其法律監(jiān)護(hù)人或國家政府認(rèn)同的前提下加以合理的干涉，以便保護(hù)病人不受他們自己行動造成的傷害。

1.2 感染病診療過程中經(jīng)常存在的倫理沖突

感染病作為一類具有傳染性的特殊疾病，在其防治中存在著與其他疾病不同的倫理學(xué)問題，涉及患者的知情權(quán)、隱私權(quán)、醫(yī)源性歧視、強(qiáng)制隔離等問題。知情同意原則，是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利，在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋并征得患者的同意，如果沒有注意這一點(diǎn)，就會引發(fā)相應(yīng)的倫理沖突。隱私，是一個人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域，指個人生活中不愿向他人公開或?yàn)樗酥さ拿孛?，而性病、艾滋病等傳染病一直含有濃厚的道德隱喻，人類對特定疾病的道德渲染，武斷地成為這個疾病的本質(zhì)描寫、文化上的意義和道德上的判斷。［2］患者的隱私權(quán)被保護(hù)，是病人自主權(quán)的延伸。保護(hù)患者的隱私權(quán)是對醫(yī)生基本職業(yè)道德的要求。但是由于傳染病本身的特殊性，即可以對他人造成危害，那么在尊重患者隱私的同時可能會侵犯公眾的知情權(quán)，這時候單純保護(hù)患者的隱私是不夠的，還需要對部分病人實(shí)行強(qiáng)制隔離，因此現(xiàn)實(shí)診療工作中往往會由于患者或其家屬不愿履行義務(wù)而引發(fā)一些倫理沖突。

1.3 感染病的特殊性決定了實(shí)習(xí)帶教中倫理意識培養(yǎng)的重要性

現(xiàn)今各級醫(yī)院中存在倫理學(xué)教育不到位與在職教育的相對薄弱，也導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員倫理知識相對匱乏，加之現(xiàn)代社會道德普遍滑坡在醫(yī)療群體中造成的不良影響，在各項(xiàng)醫(yī)療操作中，個別醫(yī)務(wù)人員對傳染病存在恐懼與歧視、對傳染病患者缺少關(guān)愛與同情，把患者的衛(wèi)生習(xí)慣、健康行為看作是個人之事、缺少相關(guān)的宣教和指導(dǎo)等;在此大環(huán)境影響下即便是實(shí)習(xí)醫(yī)生在第一次進(jìn)入感染科病房接觸傳染病病人時也都帶有恐懼與歧視心理，害怕自己被傳染，從而發(fā)生不敢接觸病人及過度防護(hù)等行為;個別學(xué)生不尊重病人隱私，甚至拿隱私開玩笑，這些行為如不盡早進(jìn)行干預(yù)，會影響醫(yī)學(xué)生未來的職業(yè)準(zhǔn)則判斷，忽略病人的利益，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至引起醫(yī)療糾紛。

因此在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段運(yùn)用倫理知識加強(qiáng)倫理學(xué)意識培養(yǎng)尤其必要，在教學(xué)過程中，注重學(xué)生倫理道德觀和法律觀的雙重培養(yǎng)，相關(guān)法律知識的宣傳和教育，不僅有助于緩和醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，也有助于提高學(xué)生在將來實(shí)際工作中的認(rèn)識水平和處理問題的能力。由此可見，倫理學(xué)意識的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能實(shí)習(xí)同時的必修課，具有非常重要的意義。

2 感染病學(xué)實(shí)習(xí)帶教中培養(yǎng)倫理意識的措施

2.1 注重教師醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)水平的提升

臨床帶教教師的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)對學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理意識的養(yǎng)成影響非常深遠(yuǎn)。因此，臨床帶教教師應(yīng)積極參加多種形式的醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)，掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識，深刻理解感染病診療過程中常見倫理沖突的形成原因，準(zhǔn)確預(yù)測并有效預(yù)防可能發(fā)生的倫理問題，掌握正確的倫理沖突解決技巧，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。可以通過集體備課、示范授課等形式將感染病學(xué)教學(xué)內(nèi)容中涉及到的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題進(jìn)行詳細(xì)解析，使教師的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)得以不斷提高。此外，可以將醫(yī)學(xué)倫理知識和素養(yǎng)納入醫(yī)生績效考核中，以強(qiáng)化他們學(xué)習(xí)并積極踐行醫(yī)學(xué)倫理基本原則和規(guī)范的能力。

2.2 發(fā)揮帶教教師的模范作用

實(shí)習(xí)帶教中教師的親身示范遠(yuǎn)勝過說教，教師在診療過程中要時刻注意尊重病人的自主權(quán)利，無論是簡單的問病史、查體還是進(jìn)行各類操作，均要貫穿倫理學(xué)基本原則，尊重患者、愛護(hù)病患，［3］通過教師自身的行為，使實(shí)習(xí)生真實(shí)感受到作為醫(yī)生對病人的關(guān)心和愛護(hù)。

在感染病的防護(hù)方面，教師自身作為感染科的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該科學(xué)理性的表現(xiàn)，既要做到必要的消毒隔離，更要根據(jù)各種傳染病的特點(diǎn)，做到防護(hù)有度，在與患者接觸、檢查、治療、交流中松緊有形，當(dāng)學(xué)生看到老師自然放松地與患者溝通交流，學(xué)生也就明白自己該怎樣做。堅(jiān)決反對過度防護(hù)或者歧視性防護(hù)，這種不必要的防護(hù)會給醫(yī)患關(guān)系蒙上一層陰影，也會在很大程度上地影響患者的心理，不利于疾病的康復(fù)。［5］所以醫(yī)院要完善各項(xiàng)隔離消毒制度，具體規(guī)定在各種情況下必須遵守的隔離制度，消除防護(hù)與歧視的矛盾。

2.3 鼓勵互動交流，消除實(shí)習(xí)生的恐懼與歧視心理

人們對傳染病的恐懼及歧視的主要原因是對疾病的不了解，因此要解除實(shí)習(xí)生的恐懼和歧視心理，就要求學(xué)生充分的掌握常見傳染病及特殊傳染病的特點(diǎn)，熟知不同傳染病的傳染源、傳播途徑及易感人群，掌握消毒隔離及防護(hù)措施，學(xué)生的恐懼及歧視心理才能得到舒緩，此外，在具體實(shí)習(xí)帶教過程中，還要做到以下幾點(diǎn):

2.3.1 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生與帶教教師的互動。

與實(shí)習(xí)生盡可能多的開展“教師—學(xué)生”互動討論，使實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時，有意識的滲透醫(yī)學(xué)倫理知識和理念;通過剖析特殊病例，使實(shí)習(xí)生感受并學(xué)會思考其中所蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)倫理問題，增加學(xué)生使用理論知識分析解決實(shí)際問題的能力。［4］如在接診乙肝患者后，進(jìn)行詳盡的詢問病史及查體示范后向?qū)W生提出問題:如何預(yù)防乙肝，是不是像同學(xué)們以前認(rèn)為的對乙肝病人拒之千里;接診水痘、麻疹等患者時如何防護(hù)，是不是要像對待SARS那樣如臨大敵等問題。

2.3.2 鼓勵實(shí)習(xí)生同患者進(jìn)行交流。

實(shí)習(xí)生同患者的交流既能檢驗(yàn)學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握情況，也可以通過談話更好的體會如何與患者相互溝通而達(dá)到信任、理解，從而培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這種形式非常實(shí)用，可以是一對一，也可以是多對一。鼓勵實(shí)習(xí)生加強(qiáng)同患者交流的同時，還應(yīng)不斷強(qiáng)化實(shí)習(xí)生尊重及保護(hù)患者隱私的意識，尤其是一些特殊傳染病涉及患者的隱私，一旦泄露可能會影響患者家庭的穩(wěn)定，甚至恐慌;［7－8］但另一方面也要注意維護(hù)公眾的利益，要有條件的保護(hù)患者的隱私權(quán)，必要時還要實(shí)行強(qiáng)制隔離措施，因此培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成保護(hù)患者隱私的習(xí)慣的同時也需要學(xué)生學(xué)會甄別個人隱私同公眾利益的關(guān)系。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理意識與法律觀念的有機(jī)結(jié)合

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人與人之間關(guān)系的一門學(xué)科，其研究范圍內(nèi)實(shí)際上存在大量的法律規(guī)范。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)前，尊重法律、認(rèn)同倫理是醫(yī)患和諧交流的基礎(chǔ)和條件。在帶教過程中，教師應(yīng)在培養(yǎng)學(xué)生倫理意識的同時，加強(qiáng)對其法制觀念的培養(yǎng)。［9］如手術(shù)方案、疾病整體治療計(jì)劃的同意權(quán)，病人的知情權(quán)。病歷記錄是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的必要和有效證明，在實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生病歷書寫的基本功，提高他們對如實(shí)、及時、認(rèn)真書寫記錄的重要性和必要性的認(rèn)識，［10］促使學(xué)生在今后的工作中養(yǎng)成高尚的醫(yī)德、樹立良好的法律意識，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，運(yùn)用法律的武器維護(hù)自身的合法權(quán)益，促進(jìn)和諧社會的發(fā)展。

3 建議及討論

有時，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰。這句銘言說明了醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助和安慰;技術(shù)之外，醫(yī)生常常要用溫情去幫助病人。通過醫(yī)學(xué)的幫助，人們才能夠找回健康、保持健康。而安慰是一種人性的傳遞，是在平等基礎(chǔ)上的情感表達(dá)，也是醫(yī)學(xué)的一種責(zé)任，飽含著深深的情感。由于傳染病本身具有傳染性，使得很多患者感到自卑、煩躁，而通過醫(yī)師在對患者的診治過程中隨和悉心的態(tài)度及深入淺出的講解病情和預(yù)后，使患者對疾病有正確認(rèn)識，解除其顧慮，樹立信心，因此如何安慰病人，堅(jiān)持經(jīng)常安慰病人，是值得廣大醫(yī)學(xué)生好好學(xué)習(xí)和認(rèn)真領(lǐng)悟的。

傳染病作為一類特殊的感染性疾病，在其防治中更應(yīng)該重視和諧倫理的作用，協(xié)調(diào)人與自然、人與人、人與社會之間的相互關(guān)系，重視倫理道德意識的培養(yǎng)，注重醫(yī)療活動過程的道德管理，加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)學(xué)倫理知識的在職教育，減少倫理方面的醫(yī)療糾紛。而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育更是一個長期的過程，需要理論與實(shí)際相結(jié)合，個案的實(shí)踐與體會，共性的完善與總結(jié)，這樣才能不斷提升醫(yī)學(xué)倫理與臨床治療。

總之，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段，在此階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理意識的培養(yǎng)及醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成，對其將來成為一名合格的醫(yī)生非常重要，特別是在感染病學(xué)實(shí)習(xí)期間，更應(yīng)重視倫理道德意識的培養(yǎng)，做好對患者適度關(guān)懷，減少醫(yī)源性歧視，減少倫理方面的醫(yī)療糾紛，為社會安定和諧貢獻(xiàn)一份力量。

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〔修回日期 2015－04－17〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical Consciousness Cultivation of Medical Students in Clinical Teaching of Infectious Diseases

ZHAI Song，WANG Yuan，DANG Shuangsuo，LIU Layang，ZHAO Wenxue，JIA Xiaoli，ZHANG Xin
(Department of Infectious Diseases，the Second Affliated Hospital of Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China，E－mail:zhaisongsong@189.cn)

Because of the specificity of infectious diseases，the the medical ethics education and concepts need to be paid more attention to.During the clinical teaching of infectious diseases，pay attention to teachers'medical ethics accomplishment level of ascension，teaching teachers should play the role of shape model，encourage interaction，eliminate the fear and discrimination interns and strengthen medical ethics consciousness and the combination of legal concepts，promote the medical students medical ethics consciousness of the form.

Infectious Diseases;Medical Ethics;Clinical Teaching;Ethical Consciousness

R－052

A

1001－8565(2015)03－0426－03

2015－02－10〕

* 課題受2012年西安交大第二附屬醫(yī)院教改項(xiàng)目及2014年西安交通大學(xué)本科教學(xué)改革研究青年項(xiàng)目資助