萬海軍

(1 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部隊醫(yī)院，廣東 深圳 518048)

消化內(nèi)鏡診治新技術(shù)面臨的倫理問題及對策

萬海軍1，2

(1 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部隊醫(yī)院，廣東 深圳 518048)

消化內(nèi)鏡診治技術(shù)發(fā)展中出現(xiàn)的倫理問題有:擴大內(nèi)鏡治療指征，侵犯病人選擇權(quán);醫(yī)療費用增加，病人不能平等享受醫(yī)療;人員技術(shù)參差不齊，患者不能享受公平醫(yī)療;父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系盛行，忽視患者的自主權(quán)等。針對這些問題提出一些建議:以人為本，充分尊重患者選擇權(quán);規(guī)范醫(yī)療行為，提倡平等醫(yī)療;規(guī)范化訓練，爭取人人享受公平醫(yī)療;構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，尊重患者的自主權(quán)。

消化內(nèi)鏡;新技術(shù);醫(yī)學倫理;自主權(quán)

近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，誕生了各種各樣的醫(yī)學新名詞，諸如經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科術(shù)(NOTES)、經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)行肌切開術(shù)(POEM)、內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)(EMBM)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、SPYGLASS膽道鏡、超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺技術(shù)(EUS－FNA)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(STER)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFTR)等，體現(xiàn)了我國消化內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的進步，給廣大患者帶來了很多實際利益。但我們在看到醫(yī)學進步的同時，不能忽視伴隨其出現(xiàn)的問題，諸如內(nèi)鏡檢查治療的嚴重并發(fā)癥、過度醫(yī)療等，以及由此帶來的醫(yī)學倫理問題。如何能夠更好、更快的發(fā)展并推廣內(nèi)鏡新技術(shù)，同時又能有效合理的避免和減少在這一過程中所涉及的倫理問題，成為目前消化內(nèi)鏡領(lǐng)域亟待解決的問題。本文主要論述了消化內(nèi)鏡新技術(shù)在診治中可能涉及的倫理關(guān)系、倫理問題以及相應(yīng)的對策。

1 倫理問題

1.1 擴大內(nèi)鏡治療指征，侵犯病人選擇權(quán)

隨著人們對健康的重視和內(nèi)鏡的廣泛開展，消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率近年來呈逐漸升高趨勢。而早癌的治療方式，一直是內(nèi)外科醫(yī)生爭論的焦點。比如，某些早期胃癌、早期食管癌，無絕對手術(shù)禁忌證，它們的治療一直被消化內(nèi)科、胃腸外科和心胸外科醫(yī)生密切關(guān)注。很多術(shù)前影像學檢查(CT、MRI、EUS、PET－CT等)均未能發(fā)現(xiàn)有明確的周圍侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但常規(guī)外科手術(shù)后病理與術(shù)前有很大的出入，這是醫(yī)學的不確定性所致，是醫(yī)學允許的醫(yī)療差錯。這也給了極少數(shù)醫(yī)生一個極大的心理安慰，反正手術(shù)后效果也就如此，與微創(chuàng)治療不相上下，還不如順便練練技術(shù)，以一個“合理的理由”將此類病人納入治療適應(yīng)證。不可否認，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻成熟，內(nèi)鏡醫(yī)師可以巧妙地利用手中的內(nèi)窺鏡，使得原本需要傳統(tǒng)外科剖腹手術(shù)治療的癌前病變、癌前疾病，現(xiàn)在變得簡單，并且達到傳統(tǒng)手術(shù)可能達不到的效果。這就導致個別內(nèi)鏡醫(yī)師對待病人時人文關(guān)懷弱化，［1］盲目追求精湛的內(nèi)鏡技術(shù)，利用醫(yī)患之間的信息不對稱，過于強調(diào)新技術(shù)的作用，無限擴大了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，淡化了內(nèi)鏡治療的風險，忽視了生物心理社會醫(yī)學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關(guān)心、關(guān)懷和尊重，本質(zhì)上誘導病人做出不太明智的選擇，容易造成病人軀體和精神上的雙重傷害。

1.2 醫(yī)療費用增加，病人不能平等享受醫(yī)療

內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展的同時促進了內(nèi)鏡診療器械的進步，不管是普通胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、還是內(nèi)鏡治療相關(guān)器械、設(shè)備都很昂貴，不管是公立醫(yī)院，還是私立醫(yī)院，成本的收回是一個重要問題。［2］有些醫(yī)院將科室的創(chuàng)收、醫(yī)務(wù)工作者的績效考核與經(jīng)濟效益掛鉤，出現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員過分關(guān)注經(jīng)濟效益的局面。結(jié)果可能導致為了經(jīng)濟利益而使用不合理的治療手段，即原本可以臨床觀察或藥物治療的，給予了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，原本可以選擇常規(guī)手術(shù)方式的，成了高新技術(shù)的試驗品。比如發(fā)生在胃腸道的表淺小息肉(直徑小于2cm)，完全可以使用EMR或EPMR的方式將其切除，但最終可能使用ESD的方式拿下病灶，因為ESD的手術(shù)費用要高于EMR或EPMR費用的2～3倍。這很容易滋生過度醫(yī)療行為，給病人增加生理、心理和經(jīng)濟負擔，甚至可能會造成不可挽回的損傷。由于新技術(shù)產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費用，自然而然將病人群體分為兩個集團，即付得起醫(yī)療費的和付不起醫(yī)療費的，使得人人享受平等醫(yī)療的設(shè)想不能實現(xiàn)。原本病人根據(jù)病情自行選擇治療方式，演變?yōu)樾录夹g(shù)選擇病人。這都與醫(yī)學本質(zhì)背道而馳，是不符合醫(yī)學倫理要求的，更違背了《希波克拉底誓言》。

1.3 人員技術(shù)參差不齊，病人不能享受公平醫(yī)療

國內(nèi)開展消化內(nèi)鏡的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平與經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀相似，同樣存在地區(qū)差異。開展內(nèi)鏡新技術(shù)、新項目比較成熟、貼近國際水平的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療人員，大多數(shù)集中在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的綜合性醫(yī)院，而在中西部欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源配置不齊全、基礎(chǔ)設(shè)施較薄弱、內(nèi)鏡室工作人員安全觀念不強、內(nèi)鏡操作人員技術(shù)不熟練等現(xiàn)象在一定程度上仍然存在，甚至出現(xiàn)極少數(shù)內(nèi)鏡中心缺少患者心肺意外時所必需的搶救藥品和器械;有些醫(yī)院尚未開展無痛胃腸鏡，也沒有專職的麻醉醫(yī)師全程參與鎮(zhèn)靜麻醉，而是由內(nèi)鏡醫(yī)師或護士臨時代替;有些內(nèi)鏡操作醫(yī)生剛剛掌握胃腸鏡檢查技術(shù)，通過外單位專家為數(shù)不多的幾次幫帶，或借助觀看外出學術(shù)會議現(xiàn)場演示，就倉促上陣……而病人對生存需求的渴望以及對生活質(zhì)量的追求日益增長，病員流動形式不僅僅局限于本區(qū)域內(nèi)，逐漸擴展至區(qū)域間。而醫(yī)療資源亦隨著新技術(shù)的出現(xiàn)呈現(xiàn)區(qū)域性流轉(zhuǎn)。導致新技術(shù)比較成熟的地區(qū)醫(yī)療資源明顯優(yōu)于不成熟地區(qū)，不同地區(qū)的病人享受醫(yī)療的權(quán)利呈現(xiàn)參差不齊狀況，這種不平等性呈逐漸增大趨勢，這與全社會人人公平享受醫(yī)療資源的大方向背道而馳。

1.4 父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系［3］盛行，忽視患者的自主權(quán)

傳統(tǒng)的西方醫(yī)學認為，父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系賦予醫(yī)生全權(quán)照顧病人的責任與義務(wù)，這個義務(wù)的內(nèi)容包含了以病人的最大利益為出發(fā)點，替病人做決定，不管此決定本身事實上是否符合病人自己的價值觀和意愿。［4］很多醫(yī)生認為:病人缺少足夠的醫(yī)學知識和判斷能力來權(quán)衡不同治療方案的利害得失。而醫(yī)生受過嚴格科學的專業(yè)訓練和臨床實踐，因此有良好的判斷力來決定何種治療手段是符合病人最大利益的。所以，出現(xiàn)很多醫(yī)生在醫(yī)患溝通時會有意地根據(jù)病人的受教育程度遺漏、簡化一些重要醫(yī)療信息，因為他們認為病人聽不懂這些新技術(shù)的醫(yī)學術(shù)語，跟他們談了也是白談，或者認為病人原本就不想聽，只想知道結(jié)果如何;甚至醫(yī)生會擔心病人知道過多關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)風險的信息后，會出現(xiàn)選擇困難綜合征，無法評價風險——獲益比是否合理，不如直接“幫助”病人做出選擇。因此，在這種傳統(tǒng)的“命令—服從”式的父權(quán)主義的醫(yī)療模式下，病人想要了解病情，參與決定的權(quán)利及意愿是不可能得到尊重的。這種觀念使得很多醫(yī)生對待病人的態(tài)度發(fā)生畸變，眼中只有疾病，沒有病人，只有命令與服從，沒有商討與選擇。醫(yī)療活動中的醫(yī)患關(guān)系也演變?yōu)樾蘩砉づc故障機器的關(guān)系，侵犯了病人的知情權(quán)、選擇權(quán)，埋下了醫(yī)患矛盾的隱患。

2 對策

2.1 以人為本，充分尊重病人選擇權(quán)

消化內(nèi)鏡技術(shù)憑借自身的優(yōu)勢，展現(xiàn)出旺盛的生命力。但像其他技術(shù)一樣，它也不是適用于所有疾病的萬能療法，醫(yī)生們應(yīng)掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，不能從醫(yī)生角度出發(fā)盲目擴大手術(shù)指征。目前，極少數(shù)醫(yī)生為了取得專業(yè)上的地位，偏好高難手術(shù)，這種行為有失醫(yī)德。為患者制訂治療方案時，應(yīng)該本著醫(yī)學倫理學有利的原則。這里應(yīng)該強調(diào)的是:“有利”指的是對患者有利，醫(yī)生不能從自己的利益出發(fā)為患者選擇手術(shù)方案。具體就是要恪守“診療最優(yōu)化原則”?！霸\療最優(yōu)化原則”是指以最小代價獲得最大效果的診療決策，也叫最佳方案原則。主要內(nèi)容包括:效果最好，安全無害，痛苦最小和耗費最少。近年來，筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科堅決貫徹醫(yī)院“以人為本、綠色醫(yī)療、適度醫(yī)療”的辦院理念，一切以患者為中心，把治愈疾病作為最終醫(yī)療目的，拋開科室間的成見與利益沖突，建立術(shù)前常規(guī)相關(guān)學科討論機制，完善術(shù)前輔助檢查，努力做到精準診斷，經(jīng)反復論證后確立手術(shù)方案。同時，在社會網(wǎng)站、報刊、醫(yī)院宣傳欄、門診以及病區(qū)醒目位置，開展新技術(shù)的宣傳教育，盡力弱化醫(yī)患之間信息的不對稱，從而減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。統(tǒng)計表明，近年來該科微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥顯著下降，微創(chuàng)治療零投訴，贏得了極大的社會、經(jīng)濟效益。

2.2 規(guī)范醫(yī)療行為，提倡平等醫(yī)療

內(nèi)鏡新技術(shù)的出現(xiàn)本質(zhì)上是醫(yī)學進步的表現(xiàn)，最終是造福廣大患者，但如果醫(yī)院和醫(yī)生受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，不加選擇地擴大手術(shù)適應(yīng)證，盲目手術(shù)，甚至把內(nèi)鏡新技術(shù)當作賺錢手段，必然會導致較高的失敗率，有悖于醫(yī)學本質(zhì)。因此，我們主張各級醫(yī)院積極落實國家醫(yī)改政策，引導建立適度醫(yī)療、綠色醫(yī)療模式，要加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和管理，防止因利益驅(qū)動而過度檢查、過度醫(yī)療，［5］引導他們合理利用高新技術(shù)造福病人。尤其是“公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心”，這一重大理念創(chuàng)新確立了醫(yī)改的基本方向、思路和政策框架。通過推進補償機制改革，逐步降低昂貴設(shè)備、高消耗器材的成本回收，突出公立醫(yī)院公益性質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，真正使衛(wèi)生資源、價值目標和倫理原則得到有機的結(jié)合。［6］另外，積極倡導政府部門加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持和投入力度，合理分配社會醫(yī)療資源，在衛(wèi)生投入時對開展新技術(shù)、新項目的醫(yī)療機構(gòu)，給予政策方面的傾斜。深化醫(yī)療體制改革，使得醫(yī)務(wù)人員的收入水平能體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價值，以技術(shù)水平、診療質(zhì)量、患者滿意度綜合評定績效工資。

2.3 規(guī)范化訓練，爭取人人享受公平醫(yī)療

醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)充分利用相對發(fā)展迅速、設(shè)備齊全、操作人員理論實踐經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心，大力開展消化內(nèi)鏡新技術(shù)各層次的學習班和短期專項研修培訓班及新設(shè)備和新技術(shù)推廣會，使消化內(nèi)鏡新技術(shù)得以規(guī)范、推廣和普及。目前國內(nèi)開展比較成熟的是解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心和上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，它們是亞太地區(qū)內(nèi)鏡技術(shù)培訓中心，已經(jīng)成功舉辦了高、中、低不同層次的內(nèi)鏡新技術(shù)培訓班，培養(yǎng)了一大批內(nèi)鏡操作專家。其他省市也有類似的內(nèi)鏡培訓中心，承擔著各地從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)療人員培訓工作。從醫(yī)學倫理方面分析，任何醫(yī)療機構(gòu)和個人都不能以任何借口，漠視對公眾利益的維護，不能沒有統(tǒng)一的標準、沒有準入制度、沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓，不能對那些盲目開展、粗暴操作者聽之任之。制定相關(guān)的準入制度，必須首先建立一整套完善的理論體系和系統(tǒng)的診療規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，建立相關(guān)的培訓與考核體系，從而規(guī)范醫(yī)生的操作，并積極推行準入制度，未經(jīng)培訓、考核不合格者，不予發(fā)放上崗證，不能從事新技術(shù)的推廣。從長遠利益分析，從嚴對內(nèi)鏡操作者進行規(guī)范化培訓，并定期注冊、審核，是提高內(nèi)鏡新技術(shù)診療療效，減少并發(fā)癥的有效手段，也是保護內(nèi)鏡操作者合法權(quán)益的得力措施，是降低醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的重要舉措。

2.4 構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，尊重患者的自主權(quán)

構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系是消化內(nèi)鏡新技術(shù)能夠成功推廣的必備條件。每一名內(nèi)鏡操作醫(yī)生，首先應(yīng)具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風、精湛的醫(yī)療技術(shù)、認真負責的工作態(tài)度，以“病人的最大利益”為落腳點，才能取得病人及其家屬的信任;其次應(yīng)尊重病人的人格，理解其心情，體諒其處境，使病人愿意與醫(yī)生積極配合;此外，還應(yīng)注意與病人的語言交流技巧，根據(jù)病人的性格、工作性質(zhì)、生活環(huán)境、所受教育程度的不同，采取不同的交談方式，把深奧的原理通俗化、把復雜的過程簡單化、把抽象的問題具體化，最終使治療方案得以順利實施。在具體醫(yī)患溝通過程中，詳細告知目前國內(nèi)外的常規(guī)診治方法及其優(yōu)劣點，甚至可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用差別。哪些醫(yī)療機構(gòu)擅長何種治療方法，當前醫(yī)院可以開展的診治項目是什么。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及積極應(yīng)對的措施等，術(shù)前均需詳細與病人及其家屬進行溝通，盡量縮小醫(yī)患之間因信息不對等而造成的差距，同時也充分尊重病人選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生、選擇手術(shù)方式的權(quán)利。在整個醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重病人及其家屬，不能只見“病”不見“人”，要把病人作為與自己平等的、有尊嚴的人來對待。這樣才能緩解醫(yī)患之間日益激化的矛盾。

［1］ 楊國斌.現(xiàn)代醫(yī)學倫理學面臨的新挑戰(zhàn)［J］.醫(yī)學研究生學報，2012，25(2):113－118.

［2］ 史兆榮.綜合性醫(yī)院過度醫(yī)療成因的新思考［J］.醫(yī)學研究生學報，2011，24(8):853－855.

［3］ 陳樹林，李凌江.知情同意中病人自主權(quán)和傳統(tǒng)醫(yī)療父權(quán)的沖突［J］.醫(yī)學與哲學，2003，24 (6):45－48.

［4］ KATZ J.The silent world of doctor and patient［M］.New York:russell sage foundation，1984:10－15.

［5］ 史兆榮.新形勢下過度醫(yī)療的特點分析與對策研究［J］.醫(yī)學研究生學報，2012，25(2):183－186.

［6］ 汪春暉，楊國斌，丁益強，等.對新醫(yī)改政策的倫理學再思考［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(3): 274－276.

〔修回日期 2015－04－29〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethics Issues and Strategy for New Endoscopy Techniques

WAN Haijun1，2
(1 Department of Gastroenterology，General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China，E－mail:xsx1980ren@sohu.com;2 The No.75600 Military Hospital，PLA，Shenzhen 518048，China)

Digestive endoscopic diagnosis and treatment technology in the development of ethical issues are: the expansion of endoscopic treatment indications，violation of patient choice;Health care costs increase，the patient cannot enjoy medical equality;Staff is uneven，the patient can't enjoy the fair medical treatment;Paternalistic doctor－patient relationship，ignore the patient's autonomy and so on.Puts forward some Suggestions to solve these problems:people－oriented，fully respect patients option;Standard medical behavior，advocates the equal medical treatment;Standardized training for everyone to enjoy fair medical treatment;Build the good doctor－patient relationship，respect the autonomy of patients.

Endoscopy;New Technique;Medical Ethics;Autonomy

R－052

A

1001－8565(2015)03－0338－03

2015－03－10〕