姬美華

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州 454003

在不良刺激的作用之下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為異常興奮，進(jìn)而引發(fā)手術(shù)以后小兒躁動(dòng)，同時(shí)小兒自控能力相對較差，因此，小兒在臨床手術(shù)以后發(fā)生躁動(dòng)的幾率相對比較高，特別是學(xué)齡前的小兒。小兒全身麻醉后蘇醒期間躁動(dòng)一般是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，當(dāng)前尚沒有單一發(fā)病誘因可以完全解釋清楚為何小兒全身麻醉以后會出現(xiàn)躁動(dòng)，一般認(rèn)為患者的年齡、手術(shù)之前的焦慮、麻醉之前使用藥物、在陌生環(huán)境較快蘇醒、手術(shù)以后疼痛等均與手術(shù)以后躁動(dòng)的出現(xiàn)有密切關(guān)系。相關(guān)實(shí)踐研究表明[1]，七氟烷吸入全身麻醉患者手術(shù)以后發(fā)生躁動(dòng)的幾率相對比較高，七氟烷吸入的時(shí)間越長，手術(shù)以后發(fā)生躁動(dòng)的幾率就越高。七氟烷全身麻醉導(dǎo)致的手術(shù)后躁動(dòng)機(jī)制當(dāng)前尚沒有完全明確，也許是因?yàn)槠叻槁樽硪院螅荷窠?jīng)系統(tǒng)恢復(fù)存在差異造成的分離狀態(tài)使其對所處的環(huán)境更加較為敏感。針對小兒臨床手術(shù)以后發(fā)生躁動(dòng)的各種誘因，相關(guān)研究采取相對應(yīng)的防治措施，并取得顯著的效果，可是也存在眾多爭議，該文筆者對小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因給予分析研究，同時(shí)采取相對應(yīng)的預(yù)防和治療措施，供相關(guān)臨床研究人員參考。

1 小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)與手術(shù)以后行為改變

1.1 小兒麻醉與手術(shù)以后行為改變

其相關(guān)癥狀主要表現(xiàn)為整體焦慮、睡眠障礙、冷漠、飲食障礙以及分離焦慮等相關(guān)現(xiàn)象。另外，小兒因?yàn)檎J(rèn)知能力受限，自控能力相對比較差，不管手術(shù)類型大小，手術(shù)期一般對小兒而言屬于具有創(chuàng)傷的時(shí)期，在緊張的醫(yī)療氛圍應(yīng)激期間，也許會出現(xiàn)手術(shù)以后行為適應(yīng)不良現(xiàn)象。另外，七氟烷具有肝毒性較低，對顱內(nèi)壓、呼吸以及循環(huán)等影響較小等相關(guān)優(yōu)勢，同時(shí)蘇醒時(shí)間較快，目前主要應(yīng)用在小兒手術(shù)全身麻醉。根據(jù)相關(guān)研究表明[2]，七氟烷吸入全身麻醉小兒手術(shù)以后不良行為的發(fā)生率相對比較高。

1.2 小兒術(shù)前焦慮與手術(shù)以后行為改變

小兒手術(shù)之前情緒狀況也被認(rèn)為是與小兒手術(shù)以后行為適應(yīng)不良有密切關(guān)系，同時(shí)已經(jīng)證實(shí)，手術(shù)之前焦慮程度越高的患兒，越加容易出現(xiàn)手術(shù)以后適應(yīng)不良現(xiàn)象。

1.3 小兒年齡與手術(shù)以后行為改變

小兒年齡一般也認(rèn)為與手術(shù)以后行為改變有密切關(guān)系。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明[3]，選擇3～14歲擇期手術(shù)小兒給予logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)以后33.6%的小兒出現(xiàn)手術(shù)以后不良行為，其中年齡在5歲以下、在家中出現(xiàn)疼痛、手術(shù)以后惡心、麻醉誘導(dǎo)期間焦慮是發(fā)生手術(shù)以后不良行為的危險(xiǎn)因素，而有既往麻醉史、手術(shù)之前采取咪達(dá)唑侖是出現(xiàn)手術(shù)以后不良行為的保護(hù)因素。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，對110例吸入麻醉以后擇期手術(shù)患兒的手術(shù)以后問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡與手術(shù)以后遠(yuǎn)期適應(yīng)不良行為有密切關(guān)系，年齡越小，手術(shù)以后適應(yīng)不良行為率越高，然而七氟烷麻醉患兒手術(shù)以后遠(yuǎn)期適應(yīng)不良行為改變與氟烷麻醉組沒有顯著差異[4]。

1.4 小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)與手術(shù)以后行為改變

麻醉因素、小兒手術(shù)之前情緒狀況以及年齡等均被認(rèn)為與小兒手術(shù)以后行為適應(yīng)不良有密切關(guān)系，然而這些誘因一般也被認(rèn)為與全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)有密切關(guān)系。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明[5]，針對3～7歲麻醉以后進(jìn)行擇期手術(shù)的兒童研究發(fā)現(xiàn)，患兒的年齡、應(yīng)用麻醉藥物種類、有無既往麻醉史以及適應(yīng)能力等相關(guān)因素均與小兒手術(shù)以后躁動(dòng)出現(xiàn)有密切關(guān)系。除此之外，全身麻醉蘇醒期間躁動(dòng)以及手術(shù)以后適應(yīng)不良行為改變對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），當(dāng)前尚沒有證據(jù)顯示全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)與小兒手術(shù)以后行為改變有密切關(guān)系[6]。

2 小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的防治

在臨床工作當(dāng)中小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)相對比較高，占總體的12%～13%。當(dāng)躁動(dòng)出現(xiàn)以后，有無需要采取其他藥物給予處理，則取決于臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度以及持續(xù)時(shí)間。躁動(dòng)一般以全麻復(fù)蘇以后的30 min以內(nèi)出現(xiàn)，大多數(shù)在5～15 min出現(xiàn)，隨著時(shí)間的不斷推移，無需采取任何藥物就能夠自行消失，可是也有相關(guān)實(shí)踐研究表明[7]，嚴(yán)重情況持續(xù)時(shí)間在48 h以上，這就需要其給予相對應(yīng)的防治措施。另外，還有部分威脅生命的相關(guān)情緒，例如，缺少氧氣、低血糖、疼痛刺激、低血糖等也許都是導(dǎo)致定向障礙以及精神狀態(tài)的改變，導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)該特別注意鑒別診斷以及針對病因給予相應(yīng)的處理，保證一個(gè)良好的復(fù)蘇環(huán)境。小兒家長的陪伴、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物以及維持正常體溫等均能夠降低手術(shù)以后躁動(dòng)的出現(xiàn)。

2.1 咪達(dá)唑侖

其在上個(gè)世紀(jì)七十年代首先合成，屬于一種全新的苯二氮卓類藥物，其與苯二氮卓類受體高度特異性聯(lián)合以后，形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制相應(yīng)，具有抗催眠、解除痙攣、遺忘以及鎮(zhèn)痛等相關(guān)作用。大部分相關(guān)臨床研究人員認(rèn)為手術(shù)之前口服咪達(dá)唑侖可以有效降低手術(shù)以后躁動(dòng)的發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，手術(shù)之前口服咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg，七氟烷麻醉以后進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)的患兒，手術(shù)完畢的時(shí)候采取氟馬西尼拮抗組的手術(shù)以后躁動(dòng)發(fā)生率要比對照組高，從另外一個(gè)方面證明手術(shù)之前口服咪達(dá)唑侖有利于降低手術(shù)以后躁動(dòng)的出現(xiàn)。可是也有相關(guān)臨床研究持不同意見，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明[8]，手術(shù)之前采取咪達(dá)唑侖的兒童，在氟烷或者異氟烷麻醉以后發(fā)生躁動(dòng)的幾率仍然相對比較高，也許是其造成患兒出現(xiàn)一片記憶空白區(qū)域，所以，當(dāng)小兒意識恢復(fù)以后出現(xiàn)身處陌生環(huán)境，同時(shí)受到疼痛等相關(guān)不良刺激，則非常容易引發(fā)躁動(dòng)[9]。

2.2 舒芬太尼

舒芬太尼是一種人工合成的強(qiáng)效高選擇性阿片受體激動(dòng)藥，為芬太尼的衍生物，它可以特異性結(jié)合-阿片受體，對-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，舒芬太尼對1受體具有高選擇性，舒芬太尼在肝腎內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化代謝后隨尿和膽汁排泄出，給藥后2.7 h僅2.5%的藥物儲存在體內(nèi)，無積蓄作用，這種特殊的藥代學(xué)和代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的殘余效應(yīng)，能達(dá)到很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，因此具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而呼吸抑制弱等特點(diǎn)。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，舒芬太尼血漿分布半衰期為 0.72～1.2 min，再分布半衰期13.7～17 min，清除半衰期為 140～158 min，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且持續(xù)作用時(shí)間也更長，約為芬太尼的2倍。舒芬太尼對呼吸的抑制較芬太尼輕，術(shù)后呼吸抑制時(shí)間較鎮(zhèn)痛時(shí)間短，復(fù)蘇時(shí)間也短于芬太尼。在應(yīng)用舒芬太尼和芬太尼靜脈全身麻醉患者的研究表明，停止用藥至患者能夠?qū)︶t(yī)生的指令作出反應(yīng)所需的時(shí)間為芬太尼的1/3，恢復(fù)至允許拔管的時(shí)間為芬太尼的二分之一，患者留于麻醉恢復(fù)室的時(shí)間明顯縮短。

3 總結(jié)

小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)一直都是一個(gè)值得關(guān)注的問題。雖然存在較大爭議，大部分研究認(rèn)為采取丙泊酚、咪達(dá)唑侖以及阿片類藥物等相關(guān)藥物，通過手術(shù)之前和當(dāng)中使用藥物，同時(shí)允許兒童家長在麻醉后加強(qiáng)的監(jiān)護(hù)病房陪伴，能夠降低全身麻醉以后躁動(dòng)的發(fā)生率。在發(fā)生手術(shù)以后躁動(dòng)的時(shí)候，可采取咪達(dá)唑侖、丙泊酚等相關(guān)防治措施對小兒給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜處理。

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