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        聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)研究進(jìn)展

        2015-01-27 00:14:23陳培靜
        關(guān)鍵詞:實(shí)質(zhì)門靜脈肝臟

        陳培靜

        田陽縣人民醫(yī)院,廣西田陽 533699

        治療肝臟惡性腫瘤的最根本性方法是將帶有腫瘤的肝臟切除。但是臨床上面臨的問題是切除腫瘤肝臟后,剩余的肝臟體積過小導(dǎo)致肝功能衰竭,限制了大范圍切除腫瘤肝臟。因此剩余肝臟體積決定著手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率,在正常情況下帶有腫瘤的肝臟切除后剩余的肝臟體積會(huì)逐漸增大,肝臟剩余體積≥25%即可獲得完全恢復(fù)。聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)給患者提供了根治的可能性,該方法分為兩期,第一期是將帶有病灶的肝臟的門靜脈分支結(jié)扎,將要切除的肝臟與保留的肝臟徹底分開;保留的肝臟體積增大后切除病側(cè)肝臟,為第二期[1]。因此研究聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)進(jìn)展是至關(guān)重要的,現(xiàn)將其綜述如下。

        1 聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的形成

        治療肝臟腫瘤患者的方法是將帶有腫瘤的肝臟切除,并要求剩余的肝臟具有可以維持患者生存的基本功能,這就要求剩余的肝臟要足夠大,這是所有外科醫(yī)生最為關(guān)心的問題,因?yàn)楦闻K具有再生功能。若將剩余的肝臟增大即可以增加患者生存的可能性,因此出現(xiàn)了肝臟腫瘤分階段治療的方法。第一階段是將帶有腫瘤的肝臟門靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎,與健康的肝臟組織分開,第二階段是將病側(cè)肝臟進(jìn)行徹底切除。以肝臟右葉腫瘤為主,在第一期進(jìn)行手術(shù)勘察腫瘤位置,將肝臟右葉門靜脈進(jìn)行結(jié)扎,切除膽囊,保留動(dòng)脈靜脈,在右膈下安置引流管,關(guān)腹,一周后檢查計(jì)算剩余肝臟體積,在符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下進(jìn)行第二期手術(shù)[2]。這種方法將徹底治愈肝臟腫瘤的可能性增加了20%。

        2 適應(yīng)證、禁忌證及肝臟再生機(jī)制

        2.1 適應(yīng)證、禁忌證

        適應(yīng)證:結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,肝門部膽管癌與肝細(xì)胞癌,在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估時(shí)剩余的健康肝臟體積<30%或是經(jīng)過傳統(tǒng)方法進(jìn)行門靜脈結(jié)扎后肝臟組織增生未達(dá)到預(yù)期效果的肝臟,可對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)救。

        禁忌證:肝臟中腫瘤面積比較大;不能進(jìn)行手術(shù)切除的腫瘤;或是進(jìn)行手術(shù)切除前發(fā)生了腫瘤擴(kuò)散,進(jìn)行手術(shù)前使用麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大?;蚴前橛袊?yán)重的肝硬化等都應(yīng)禁止做手術(shù)。

        2.2 肝臟再生機(jī)制

        肝臟再生機(jī)制到目前為止并沒有完全的解釋清楚,大概可能與以下的幾種機(jī)制有關(guān);①肝臟切除后剩余的肝臟中血液會(huì)重新的分配。因?yàn)殚T靜脈中的血液含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可以促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)。②術(shù)后細(xì)胞因子的高表達(dá):例如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素通過各種途徑促進(jìn)肝臟生長(zhǎng)。③肝臟的自身因素:肝臟自身具有分化及再生功能。④術(shù)后細(xì)胞外基質(zhì)成分的變化:肝再生時(shí)基質(zhì)內(nèi)多種蛋白質(zhì)的高度表達(dá)例如黏蛋白和膠原在肝臟增生前期和中期表達(dá)增強(qiáng),促進(jìn)肝細(xì)胞增生[3]。但是這些機(jī)制還需要臨床做進(jìn)一步的研究。

        3 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的在未來的發(fā)展及面臨的問題

        3.1 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)面臨的問題

        術(shù)后發(fā)生的死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率都比較高,因?yàn)樵诮】蹈闻K與病側(cè)肝臟進(jìn)行門靜脈分支結(jié)扎時(shí),在肝臟的截?cái)嗝婧形覀內(nèi)庋劭床坏降募?xì)小的膽管,所以在手術(shù)中很難全部處理。與此同時(shí)在進(jìn)行手術(shù)的第一階段,由于某種原因?qū)е率S嗟母闻K體積并沒有按照預(yù)想的結(jié)果發(fā)展,病變的肝臟是否應(yīng)該用醫(yī)用塑料袋包裝也存在問題。在第一期的手術(shù)中使用醫(yī)用塑料袋包裹肝臟的作用是分離膽汁,但是經(jīng)過多數(shù)臨床患者的實(shí)踐,使用醫(yī)用塑料袋會(huì)引起炎癥反應(yīng),因?yàn)樗芰洗赡軙?huì)導(dǎo)致膽汁引流不暢。這樣會(huì)導(dǎo)致第一次的手術(shù)失敗不能進(jìn)行第二次手術(shù)。另一個(gè)問題是在第一階段與第二階段之間要間隔多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)最好,有的學(xué)者認(rèn)為間隔時(shí)間越少越好,這樣會(huì)降低術(shù)后膽漏,炎癥的發(fā)生。有的學(xué)者認(rèn)為間隔時(shí)間為14 d為宜,因?yàn)檫@樣可以使保留的肝臟有充分的時(shí)間生長(zhǎng)。因?yàn)槁?lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)是近幾年興起的治療方法,因此還有許多問題需要長(zhǎng)期的臨床研究才能正確地應(yīng)用于臨床[4]。

        3.2 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)在未來的發(fā)展

        聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)比較適用于術(shù)后剩余肝臟體積≥25%的腫瘤患者,因?yàn)楦闻K具有再生能力,當(dāng)手術(shù)后剩余的肝臟體積≥25%則肝臟的再生能力更強(qiáng),這樣會(huì)使第二期手術(shù)更加順利、安全。但是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)是近幾年來才興起的治療方法,因?yàn)槠溥€缺少大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)方面都還不夠成熟,導(dǎo)致已患有肝臟腫瘤的患者在實(shí)施手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高,這是值得研究及改善的問題。所以聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)還需要臨床做進(jìn)一步的研究才能正確地應(yīng)用于臨床。相信隨著科學(xué)與醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的方法及技術(shù)會(huì)越來越精湛,讓更多的肝臟腫瘤患者得到更加有效的治療。

        [1]張寧,盧實(shí)春,馮玉泉,等.聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(6):421-423.

        [2]余先煥,唐啟彬,許磊波,等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除巨大肝癌1例報(bào)道[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,3(6):719-722.

        [3]張升寧,李來邦,任剛,等 .聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(7):84-88.

        [4]鄭樹國(guó),李建偉,肖樂,等.全腹腔鏡聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):502-507.

        [5]許戈良.肝癌手術(shù)的非接觸分離技術(shù)研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2010,18(5):425-427.

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