卜凡文，董長城，馬強，趙智慧，姜莉

(內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院,a超聲科,b普外科，包頭 014010)

·臨床研究·

床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲介入治療細菌性肝膿腫的臨床觀察

卜凡文a，董長城b，馬強a，趙智慧a，姜莉a

(內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院,a超聲科,b普外科，包頭 014010)

[摘要]目的應用床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導下介入治療細菌性肝膿腫的臨床應用價值。方法選取細菌性肝膿腫的危重癥患者12例作為研究對象,男9例，女3例。應用床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肝臟穿刺抽膿+置管引流術治療。結果12例細菌性肝膿腫介入治療穿刺成功率100%。治愈9例，治愈率75.0%；有效2例，有效率91.7%；無效1例。1例術后少量出血，1例術后高熱。術后并發(fā)癥出現(xiàn)率16.7%。結論床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肝臟穿刺抽膿+置管引流術是目前具有細菌性肝膿腫的危重癥患者首選的治療方法，其操作簡便，醫(yī)療設備要求不高，易于普及推廣，

[關鍵詞]肝膿腫,化膿性; 超聲檢查,介入性 ;引流術

肝膿腫是臨床較常見的病變，分三類：細菌性肝膿腫(PLA)、阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫。其中PLA以感染性細菌侵入肝臟引起感染性病灶，約占肝膿腫的80%以上。若不積極診治，死亡率較高[1]，為6%～14%[2]。死亡原因主要是膿毒癥和感染性休克[3]。本文探討危重癥的PLA患者床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肝臟穿刺抽膿+置管引流術的療效。

1對象與方法

1.1研究對象 收集我院2012年6月至2014年3月診斷PLA的危重癥患者12例，男9例，女3例;年齡34～81歲，平均年齡(57.4±14.7)歲。研究對象需符合以下條件：①危重癥患者；②經(jīng)臨床醫(yī)師評估不宜立即開腹手術治療；③保守治療病情未有效控制。12例患者中：PLA合并感染性休克4例，合并急性胰腺炎1例，合并多囊肝1例，合并外傷脾切除術后感染1例。12例患者中有糖尿病6例，高血壓4例。

1.2器械 應用邁瑞M7型號彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz。18G PTC穿刺針，8F～10F豬尾引流套管，穿刺包一個。

1.3PLA膿腫形成期聲像圖表現(xiàn)[4]膿腫輪廓清晰，膿腫液化范圍較廣，呈無回聲區(qū)，其內有少許細小點狀回聲或斑塊狀回聲，膿腫壁常較厚，內壁常不光滑呈“蟲蝕狀”，膿腫后壁和后方回聲粗強。若合并產(chǎn)氣型細菌感染還可見氣體強回聲。膿腫壁處偶見少量彩色血流信號。

1.4床邊介入治療(穿刺術)方法應用床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲儀測定病灶大小和距體表的直線距離，初步確定穿刺點和穿刺路徑。應用18G PTC穿刺針進入皮下，探頭側方標記點端頂住穿刺針。聲像圖清晰顯示穿刺針針尖和針道后，進針至接近目標病灶且距離病灶表面約1 cm處停頓。囑患者屏氣，快速將穿刺針直線進入膿腔，拔出針芯，接延長管并行注射器抽吸。當膿液黏稠難以抽出，可注入適量糜蛋白酶或0.9%氯化鈉注射液沖洗，促進液化。膿液送常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。置管引流：沿穿刺針放入導絲，然后將豬尾型引流套管沿導絲插入膿腔，聲像圖見前端卷曲在膿腔內，置管成功。引流管局部固定，注意防止滑脫，遠端接無菌引流袋。術后保持引流管通暢。每天用甲硝唑和慶大霉素反復沖洗膿腔2～3次。

1.5療效評判標準[5]①痊愈：臨床癥狀和體征消失，超聲檢查肝內膿腔消失，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞數(shù)正常。②有效：臨床癥狀和體征好轉，超聲檢查肝內膿腔縮小。③無效：臨床癥狀和體征無改善，超聲檢查肝內膿腔無縮小或有增大。

1.6介入治療禁忌證嚴重的出血性疾病,肝包蟲病,膿腫破潰致腹膜炎,膿腫合并膽道梗阻,膽道感染等?；颊卟荒芘浜?、全身中毒情況嚴重和生命體征不穩(wěn)定患者視為絕對禁忌證。

2結果

12例PLA介入治療穿刺成功率100%。治愈9例，治愈率75.0%；有效2例，有效率91.7%；無效1例。術后并發(fā)癥出現(xiàn)率16.7%。1例術后少量出血,1例術后高熱。

3討論

本研究床邊介入治療PLA的治愈率達75%，與潘凡等[6]報道的治愈率達93.8%有差距，分析原因本研究選取的對象均為具有PLA的危重癥患者，病情危重，病種復雜，全身中毒癥狀較重，影響了治愈率。2例患者介入治療有效。1例無效，危重癥患者由于多臟器衰竭，介入治療后臨床癥狀和體征未改善，術后多次復查床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲，病灶無明顯縮小，發(fā)生感染性休克。12例PLA患者中有5例病灶呈多房性結構。Liu等[7]認為膿腔存在分隔不是穿刺引流術的禁忌證。國內鄭萍[8]主張多房病灶之間可相通，不宜各個分別穿刺，反復沖洗即可獲得良好引流效果。本研究2例多房病灶由于患者不能耐受較長時間的穿刺抽膿，沒有進行多個膿腔的穿刺，只是反復沖洗，痊愈。3例由于病灶較大，進行同一膿腔多點穿刺引流。一次治療在不同角度和方位置入兩根引流管，一根用作負壓持續(xù)吸引，另一根用作注入沖洗，可持續(xù)沖洗局部用藥，療效較好，由于病灶較大，病程相對較長。當術后并發(fā)出血，引流液血性時，可先用0.9%氯化鈉溶液沖洗，如出血量多，可夾閉引流管24 h后確認出血緩解后再開放引流管[9-10]。筆者認為此時床邊彩色多普勒超聲應確認肝周、腹腔無血性游離積液；與前次超聲檢查比較，肝內病灶無明顯擴大。

與CT引導介入治療比較，超聲引導存在不足。超聲對肝臟微小病變檢出率不及CT，偶有CT明確診斷肝膿腫而超聲檢查卻無顯示。另外，超聲檢查易受氣體干擾，影響聲像圖顯示的清晰度。即使超聲檢查存在不足，但也有其自身的優(yōu)越性。眾多學者[11-13]認為經(jīng)腹彩色多普勒超聲能較好顯示PLA病灶的位置、大小、血管或膽管比鄰關系，實時判斷進針部位、路徑和進針深度。超聲引導下穿刺成功率高，安全可靠，風險小，費用低[14]。因此，筆者認為危重癥患者的PLA介入治療以床邊經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導是首選，聲像圖顯示不清晰的情況下，應用CT引導介入治療更為穩(wěn)妥。

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(收稿日期：2015-03-03)

通信作者：姜莉，主任醫(yī)師，Email：wgy19681014@sohu.com

作者簡介：卜凡文,主治醫(yī)師,Email:bufanwen2008@aliyun.com

中圖分類號:R575.4

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.025