鄧汝淇，胡何節(jié)，方征東，王曉天，孫小杰，葛新寶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001)

·臨床研究·

藥物聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎47例

鄧汝淇，胡何節(jié)，方征東，王曉天，孫小杰，葛新寶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001)

[摘要]目的探討下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎采取短期藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療的療效。方法回顧性分析47例下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者臨床資料，入院后采取2~5 d活血化瘀聯(lián)合早期大隱靜脈高位結(jié)扎剝除術(shù)治療。結(jié)果47例患者手術(shù)時間40~130 min，平均60 min。45例患者血栓引起的紅腫疼痛在住院期間迅速消退，1例術(shù)后血栓部位仍有疼痛，藥物保守治療后疼痛消失，1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)；所有病例住院時間5~13 d，平均6.5 d，出院后隨訪6~15個月，靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎均無復(fù)發(fā)。手術(shù)成功率100%，并發(fā)癥發(fā)生率2.13%。結(jié)論短期藥物治療聯(lián)合早期大隱靜脈高位結(jié)扎剝除術(shù)對下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎治療安全、有效。

[關(guān)鍵詞]靜脈曲張;血栓性靜脈炎;藥物療法；血管外科手術(shù)

下肢靜脈曲張是血管外科常見病之一，據(jù)文獻報道[1]，下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎發(fā)病率為4%~59%，且左、右側(cè)肢體發(fā)病率無明顯差異，雙側(cè)肢體同時發(fā)病為5%~10%。安徽省立醫(yī)院血管外科對47例下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者進行手術(shù)治療，效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年3月在安徽省立醫(yī)院血管外科行下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的47例患者臨床資料，男28例，女19例；年齡37~74歲，平均55.3歲。靜脈曲張病史0.5~35年，平均14.8年；血栓性淺靜脈炎病史2~63 d，平均9.2 d；血栓性淺靜脈炎：左下肢25例，右下肢20例，雙下肢2例，共49條下肢。按照國際靜脈聯(lián)盟制定的臨床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分級：(1)按照臨床分級:本組均為C2-C6；(2)按照病因分級：Ep 36例，Es 11例；(3)按照解剖學(xué)分級：本組47例均位于淺靜脈(As)；(4)按照病理生理分級：靜脈逆流(Pr) 33例,未見明顯靜脈性病理生理改變(Pn)14例。本組患者既往行硬化劑注射治療8例，合并心腦血管疾病及糖尿病16例，病情均穩(wěn)定。

1.2術(shù)前準備本組左下肢靜脈曲張病例均行左髂靜脈彩色多普勒超聲，明確是否為cockett綜合征。雙下肢靜脈曲張病例均行下腔靜脈彩色多普勒超聲明確有無下腔靜脈狹窄或隔膜形成。所有病例均行X光下經(jīng)足背下肢深靜脈順行造影或下肢靜脈彩色多普勒超聲，明確深靜脈通暢情況及深靜脈瓣膜功能。所有病例術(shù)前均行2~5 d活血化瘀等治療，必要時止痛，局部癥狀好轉(zhuǎn)后行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，術(shù)前備皮，站立位標記出下肢曲張靜脈及淺靜脈血栓位置。

1.3手術(shù)方法于患側(cè)腹股溝韌帶下方，以卵圓窩為中點作一斜切口，長約3 cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖游離出大隱靜脈各屬支，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.5～1 cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠端用止血鉗暫時鉗夾等待剝離。在同側(cè)內(nèi)踝內(nèi)側(cè)做一1 cm長小切口，將大隱靜脈近端用蚊式鉗鉗夾牽開管腔，插入一次性靜脈剝離器，暫用絲線結(jié)扎控制出血，將剝離器向大腿方向慢慢推進，抽剝器穿出后予以結(jié)扎固定。向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴重曲張的大隱靜脈分支處及血栓形成處仔細切開皮膚，在皮下作潛行分離，結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈及團塊充分剝離切除。再將彈力繃帶予以加壓包扎止血。

1.4術(shù)后處理臥床時抬高術(shù)肢，術(shù)后第1天均鼓勵下床活動，繼續(xù)活血化瘀治療2~4 d，出院后口服邁之靈，拆線后改穿醫(yī)用彈力襪6個月以上。

2結(jié)果

手術(shù)時間40~130 min，平均60 min，術(shù)后患肢血栓引起的局部紅腫疼痛45例住院期間迅速消退，切口甲級愈合，1例術(shù)后血栓部位疼痛仍存在，局部無紅腫及團塊，經(jīng)保守治療后疼痛消退，1例術(shù)后懼下床，左側(cè)患肢腫脹明顯，松解彈力繃帶后腫脹仍無明顯緩解，下肢靜脈彩色多普勒超聲提示左側(cè)股總、股淺靜脈內(nèi)血栓形成，予絕對臥床、抬高患肢、抗凝、溶栓等對癥治療，下肢腫脹緩解。所有病例住院時間5~13 d，平均6.5 d，出院后隨訪6~15個月，靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎均無復(fù)發(fā)。手術(shù)成功率100%，并發(fā)癥發(fā)生率2.13%。

3討論

血栓性淺靜脈炎常發(fā)生于下肢曲張靜脈腔內(nèi)，血栓可沿大隱靜脈主干向上或者向下蔓延，除部分繼發(fā)于損傷外，大多數(shù)常沒有任何誘因[2-4]。本組47例中，無明顯誘因36例，繼發(fā)于損傷3例，近期注射硬化劑治療后5例，既往硬化劑治療3例。硬化劑注射后淺靜脈炎并發(fā)率為1%~27%，并發(fā)癥發(fā)生率的差異可能與操作熟練程度和硬化劑不同有關(guān)[5]。

治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎常用的方法包括藥物治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、微創(chuàng)治療以及中醫(yī)中藥治療。由于血管阻塞的特殊性，目前認為，除旋切外，電凝、激光、射頻等微創(chuàng)治療手段效果均不佳[6-7]。藥物保守治療療程相對較長，我科針對此類患者實行短期藥物保守治療+大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。本組47例均進行短期2~5 d藥物治療，下肢紅腫疼痛均較入院時緩解?？诜办o脈使用活血化瘀藥物，疼痛劇烈者酌情應(yīng)用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)改善癥狀。

早期傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療目前認為是相對有效的治療手段，能迅速改善下肢血栓性淺靜脈炎引起的相關(guān)不適，恢復(fù)下肢靜脈正常血流，緩解血流瘀滯導(dǎo)致的靜脈壓力增高，還可以預(yù)防皮膚營養(yǎng)障礙進一步加重導(dǎo)致的下肢潰瘍等癥狀，防止血栓延伸至深靜脈導(dǎo)致肺栓塞。本組47例，46例下肢局部紅腫疼痛術(shù)后迅速緩解，術(shù)后隨訪3~12個月均無復(fù)發(fā)。

本組1例術(shù)后血栓部位疼痛仍存在，局部無紅腫及團塊，考慮術(shù)中散落血栓清除不徹底引起。術(shù)后鼓勵患者第二天下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。3例患者術(shù)后懼下床，其中1例出現(xiàn)左側(cè)患肢腫脹明顯，完善彩色多普勒超聲提示深靜脈血栓形成，遂予以DVT對癥治療。所有患者術(shù)后均繼續(xù)活血化瘀治療2~4 d，出院后口服邁之靈，拆線后解除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪，手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用壓力梯度彈力襪可明顯降低起復(fù)發(fā)概率[8]。

總之，對于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的治療，采取短期藥物保守治療聯(lián)合早期手術(shù)的治療，安全、有效，能迅速改善患者下肢不適癥狀，防止淺靜脈血栓進展。

參考文獻

[1]Marchiori A,Mosena L,Prandoni P.Superficial vein thrombosis: risk factors,diagnosis,and treatment[J].Semin Thromb Hemost,2006,32(7):737-743.

[2]Karathanos C,Exarchou M,Tsezou A,et al.Factors associated with the development of superficial vein thrombosis in patients with varicose veins[J].Thromb Res,2013,132(1):47-50.

[3]Legnani C,Cini M,Cosmi B,et al.Inherited and acquired thrombophilic alterations in patients with superficial vein thrombosis of lower limbs[J].Thromb Haemost,2014,111(6):1194-1196.

[4]蔣米爾，張培華.臨床血管外科學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2014：650-652.

[5]王嘉桔，張靜菊.下肢靜脈曲張加壓硬化療法的有關(guān)問題[J].中華普通外科雜志，1999，14(6)：461-462.

[6]李雪梅,李素英,蘇桂珍.婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎5例分析[J].中國臨床保健雜志,2004,7(3):211.

[7]唐軍建，郭勁松，倪良宏，等.下肢淺靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的治療體會[J].外科理論與實踐，2008，13(5)：450-452.

[8]Bauersachs RM.Diagnosis and treatment of superficial vein thrombosis[J].H?mostaseologie,2013,33(3):232-240.

(收稿日期：2015-06-11)

通信作者：胡何節(jié)，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：huhejie@hotmail.com

作者簡介：鄧汝淇，碩士在讀，Email：dengruqi@126.com

基金項目：安徽省自然科學(xué)基金(1408085MH177)

中圖分類號:R543.6

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.024