張軍300193天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

張軍
300193天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

目的：觀察椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：收治腰椎間盤突出癥患者28例，給予經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，比較術(shù)前術(shù)后的視覺疼痛模擬評(píng)分。結(jié)果：術(shù)后VAS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前。結(jié)論：經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)在術(shù)中出血、康復(fù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)是目前治療腰椎間盤突出癥較為先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；視覺疼痛模擬評(píng)分

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，主要組成椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板等，尤其是髓核，在不同程度的退變后，纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出至椎管內(nèi)，致使相鄰神經(jīng)根受壓，從而產(chǎn)生腰痛，突出側(cè)下肢疼痛、麻木等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以L4/L5、L5/S1發(fā)病率最高，約＞90％。部分病例經(jīng)保守治療無效，可以選擇手術(shù)治療，2012 年10月-2014年7月收集進(jìn)行該類手術(shù)患者28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年10月-2014年7月收治腰椎間盤突出癥患者28例，男17例，女11例；年齡26～67歲，平均46歲；病程1個(gè)月～1年。

手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者腰痛，一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域疼痛；腰肌緊張，病變椎間隙壓痛并有下肢放射痛；直腿抬高試驗(yàn)小于健側(cè)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性；下肢肌力感覺腱反射，依患者突出程度、病程長(zhǎng)短各不相同，不作為主要指征；影像學(xué)方面CT及MRI顯示明確的單間隙間盤突出；患者無嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等內(nèi)科并發(fā)癥，無焦慮、抑郁等心理疾患。經(jīng)系統(tǒng)保守治療1個(gè)月無效。

手術(shù)方法：均采用俯臥位，俯臥于U型墊上，腹部懸空，在C型臂透視下確定病變椎間隙位置，體表標(biāo)記病變間隙，標(biāo)記跨越髂棘近側(cè)到達(dá)病側(cè)間隙上關(guān)節(jié)突的穿刺方向連線，對(duì)于L4-5間隙穿刺線向頭側(cè)傾斜30°，L5/S1間隙向頭側(cè)傾斜50～60°，自棘突中點(diǎn)與此線遠(yuǎn)端12～14 cm，于安全線后側(cè)2 cm交叉部選好穿刺點(diǎn)，用定點(diǎn)筆標(biāo)記[1]。常規(guī)消毒后鋪單，取1％利多卡因與標(biāo)記點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，用18 g穿刺針沿事先設(shè)計(jì)的穿刺線逐層麻醉，并向病變間隙關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)上緣穿刺，至C型臂透視針尖位于上關(guān)節(jié)突前緣，椎間孔中部后緣為理想位置。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，切開皮膚皮下約7 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入4級(jí)導(dǎo)桿至關(guān)節(jié)突部位，環(huán)踞切除部分上關(guān)節(jié)突。注意環(huán)踞轉(zhuǎn)入時(shí)手感，避免突然穿入椎管損傷神經(jīng)，成形擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道，于通道導(dǎo)進(jìn)穿刺針至椎間盤內(nèi)，C型臂透視證實(shí)后，進(jìn)行椎間盤造影，觀察椎間盤情況有無造影液滲漏[2]。工作通道內(nèi)安置鏡頭，生理鹽水持續(xù)灌注，雙極等離子射頻止血清理至鏡下觀察到染色的椎間盤，髓核鉗祛除藍(lán)染的間盤，減壓結(jié)束后探查神經(jīng)根周圍，使神經(jīng)充分松解，見減壓后的神經(jīng)根回落復(fù)位，神經(jīng)根表面的血管充盈，硬膜囊搏動(dòng)明顯，生理鹽水灌注壓力增大后，可見神經(jīng)浮動(dòng)即知減壓充分，拔除工作套管逐層縫合，手術(shù)結(jié)束[3]。術(shù)后常規(guī)臥床12～24 h，囑患者逐漸增加腰背肌力功能鍛煉[4]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，用一條10 cm長(zhǎng)的直線，標(biāo)以0～10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者標(biāo)出目前疼痛位置，測(cè)量其距離，以表述其疼痛程度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0軟件分析治療數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

28例患者治療后疼痛癥狀消失，腰椎活動(dòng)度正常；治療前VAS評(píng)分（6.2± 1.8）分，治療后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分（1.6±0.4）分，治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者均無血管神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，治療方法較多，如保守治療有藥物、物理治療、腰椎牽引、按摩等方法；介入治療有膠原酶融核、臭氧注入、射頻熱凝、等離子消融等；手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)開放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的病例，屬于單間隙間盤突出，如采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)摘除髓核，損傷范圍大，甚或影響脊柱的穩(wěn)定性，隨著手術(shù)器械和內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)愈來愈引起關(guān)注，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，椎間孔鏡術(shù)后療效也越來越好。手術(shù)在不開刀不破壞椎管穩(wěn)定的情況下，目標(biāo)直接，治療腰椎間盤突出，解除壓迫，讓腰椎間盤突出患者擺脫疼痛不再是夢(mèng)。

本組病例術(shù)前依據(jù)影像資料制定了周密的穿刺方案，減少術(shù)中射線輻射對(duì)術(shù)者和患者的傷害，縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，除了避免其他麻醉方式相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥外，術(shù)中保持患者清醒，便于醫(yī)患術(shù)中交流，如出現(xiàn)放射感即有可能直接刺激神經(jīng)，這種清楚明確的感覺減少了神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。安全性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，不傷及神經(jīng)和血管，出血少，手術(shù)視野清晰，大大降低失誤操作的風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)快，術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3～6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。

綜上所述，經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)在術(shù)中出血、康復(fù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)是目前治療腰椎間盤突出癥較為先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)。

[1] 徐寶山，馬信龍，夏群，等.椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果分析[J].天津醫(yī)藥，2014，42（5）：470-472.

[2]金曉峰，白一冰，隰建成，等.椎間孔鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：441-442.

[3]白一冰，徐嶺，趙文亮，等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡的手術(shù)穿刺定位策略[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：540-543.

[4]陳學(xué)武，徐宏光，劉平，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（6）：368-370.

Clinical observation of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

Zhang Jun
Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Tianjin Medical University 300193

Objective：To observe the clinical curative effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods：28 patients with lumbar disc herniation were selected.They were given percutaneous transforaminal endoscopic discectomy operative treatment.The preoperative and postoperative visual analogue scales were compared.Results：The postoperative VAS score was much better than preoperative score.Conclusion：The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy technology is better than traditional surgery on the intraoperative bleeding and recovery time.It has small destruction on spinal stability and small operation wound.It is currently more advanced minimally invasive treatment technique in the treatment of lumbar disc herniation.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Lumbar disc herniation；Visual analogue scale

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.26