【摘要】目的 （1）腰麻應(yīng)用于下腹部部分腹腔鏡手術(shù)是可行性的。（2）有利于基層醫(yī)院?jiǎn)尾》N限費(fèi)和臨床路徑管理。（3）合理利用基層有限的醫(yī)療資源。方法 選取ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者921例，經(jīng)L2～3或L3～4間隙行腰麻，輔助蛛網(wǎng)膜下腔和靜脈注射芬太尼等，行下腹部腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果 基層醫(yī)院下腹部腹腔鏡手術(shù)采用腰麻，術(shù)中S PO 2維持在95%以上，肌松滿意。結(jié)論 （1）腰麻輔助蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼和靜脈注射適量鎮(zhèn)痛藥，是安全可行的。（2）腰麻與全麻比較每例手術(shù)可節(jié)省費(fèi)用900元左右，單病種限費(fèi)和臨床路徑管理。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.18.138

作者單位：735300甘肅省金塔縣人民醫(yī)院手術(shù)室

The Clinical Application of Lumbar Anesthesia in Laparoscopic Operation of the Lower Abdomen of Basic Hospital

WANG Tianyin　LEI Yongsheng　Operation room，Jinta People's Hospital in Gansu，Jinta 735300，China.

【Abstract】

Objective （1）lumbar anesthesia was feasible for laparoscopic surgery in the lower abdomen. （2）it is advantageous for the single disease limit fee and the clinical route management in the primary hospital. （3）reasonable use of basic limited medical resources. Methods 921 patients with grade ASA were selected from grade I to grade II， and lumbar anesthesia was performed with L2～3 or L3～4， and fentanyl was assisted by subarachnoid space and intravenous fentanyl. Results The laparoscopic operation of the lower abdomen in the basic hospital was performed with lumbar anesthesia， and the S PO 2was maintained at 95% and the muscle relaxation was satisfactory. Conclusion （1）lumbar anesthesia with intravenous injection of fentanyl and intravenous administration of fentanyl is feasible and safe. （2）lumbar anesthesia and general anesthesia， compared with each case of surgery can save costs about 900 yuan， the single disease limits and clinical path management.

【Key words】Spinal anesthesia，Laparoscopic surgery，F(xiàn)entanyl

腹腔鏡臨床應(yīng)用有近50年的歷史，最初用于婦科疾病的診斷，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的開(kāi)展使其臨床應(yīng)用范圍迅速增加。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷少、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾輕、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低、住院時(shí)間短和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 ［1］。現(xiàn)將我院在腰麻下行腹腔鏡下腹部手術(shù)921例的麻醉情況報(bào)告如下：

1　臨床資料

1.1 一般資料

2006～2014年ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期或急診的下腹部腹腔鏡手術(shù)的患者921例，男性415例，女性506例，年齡8～77歲，體重26～80 kg。闌尾切除術(shù)614 例，精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)33例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)24例，卵巢囊腫剝除術(shù)184例，卵巢腫瘤切除術(shù)4例，輸卵管通液術(shù)3例，輸卵管結(jié)扎術(shù)2例，漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)2例，宮外孕病灶清除術(shù)42例，腹腔、盆腔粘連松解術(shù)13例。

1.2 方法

擇期患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，急診患者禁食、水時(shí)間可根據(jù)具體情況適當(dāng)縮短，并給于胃腸減壓和促進(jìn)胃腸排空的藥物。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后建立靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)BP、RR、HR、ECG、S PO 2。患者取側(cè)臥位，身高165 cm以上者選擇L2～3間隙，身高165 cm以下者選擇L3～4間隙，兒童L4～5間隙，用7G穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌單，出現(xiàn)兩次落空感后即為蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后，將10%葡萄糖1 ml+0.75%布比卡因2 ml+芬太尼0.05 mg（均不加腎上腺素）以1 ml/4～5 s速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，兒童按椎管長(zhǎng)度（C7至骶裂孔）給藥（0.15 mg/cm）或按體重給藥（0.5 mg/kg），平臥位后調(diào)整麻醉平面，針刺法測(cè)定阻滯范圍。根據(jù)阻滯平面調(diào)整體位，達(dá)手術(shù)要求平面固定后，調(diào)整好手術(shù)床位。手術(shù)開(kāi)始建立氣腹后，擺放手術(shù)體位至頭低足高位。采用自動(dòng)氣腹機(jī)沖入流量10～12 L/min（兒童6～8 L/min）的CO 2，并將腹內(nèi)壓恒定于12～14 mmHg（兒童10～12 mmHg）（1 mmHg=0.133 kpa）。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～180 min，麻醉效果滿意，S PO 2維持在95%以上。42例出現(xiàn)低血壓，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，可快速輸液200～300 ml;如果無(wú)效可靜注去氧腎上腺素1～2 mg， 對(duì)合并心率緩慢者則靜注麻黃堿10～15 mg或間羥胺0.5～1 mg，必要時(shí)可重復(fù)。7例麻醉平面在T4以下T6以上者在靜注芬太尼后出現(xiàn)呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，囑患者深呼吸數(shù)次后改善。11例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，靜注阿托品0.25～0.5 mg后好轉(zhuǎn)。有19例患者由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)麻醉平面減退，術(shù)中出現(xiàn)了腹部不適，肩背疼痛甚至煩躁，加大鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜用藥后，出現(xiàn)舌后墜并腹式呼吸度過(guò)大，影響手術(shù)操作，6例輔助面罩加壓給氧改善，余由于手術(shù)時(shí)間的關(guān)系改為全麻 ［2］。27例出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際情況給予升壓或靜注昂丹司瓊4 mg、地塞米松5 mg等對(duì)癥處理。9例出現(xiàn)寒顫，主要出現(xiàn)在秋冬或冬春交替季節(jié)，給與保溫和升高室溫處理。31例術(shù)后隨訪出現(xiàn)不同度頭痛，輕微頭痛：經(jīng)臥床2～3天即自行消失。中度頭痛：患者平臥或采取頭低位，每日輸液量2 500 ～4 000 ml（不用高滲液體）加氫化可的松80～120 mg靜脈點(diǎn)滴，口服咖啡因，或應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥及小量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等治療后均康復(fù)出院。

3　討論

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的麻醉，多數(shù)學(xué)者推薦氣管內(nèi)插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，減輕手術(shù)操作對(duì)呼吸的影響，以保證良好的通氣和氧合，避免出現(xiàn)高碳酸血癥 ［3］。我們選用ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者，將腰麻應(yīng)用于下腹部腹腔鏡手術(shù)，其體會(huì)如下：1.應(yīng)掌握好腰麻的適應(yīng)癥，細(xì)心操作，盡可能的減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。2.選擇手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間估計(jì)在120 min以?xún)?nèi)者，麻醉效果都較滿意。由于腰麻作用時(shí)間有限，如果手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，以及個(gè)體差異，平面不理想，腹腔充氣后患者出現(xiàn)肩背部疼痛、不適、躁動(dòng)等，需要輔助用藥維持淺全麻狀態(tài)，減輕患者術(shù)中不適感覺(jué)。常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，加強(qiáng)呼吸道管理，保證呼吸道通暢，備好吸引設(shè)備，以防止腰麻低血壓狀態(tài)下惡心、嘔吐而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。惡心、嘔吐可使用昂丹司瓊與地塞米松聯(lián)合用藥，阻止導(dǎo)致惡心、嘔吐反射的神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，降低其發(fā)生率和嚴(yán)重程度。部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩是由于氣腹引起神經(jīng)內(nèi)分泌的變化可作用于心血管系統(tǒng)。腹部膨隆能刺激迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮還可誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。腰麻所致寒顫的具體機(jī)制還不清楚，可能的原因包括中樞體溫調(diào)節(jié)的紊亂，交感神經(jīng)抑制，體熱重新分布以及致熱源釋放等?？傊?，皮膚擴(kuò)張與冷的刺激可能是寒顫發(fā)生的兩個(gè)密切相關(guān)的因素。術(shù)中低溫可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，可引起寒顫致氧耗增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血癥，可致乳酸性酸中毒；增加心排出量以及每分通氣量，加重心肺等器官的負(fù)擔(dān)，不利于機(jī)體的康復(fù)。因此，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期患者的體溫保護(hù)非常重要 ［4］。

綜上所述，腰麻應(yīng)用于下腹部腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。在管理得當(dāng)?shù)那闆r下相當(dāng)安全。但要掌握好麻醉的適應(yīng)癥和相關(guān)病例的選擇，避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù) ［5］，正確預(yù)見(jiàn)并及時(shí)處理可能發(fā)生的生理紊亂，認(rèn)真做好各種并發(fā)癥的防范，減少并發(fā)癥及操作意外的發(fā)生。