董洋，范志紅

（中國農(nóng)業(yè)大學(xué)食品科學(xué)與營養(yǎng)工程學(xué)院，北京100083）

0 引言

痛風(fēng)是我國男性居民的常見慢性疾病之一。近年來，高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率在我國呈現(xiàn)增長態(tài)勢[1]。除了藥物和環(huán)境因素，生活方式和飲食營養(yǎng)不合理也與高尿酸血癥和痛風(fēng)有密切關(guān)系[2,3]。

高尿酸血癥被認為是痛風(fēng)的前期狀態(tài)，它與高血壓同時存在時，會將心血管疾病的風(fēng)險增加近7倍，而中風(fēng)的發(fā)病和死亡風(fēng)險也會升高2～3倍[4,5]。韓國國民營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與尿酸指標正常者相比，高尿酸水平者的體重、腰圍、甘油三酯、總膽固醇和LDL的值都極顯著更高，而HDL顯著較低[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平的升高與心血管疾病死亡率風(fēng)險之間也有著獨立且顯著的相關(guān)性[7]。

奶類食物是均衡飲食中的重要組成部分[8]，由于嘌呤含量很低，常被推薦作為痛風(fēng)及高尿酸血癥患者重要的蛋白質(zhì)來源。大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入可能對于痛風(fēng)的防控有著重要的作用[9-12]。本文對乳制品攝入與痛風(fēng)防控的研究證據(jù)和可能原因進行了綜述。

1 流行病學(xué)研究證據(jù)

關(guān)于乳制品攝入和痛風(fēng)、高尿酸血癥風(fēng)險的研究，各國的研究結(jié)果較為一致。

Yu等[13]對2176名臺灣成年人進行了調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，男性的非肉類蛋白質(zhì)（雞蛋、乳制品、大豆）攝入，與高尿酸血癥之間呈極顯著負相關(guān)（P=0.001），但在消除了相關(guān)因素影響后，乳制品攝入與高尿酸血癥之間的相關(guān)性未達到顯著水平。由于該研究調(diào)查人數(shù)較少，且問卷設(shè)計不夠完善，未能得出確切結(jié)論。

韓國對國民健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，部分營養(yǎng)素的攝入量和痛風(fēng)風(fēng)險之間可能存在關(guān)聯(lián)，高尿酸水平者的蔬菜和乳制品的攝入量極顯著低于正常人群（P＜0.001），維生素A、維生素C、葉酸、膳食纖維和鈣的攝入量也極顯著低于健康者[6]。

Liu等[10]利用食物頻次調(diào)查表對10450名天津的成年人進行了飲食習(xí)慣以及血清尿酸水平的調(diào)查。經(jīng)統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，成年男性患高尿酸血癥的比例較高，而生活習(xí)慣是影響血清尿酸水平的重要因素。對于男性受訪者來說，乳制品的攝入與血清尿酸之間呈極顯著的負相關(guān)。

英國一項針對飲食與血清尿酸水平開展的現(xiàn)況研究[14]在對2076名（女性占44%）健康受試者進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，乳制品、鈣和乳糖的攝入量都與受調(diào)查者的血清尿酸含量呈現(xiàn)極顯著負相關(guān)（其中乳糖的負相關(guān)性顯著水平達到0.0007）。

Choi等[11]研究人員在12年時間內(nèi)，對47150名沒有痛風(fēng)病史的成年男性進行了痛風(fēng)相關(guān)的飲食風(fēng)險因素的跟蹤調(diào)查研究。在隨訪期間，共新發(fā)生痛風(fēng)病例730例。通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入頻次以及攝入量，均與痛風(fēng)的患病風(fēng)險之間呈極顯著的負相關(guān)。2005年，Choi等[12]又分析了14809名（6932名男性，7877名女性，20歲以上）受訪者的資料和數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在消除了年齡、性別、總能量、BMI、藥物、高血壓、痛風(fēng)、血清肌苷酸水平，以及酒精攝入量的影響后，血清中的尿酸水平隨著肉類、海鮮攝入的增多而升高，但隨著乳制品攝入的增多而顯著降低（P=0.005）。劑量效應(yīng)分析表明，每增加一份乳制品的攝入（240 mL），血清尿酸水平會出現(xiàn)5%（CI：-0.08～-0.02）左右的下降。

在確認乳制品對降低痛風(fēng)風(fēng)險的意義同時，研究者也對不同乳類產(chǎn)品的效果進行了分析。在天津調(diào)查中，Liu等[10]在消除了年齡、BMI、總膽固醇等因素的影響后，建立了兩種二元回歸模型。結(jié)果顯示，每天乳制品攝入量低于50 g、50 g～150 g的男性，與每天攝入乳制品150 g以上的男性相比，高尿酸血癥的患病率比值分別為1.276（CI：1.079～1.510，P＜0.01）和1.196（CI=1.015～1.409，P＜0.05）。

Zgaga等[14]在對英國飲食及血清尿酸水平的現(xiàn)況研究中發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者的乳制品平均日攝入量為335.0g，尿酸鹽的濃度與乳制品的攝入呈顯著負相關(guān)。其中，每多攝入一份脫脂牛奶以及低能量酸奶，會使尿酸鹽濃度分別下降4.4 mmol/dL（P=0.02）和11.7 mmol/dL（P=0.04），而半脫脂牛奶或者全脂牛奶，以及全脂酸奶，則沒有這樣的效果。

Choi等[11]將乳制品按照種類和脂肪含量進行分類，并按乳制品攝入量將受訪者分為五組。研究發(fā)現(xiàn)，每多攝入一份低脂乳制品，痛風(fēng)風(fēng)險將會下降20%左右，而高脂乳制品的攝入量與痛風(fēng)風(fēng)險之間沒有顯著相關(guān)性。吃低脂乳制品最多的五分位與最少的五分位人群相比，痛風(fēng)患病風(fēng)險下降42%（RR=0.58，CI：0.45～0.76）。按照一份牛奶或酸奶為240 mL的標準來分析時，低脂牛奶和低脂酸奶攝入量與痛風(fēng)風(fēng)險之間存在顯著負相關(guān)（P＜0.001；P=0.07）。每天喝兩杯以上脫脂牛奶的男性和幾乎不喝的男性相比，患痛風(fēng)的風(fēng)險降低了近50%；每周喝兩次低脂酸奶，相比于幾乎不喝的男性，痛風(fēng)患病風(fēng)險也降低了近30%；而全脂牛奶攝入量則與痛風(fēng)患病風(fēng)險之間無顯著相關(guān)性。

在飲食與血清尿酸濃度水平關(guān)系的研究中，Choi等[12]在消除了年齡因素的影響后，將所有參與人員根據(jù)肉類、海鮮、乳制品的攝入量分別分為五個等級，攝入最多的人群與最少的人群，其血清尿酸水平的差值分別為：肉：0.48 mg/dL；海鮮：0.16 mg/dL；乳制品：-0.21 mg/dL。將乳制品分為牛奶、酸奶、乳酪后發(fā)現(xiàn)，牛奶和酸奶的攝入與血清尿酸水平之間均存在極顯著的負相關(guān)（P值均小于0.001），每天喝至少1份牛奶或半份酸奶的人，相比于完全不喝的人，血清尿酸水平均下降了約25%（CI：-0.40～-0.09；CI：-0.41～-0.12）。乳酪制品則與血清尿酸水平之間無顯著相關(guān)性。

2 可能影響尿酸代謝的乳制品成分

2.1 蛋白質(zhì)

為研究不同蛋白質(zhì)對于血清尿酸濃度的影響，1995年Ghadirian等[15]對158名女性進行了乳制品攝入的隨機干預(yù)試驗。其中一組要求每天攝入30 g來自乳制品的蛋白質(zhì)，另一組的食物中完全不含乳制品。膳食評價表明，乳制品組飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、鉀、鈣的攝入量均顯著高于無乳制品組。實驗結(jié)束時，無乳制品組的血清尿酸濃度比基線值上升了7.8 μmol/L（P=0.03），而乳制品組則沒有顯著變化。分析發(fā)現(xiàn)兩種膳食模式之間的血清尿酸水平有極顯著差異（P=0.0097）。這提示乳制品對穩(wěn)定或降低血清尿酸水平可能有效。研究者認為這種作用可能是由于乳制品中的蛋白質(zhì)不同于肉類蛋白質(zhì)，不僅不會增加腎小球濾過率[16]，可能還有著促進尿酸排出的作用。

Garrel等[17]的研究證實了這個結(jié)果。他們招募10名健康年輕男女成年人，令其分別攝入80 g的酪蛋白、乳白蛋白及大豆蛋白，測定攝入前后血液以及尿液中的尿酸、尿素濃度。結(jié)果表明，在攝入酪蛋白和乳白蛋白3 h后，血清尿酸濃度顯著下降，而攝入了大豆蛋白質(zhì)2 h后，血清尿酸濃度出現(xiàn)了顯著上升，且3 h后上升幅度依舊顯著。三組食物在進食后，尿酸的排出以及清除量均顯著增加。Garrel認為，三種蛋白質(zhì)均具有促進尿酸排出的作用，可能是因為攝入蛋白質(zhì)后大量氨基酸在腎臟與尿酸共同競爭腎小管的重吸收作用[18]。乳蛋白質(zhì)的攝入能夠迅速降低血清尿酸的濃度，并增加尿液中尿酸的排出量；而大豆蛋白引起血尿酸濃度升高可能是由于其中含有大量嘌呤所致。

在Choi[11,12]進行的兩項大型流行病學(xué)調(diào)查分析中也發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)的總攝入量與痛風(fēng)患病風(fēng)險和血清尿酸水平之間并無顯著的相關(guān)性，但牛奶蛋白質(zhì)的攝入量，則分別于與痛風(fēng)的患病風(fēng)險，以及血清尿酸水平呈極顯著的負相關(guān)性。

2.2 糖巨肽和脂肪提取物

在細胞和動物實驗研究中，Dalbeth等[19]人將從乳制品中提取的不同組分，分別作用于尿酸一鈉鹽刺激后的THP-1細胞系和尿酸鹽誘導(dǎo)的腹膜炎小鼠模型。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳制品中的糖巨肽（glycomacropeptide,GMP）及一種脂肪提取物（G600）能夠抑制THP-1細胞系白介素的基因表達，并在經(jīng)口飼喂后抑制尿酸鹽腹膜炎模型小鼠的細胞聚集。這證明，乳制品中的蛋白質(zhì)及脂肪提取物能夠調(diào)節(jié)機體由于尿酸一鈉鹽結(jié)晶造成的炎癥反應(yīng)，這可能是牛奶攝入降低痛風(fēng)患病和發(fā)作的原因之一。

隨后，Dalbeth等[20]又進行了為期3個月的隨機雙盲交叉試驗，120名經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作的病人被隨機分為三組，分別食用乳糖粉對照、脫脂奶粉對照，以及強化了GMP和G600的脫脂乳粉。結(jié)果表明，在試驗的3個月內(nèi)，三組受試者的痛風(fēng)發(fā)作頻次和終止率均有改善，其中強化了GMP和G600的脫脂乳粉組的減少頻率最大且具有顯著性。強化組的疼痛及尿酸排出情況明顯改善，關(guān)節(jié)腫脹情況也大幅好轉(zhuǎn)。這提示脫脂牛奶及其制品均能減少痛風(fēng)患者的發(fā)作頻次，而GMP和G600對于改善痛風(fēng)患者的病情有顯著作用。

2.3 乳清酸

為研究牛奶攝入對血清尿酸濃度的短期效應(yīng)，Dalbeth等[21]選擇16名健康男性志愿者進行隨機交叉試驗。志愿者的食物中均包含80 g蛋白質(zhì)，來源分別為：大豆蛋白質(zhì)（對照組），泌乳期初期產(chǎn)的脫脂牛奶，泌乳期末期的脫脂牛奶（富含乳清酸，一種天然的尿酸促排劑），以及脫脂牛奶濃縮蛋白超濾物（MPC85），并監(jiān)測他們在進食前后血清尿酸的水平。研究發(fā)現(xiàn)，大豆組的血清尿酸濃度較基線上升了近10%，而進食牛奶及其制品的各受試組血清尿酸濃度均降低了近10%（P＜0.0001）。四種食物均能快速提高尿酸的分次排泄百分率（FEUA），其中下半年產(chǎn)的牛奶組FEUA的上升顯著大于MPC組（P=0.002）和上半年產(chǎn)的牛奶組（P=0.052）。研究人員認為，富含乳清酸的牛奶有著短期的降低血清尿酸的作用，對高尿酸血癥以及痛風(fēng)的防控更有優(yōu)勢。

2.4 鈣與乳糖

富含鈣和乳糖是牛奶及乳制品的特點。Zgaga等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，鈣攝入量與尿酸鹽濃度之間存在極顯著負相關(guān)（P=0.003），每天多攝入1 000 mg的鈣，則尿酸鹽濃度可降低15.8 mmol/dL。此前的研究也顯示，雖然來自膳食的鈣攝入量（主要來自乳類和蔬菜）與尿酸鹽水平有負相關(guān)，但補充鈣劑并不會顯著影響尿酸鹽的濃度[22]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，乳糖的攝入量與尿酸鹽濃度之間也呈極顯著負相關(guān)（P=0.0007）。但乳類攝入量與尿酸鹽水平呈負相關(guān)，究竟是因為鈣和乳糖本身確實有降低尿素濃度的作用，還是乳制品當(dāng)中的其他成分在起作用，目前還沒有明確的科學(xué)結(jié)論。

2.5 嘌呤及尿酸

雖然牛奶通常被認為是“無嘌呤”食物，且對降低血清尿酸水平有積極作用，但其中含有微量的尿酸，同時存在極少量的嘌呤和嘧啶物質(zhì)，并且會在加工和消化過程中被轉(zhuǎn)化成尿酸[23]。

為了驗證牛奶中嘌呤及尿酸是否會影響血清的尿酸濃度，Kocic等[24]用正常飼料、脫嘌呤牛奶（非脫脂）及普通牛奶作為飼料或補充劑，對白化Wistar大鼠進行短時和長期的喂養(yǎng)實驗。在喂食72 h后，相比于對照組，兩組喂食牛奶的大鼠血清尿酸水平均顯著降低，但脫嘌呤牛奶組降低的幅度更大，達到極顯著水平（P＜0.001）。喂食15天后，兩個牛奶處理組的大鼠中，只有脫嘌呤牛奶組的血清尿酸濃度出現(xiàn)顯著下降。研究者認為，乳制品短時間內(nèi)降低血清尿酸水平的能力顯著，長時間的攝入也可能有一定效果，但牛奶中含有的嘌呤以及尿酸，還是會一定程度上影響牛奶的尿酸排出作用。隨后，Kocic等[25]又進一步證實，對痛風(fēng)高風(fēng)險人群來說，脫嘌呤牛奶與普通市售牛奶相比，能更好地降低尿酸水平，調(diào)控相關(guān)酶類，并避免肝臟再生功能受到影響或造成慢性肝臟疾病。

3 對于痛風(fēng)防控的飲食建議

目前我國成年男性患痛風(fēng)的比例日益增加，和飲食行為可能有重要關(guān)系。大量流行病學(xué)研究顯示，酒精攝入，特別是啤酒和蒸餾酒類，對于痛風(fēng)的發(fā)生有著極顯著的促進作用[9]。在我國上海居民中所做定群研究證明，海產(chǎn)食品與痛風(fēng)風(fēng)險之間的關(guān)系最為密切；此外，各類肉制品、海鮮制品、甜飲料、高果糖食物等也與痛風(fēng)的患病風(fēng)險之間存在顯著的正相關(guān)性[9-12,26]；攝入大豆食品和高嘌呤含量蔬菜與痛風(fēng)風(fēng)險之間并未發(fā)現(xiàn)正向相關(guān)[14,27]；而奶制品、蔬菜、葉酸、咖啡等的攝入，則能夠促進血清尿酸水平的降低，有助于痛風(fēng)的防控[9-12,26]。

現(xiàn)有的證據(jù)指出，那些飲食均衡，每天3份牛奶制品的人，患高血壓、腎結(jié)石、2型糖尿病、痛風(fēng)、直腸癌、心臟病，以及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險較小[8]。根據(jù)2010年的數(shù)據(jù)，我國居民人均乳制品的消費小于10 kg/年[28]，平均每日乳制品攝入量僅有27 g，遠不能達到膳食指南中每天300 g的推薦量[29]，亦難以達到幫助控制痛風(fēng)風(fēng)險的水平。針對我國目前慢性病高發(fā)的現(xiàn)狀，適度增加日常膳食中乳制品的攝入量，特別是低脂奶產(chǎn)品的攝入量，對于改善國民飲食質(zhì)量，以及預(yù)防和控制痛風(fēng)的發(fā)生與發(fā)展，有著積極的意義。

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