謝俊祥 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 醫(yī)學信息研究所 （北京 100020）

遠程醫(yī)療（Telemedicine）是使用遠程通信技術、全息影像技術、新電子技術和計算機多媒體技術發(fā)揮大型醫(yī)學中心醫(yī)療技術和設備優(yōu)勢對醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的及特殊環(huán)境提供遠距離醫(yī)學信息和服務。它包括遠程診斷、遠程會診及護理、遠程教育、遠程醫(yī)療信息服務等所有醫(yī)學活動。從狹義上講：是指遠程醫(yī)療，包括遠程影像學、遠程診斷及會診、遠程護理等醫(yī)療活動。遠程醫(yī)療不僅僅是醫(yī)療或臨床問題，還包括通訊網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)庫等各方面問題，并且需要把它們集成到網(wǎng)絡系統(tǒng)中。國外這一領域的發(fā)展已有近40 年的歷史，我國起步較晚。

上世紀50 年代末，美國學者Wittson 首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療。同年，Jutra 等人創(chuàng)立了遠程放射醫(yī)學。此后，美國相繼不斷有人利用通訊和電子技術進行醫(yī)學活動，并出現(xiàn)了“Telemedicine”這一詞匯，現(xiàn)在國內專家統(tǒng)一稱其為“遠程醫(yī)療”。美國未來學家阿爾文·托夫功多年以前曾經(jīng)預言：“未來醫(yī)療活動中，醫(yī)生將面對計算機，根據(jù)屏幕顯示的從遠方傳來的病人的各種信息對病人進行診斷和治療”。有專家預計全球遠程醫(yī)療將在不久的將來取得巨大的進展。

1.遠程醫(yī)療的主要作用

（1）在一定程度上緩解了資源分布不平衡所造成的問題，將全國大型綜合性醫(yī)院高端醫(yī)療專家的優(yōu)質服務輻射到廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

（2）使用遠程醫(yī)療可以在恰當?shù)膱鏊图彝メt(yī)療保健中極大地降低運送病人的時間和成本。

（3）可以使醫(yī)生突破地理范圍的限制，共享病人的病歷和診斷照片，從而有利于臨床研究的發(fā)展。

（4）通過將圖像照片等傳送到關鍵的醫(yī)務中心，管理和分配偏遠地區(qū)的緊急醫(yī)療服務。

（5）可以為偏遠地區(qū)的醫(yī)務人員提供更好的醫(yī)學教育服務。

2.遠程醫(yī)療與移動醫(yī)療

美國醫(yī)療控費政策的實施，使遠程醫(yī)療已經(jīng)后來居上成為數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展主流。方興未艾的移動醫(yī)療越來越成為遠程醫(yī)療的輔助手段，已非數(shù)字醫(yī)療發(fā)展的主流。問診是整個醫(yī)療體系的核心，遠程問診必將得以進一步發(fā)展。移動醫(yī)療始終以線下和線上醫(yī)療的輔助性角色出現(xiàn)，其發(fā)展可能是這一輪發(fā)展趨勢中的配角。缺乏移動醫(yī)療的遠程醫(yī)療是無法發(fā)展完善的，移動醫(yī)療已經(jīng)成為遠程醫(yī)療的最佳伙伴。

3.遠程醫(yī)療技術及特點

3.1 遠程醫(yī)療技術的應用范圍

遠程醫(yī)療技術所要實現(xiàn)的目標主要包括：以檢查診斷為目的的遠程醫(yī)療診斷系統(tǒng)、以咨詢會診為目的的遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)、以教學培訓為目的的遠程醫(yī)療教育系統(tǒng)和以家庭病床為目的的遠程病床監(jiān)護系統(tǒng)等。

根據(jù)應用的目的和需求不同，在遠程醫(yī)療系統(tǒng)中配置的設備和使用的通信網(wǎng)絡環(huán)境也不同。遠程醫(yī)療診斷系統(tǒng)主要配置各種數(shù)字化醫(yī)療儀器和相應的通信接口，并且主要在醫(yī)院內部的局域網(wǎng)運行。終端用戶設備包括電子掃描儀、數(shù)字攝像機以及話筒、揚聲器等。遠程醫(yī)療教育系統(tǒng)與醫(yī)療會診系統(tǒng)相似，主要是采用視頻會議方式在寬帶網(wǎng)上運行。無論哪一種遠程醫(yī)療系統(tǒng)，計算機和多媒體設備必不可少。

遠程醫(yī)療的應用范圍廣泛，通?？捎糜诜派淇?、病例科、皮膚科、心臟科、內診鏡以及神經(jīng)科等多種病例，這項技術具有巨大的發(fā)展空間。

3.2 多媒體技術

遠程醫(yī)療中多媒體技術的應用有賴于各種各樣多媒體數(shù)字設備的支持。在遠程醫(yī)療中多媒體技術主要應用在以下幾個方面：

（1）媒體采集。通過數(shù)字攝像機（頭）采集高分辨率的圖像。

（2）媒體存儲。音頻、視頻以及醫(yī)學圖像均需在計算機內暫時或永久存儲，可用磁性或光磁器件（硬盤、軟盤、光盤等）實現(xiàn)。

（3）壓縮/解壓縮?，F(xiàn)在流行的JPEG 圖像壓縮標準可以做到10:1 到20:1，并經(jīng)診斷結果表明對圖像沒有損害。

（4）圖像處理。它的基本功能應包括角度旋轉、水平垂直伸縮、校正采集誤差，并在診所條件下能用肉眼觀察到清晰的圖像。

（5）用戶界面。醫(yī)學上圖形界面最為普遍，能反映更多的醫(yī)用信息（可視化信息），顯示器、鍵盤、鼠標以及窗口管理軟件是最基本的遠程醫(yī)療用戶界面，其次需要多媒體設備的支持。

3.3 通信技術

（1）網(wǎng)絡接口。不同的遠程醫(yī)療需求和通信環(huán)境，對通信網(wǎng)絡的選擇多種多樣，因此網(wǎng)絡接口速率也有差別。

（2）網(wǎng)絡協(xié)議。在遠程醫(yī)療系統(tǒng)中廣泛采用ATM（異步轉移模式）互聯(lián)協(xié)議。在電話網(wǎng)上傳輸醫(yī)學圖像可以采用H.324 視頻會議協(xié)議。TCP/IP 協(xié)議可用于局域網(wǎng)和廣域網(wǎng)接口，用于接入醫(yī)學圖像和遠端的醫(yī)療信息源。

（3）視頻傳輸。根據(jù)不同的遠程醫(yī)療需求，視頻傳輸速率可以分為低速率和高速率傳輸兩類，前者用于視頻會議，后者則用于診斷視頻的傳輸。

（4）音頻傳輸。在遠程醫(yī)療系統(tǒng)內除了視頻，還有音頻傳輸，可分為低速率和高速率傳輸兩類，前者用于咨詢會診，后者則用于診斷病情。

（5）靜態(tài)圖像（片）傳輸。通常靜態(tài)圖像（片）的傳輸是單向通信，傳輸速率以單幅計算，并且流量具有突發(fā)性。

（6）病歷檔案。它也是單向傳輸，并且主要是文本信息，因此對傳輸帶寬要求不高。

（7）骨干網(wǎng)絡。作為遠程醫(yī)療的骨干網(wǎng)絡可有多種選擇，但隨著網(wǎng)絡的擴大，有必要通過網(wǎng)橋或路由器將各個局域網(wǎng)互聯(lián)成為廣域網(wǎng)。

4.遠程移動醫(yī)療的商業(yè)模式

Telcare 作為一家血糖監(jiān)測公司，其Web 血糖儀能夠通過蜂窩網(wǎng)絡連接到Telcare 網(wǎng)站、呼叫中心和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，用戶可以跟蹤自己的病情趨勢。得益于社交網(wǎng)絡功能，Telcare 門戶網(wǎng)站還可供糖尿病患者、患者家庭或監(jiān)護人通過該網(wǎng)站進行溝通交流。

從Telcare 的角度來看，移動醫(yī)療一般涉及到遠程追蹤、與醫(yī)療機構的溝通和家庭護理三個方面。在慢病領域，問診只是核心的環(huán)節(jié)，醫(yī)生必須根據(jù)病人的具體情況再做出判斷。在此前提下，對病人進行遠程追蹤來及時獲取病人的身體狀況并做出干預，方便病人24 小時與醫(yī)療護理人員溝通，患者家庭與醫(yī)療機構和患者三方的互動就成為了移動醫(yī)療的切入點。

可穿戴設備的主要醫(yī)療優(yōu)勢是遠程追蹤，醫(yī)患雙方都可以通過設備來獲取數(shù)據(jù)，及時對病情作出反應。慢病是長期的過程，通過遠程問診模式，醫(yī)生和病人可以通過低廉的費用更好地干預疾病的進程，進而有效地控制疾病的進展。

隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，病人已經(jīng)可以通過移動設備便捷的與醫(yī)療機構的護理人員溝通，提升了醫(yī)療機構的服務能力，也能幫助醫(yī)療機構對病人做更多的健康教育，更好地幫助病人從心理上樹立其對疾病的正確態(tài)度。

慢病是整個家庭關注的重點，無論是三高抑或是兒童哮喘，對家庭影響都很大。因此，家庭成員及時內部溝通并與醫(yī)生進行有效的溝通非常重要。通過這種溝通，醫(yī)生能調動家庭內部護理的有效性。

移動醫(yī)療的核心是預防和控制疾病。其中，健康類的產(chǎn)品主要集中在保持身體健康以預防疾病。在中國，這類產(chǎn)品的剛需較弱。而醫(yī)療類產(chǎn)品在于控制疾病發(fā)展的趨勢，這類產(chǎn)品的剛需明顯，市場機會較多。目前中國商業(yè)醫(yī)療保險薄弱，這類產(chǎn)品很少能進入醫(yī)保，限制了用戶對產(chǎn)品購買的能力。同時，遠程醫(yī)療的發(fā)展受制于政策，大規(guī)模發(fā)展需要政策的推動。所以，移動醫(yī)療的發(fā)展仍需時日，目前仍是布局階段。移動醫(yī)療對遠程醫(yī)療的補充和完善極為重要，在某些能開展這一業(yè)務的地區(qū)和醫(yī)院將會得到一定的發(fā)展。

谷歌目前正在進軍日趨熱門的遠程醫(yī)療領域，旗下的在線視頻幫助服務Helpouts 中為用戶增加了一次在線會診的機會。在查詢一些基本健康信息時，比如失眠或食物中毒的情況，就會提供最為有用的信息，目前正在測試在線視頻會診功能，以驗證其能否帶來真正的便利。

包括American Well、Better、Doctor on Demand、HealthTap 和Spruce 在內的多家遠程醫(yī)療初創(chuàng)公司先后獲得風投資金支持，盈利模式以單次會診收費和月費為主。

遠程醫(yī)療服務的優(yōu)勢明顯，可以讓患者在家就能享受到專業(yè)的醫(yī)療服務，對解決簡單的醫(yī)療問題非常方便。但是，對于那些比較復雜以及需要開具處方藥的病癥來說，遠程醫(yī)療還暫時難以滿足這樣的需求。

目前尚無法確定谷歌計劃在Helpouts 中加入何種水平的醫(yī)療服務、采取哪種商業(yè)模式以及如何應對可能出現(xiàn)的醫(yī)療責任問題等。

5.美國的遠程醫(yī)療

美國的遠程醫(yī)療在奧巴馬“平價法案”推出后開始迅猛發(fā)展，主要是因為平價法案讓更多人參保，加大了對服務方和支付方的壓力，兩者同時需要尋找有效率且能節(jié)省成本的方式。遠程醫(yī)療恰好滿足了要求，醫(yī)生有動力去做，而雇主和保險公司也愿意支付費用。

目前提供遠程醫(yī)療服務的主要公司包括Teladoc、MDLIVE、American Well 和Doctor on Demand。這幾家地理覆蓋范圍比較廣，在大多數(shù)州都開通了服務。Teladoc 在2014 年獲得100%的增長，2015 年將有超過50 萬人通過Teladoc 的平臺獲得問診服務。

遠程醫(yī)療在美國蓬勃發(fā)展，主要建立在幾個基礎之上，從中也可以看出中美之間的差別。一是醫(yī)患之間的信任。第二個則是在美國支付者主要是企業(yè)(雇主和保險公司)，而中國主要靠個人。第三，中國的醫(yī)療政策并不支持純粹的線上模式。

即使是在美國，諸如Teladoc 這樣的公司也是經(jīng)歷了10 多年才迎來了政策對遠程醫(yī)療的支持，自2002 年創(chuàng)始到現(xiàn)在，真正迅猛增長是在2013 年之后，政策是主要的原因，給了支付方和服務方動力。而中國要真正快速發(fā)展遠程醫(yī)療，仍然需要政策和支付方式的激勵。

6.遠程醫(yī)療市場

遠程醫(yī)療市場由“遠程醫(yī)院”和“遠程家用”技術兩部分組成，據(jù)BCC 研究報告預計，到2019年移動醫(yī)療市場將達到434 億美元，年均增長率在17.7 左右。BCC 稱遠程醫(yī)院市場是指由醫(yī)院、診所或其他醫(yī)療提供商提供的服務，遠程家用市場是由提供給非住院患者的遠程監(jiān)測設備組成。

BCC 分析發(fā)現(xiàn)遠程醫(yī)院市場預計到2019 年會達到195 億美元，年增長率為12%。在遠程醫(yī)療市場中，遠程家用市場份額規(guī)模則是最大的也是增長最快的，到2019 年預計會由2013 年的65億美元增長到240 億美元，在遠程醫(yī)療市場中所占份額預計也會由40%增長為55%。有信息顯示，全球患者監(jiān)測市場價值為297 億美元，較去年增長7%。2014 年3 月，BCC 發(fā)布的一項報告指出，到2018 年移動醫(yī)療市場預計會達到215 億美元，復合年增長率為54.9%。全球移動醫(yī)療市場2012年為15 億美元。歐洲市場增長最快，將在2018年趕超目前全球市場領導者北美市場。

7.中國遠程醫(yī)療發(fā)展的制約因素

國內遠程醫(yī)療服務發(fā)展不盡如人意，受制于多個因素：

（1）缺乏國家政策的有效推動。國外遠程移動醫(yī)療的發(fā)展均需要有政府層面相關政策的推動。

（2）沒有收費項目，收費標準偏低，醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療服務無法收取費用或者低于成本，醫(yī)療機構積極性不高。

（3）缺乏技術專家和臨床醫(yī)生的協(xié)作。遠程醫(yī)療的廣泛應用離不開技術專家和臨床醫(yī)生之間的密切協(xié)作，以保證在實際環(huán)境中實現(xiàn)承諾，讓更多的民眾獲益。

（4）醫(yī)保政策不統(tǒng)一，很多地方遠程醫(yī)療服務未納入醫(yī)保報銷范圍，患者使用積極性不高。

（5）遠程醫(yī)療雙方法律責任和權利、義務等尚未明確。

8.對中國發(fā)展遠程移動醫(yī)療的建議

中國的遠程醫(yī)療模式主要是醫(yī)生-醫(yī)生之間，而美國的遠程醫(yī)療模式是醫(yī)生-患者之間。因此，我國發(fā)展遠程醫(yī)療，在學習借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，必須根據(jù)我國國情，將國外模式與我國實際相結合。

（1）加強中國遠程醫(yī)療的頂層設計，通過深入調研，出臺國家層面的（多部門）發(fā)展中國遠程醫(yī)療整體架構及政策。

（2）政府多部門應協(xié)同制定遠程醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃及實施方案。

（3）借鑒美國經(jīng)驗，在政策方面加大傾斜，通過資金注入等方式為遠程醫(yī)療創(chuàng)造良好環(huán)境。

（4）根據(jù)我國醫(yī)療體制，加強各醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺之間的溝通交流與融合，整合最優(yōu)醫(yī)療資源，擴大遠程醫(yī)療服務范圍與質量，讓更多患者受益。

（5）適時立法，明確遠程醫(yī)療中醫(yī)患雙方的權利、責任、義務等。

9.中國移動遠程醫(yī)療發(fā)展展望

2014 年9 月，國家衛(wèi)生計生委制定印發(fā)《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》，對促進遠程醫(yī)療服務科學健康發(fā)展提出了明確要求。2015 年1 月15 日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南》，提出構建覆蓋全國的遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系，實現(xiàn)多點對多點的跨地域、均等化、體系配套的遠程醫(yī)療服務。明確了國家級和省級遠程醫(yī)療服務與資源監(jiān)管中心及各遠程醫(yī)療服務站點的基本功能、技術架構和建設標準，這些都為今后我國發(fā)展遠程醫(yī)療指明了明確的方向。

展望未來，在中國醫(yī)療體制改革與大數(shù)據(jù)、云計算等因素的雙重作用下，我國遠程醫(yī)療必將迎來良好的發(fā)展機遇。在新一輪醫(yī)改大潮下，衛(wèi)生信息化作為重點已納入“十三五”規(guī)劃，并將實現(xiàn)重點突破； 4G 及大數(shù)據(jù)時代的到來，必將引領新一輪信息科技革命與醫(yī)療體制改革的交融，孕育遠程醫(yī)療新內涵；而隨著“中國衛(wèi)生信息學會遠程醫(yī)療信息化專業(yè)委員會”的成立，必將推動遠程醫(yī)療向專業(yè)化發(fā)展。在政策與產(chǎn)業(yè)利好的背景下，未來中國遠程醫(yī)療領域的發(fā)展必將推動醫(yī)療信息化產(chǎn)生重大突破，惠及億萬百姓。

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