何 珂 胡 蘊 毛曉明 (南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)內分泌科，南京 210000)

毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves disease，GD)是一類伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。隨著現(xiàn)代生活和工作節(jié)奏的加快，精神壓力的增加，GD 發(fā)病率逐年升高，目前已達1%～2%。免疫缺陷在自身免疫性疾病的發(fā)病和病理進展中起重要作用［1］。GD 患者體內同時存在體液免疫及細胞免疫紊亂，但其具體機制尚不明確。調節(jié)性T 細胞(regulatory T cells，Treg cells)、調節(jié)性B 細胞(regulatory B cells，Breg cells)、樹 突 狀 細 胞(Dendritic cells，DCs)及自然殺傷性T 細胞(Natural killer T cells，NKT cells)等具有免疫調節(jié)功能的細胞在機體的免疫耐受中起重要作用，也在GD 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

1 調節(jié)性T 細胞

Treg 細胞是CD4+輔助性T 細胞(T helper cells，Th cells)的一個亞群，又稱Th3 細胞，約占CD4+T 細胞的5%～10%。Treg 細胞表面表達白介素2(Interleukin-2，IL-2)受 體α-鏈(CD25)，又稱CD4+CD25+T 細胞，在胸腺分化并釋放到外周血中，調節(jié)及抑制體內潛在反應性免疫細胞的激活，即具有免疫耐受作用［2］，可以抑制CD4+Th 細胞的增殖、B 細胞抗體的產生及DCs 的成熟。Treg 細胞通過細胞間接觸或分泌轉化生長因子-β (Transforming growth factor-β，TGF-β)、IL-10 等細胞因子，在另外兩種CD4+Th 細胞亞群Th1、Th2 細胞的分化及Th1/Th2平衡中起重要作用，正常人體內，兩種Th 細胞間存在動態(tài)平衡。GD 患者外周血中，Treg 細胞數目比例明顯減少，Th1 細胞增多［3］。Treg 細胞在GD 進展的不同階段均可能起重要作用。

Treg 細胞的表型及功能依賴于細胞表面特異性表達的轉錄因子Foxp3(Forkhead Box P3)，F(xiàn)oxp3的表達是Treg 細胞發(fā)揮功能的前提，其表達降低提示Treg 細胞數量及活性的下調，并與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。此外，Treg 細胞的激活及發(fā)揮免疫調節(jié)作用還需IL-2、細胞毒T 淋巴細胞相關抗原-4(Cytolytic tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)及糖皮質激素可誘導的腫瘤壞死因子受體(Glucocorticoid-induced tumor-necrosis factor receptor，GITR)的參與。Treg 細胞可以通過細胞與細胞間接觸，與T 細胞受體結合，及細胞因子IL-2 等傳達生物抑制功能。此外，TGF-β 已被證實是Treg 細胞生物作用的中心，Treg 細胞膜表面結合TGF-β，通過細胞接觸介導其發(fā)揮生物抑制作用，高劑量的TGF-β 還可以上調原始T 細胞Foxp3 的表達［5］。

動物研究中，用抗CD25 抗體處理(抑制Treg細胞)AdTSHR289 轉染后去除Treg 細胞的C57BL/6 小鼠甲亢的發(fā)生率明顯高于單純AdTSHR289 轉染C57BL/6 小鼠，證實Treg 細胞異常及免疫耐受缺陷在GD 發(fā)病中的作用［6］。GD 小鼠動物模型中，CD4+CD25+Foxp3+T 細胞較對照組明顯減少，F(xiàn)oxp3 mRNA 表達下降，證實Treg 細胞在GD 發(fā)病中的作用［7］。此外在GD 患者的臨床研究也證實Treg 細胞功能明顯降低［8］。

2 調節(jié)性B 細胞

Breg 細胞最早由Mizoguchi 提出，并在自身免疫性疾病炎癥性腸病模型中發(fā)現(xiàn)了Breg 細胞存在的有力證據，Breg 細胞缺乏性TCRαKO 小鼠發(fā)病更為迅速和嚴重，表明Breg 細胞在IBD 模型中具有免疫抑制功能。在接觸性皮炎、自身免疫性腦脊髓膜炎模型中也分別發(fā)現(xiàn)一群獨立于效應性B 細胞的Breg 細胞，除了表達B 細胞標志B220+以外，還同時表達CD5+和CD1dhi，其專職性分泌IL-10，在自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用［9］。在人類及小鼠模型研究中均發(fā)現(xiàn)，Breg 細胞還具有調節(jié)巨噬細胞及DCs 的作用［10，11］。

Breg 細胞通過分泌細胞因子和細胞間接觸來抑制抗原特異性炎癥反應及T 細胞依賴的自身免疫性疾病的發(fā)生。其對T 細胞的作用需要CD40 及IL-21 受體信號介導，IL-10 則是Breg 細胞分泌的介導免疫抑制的主要細胞因子，在免疫調節(jié)中發(fā)揮重要作用。Breg 細胞通過產生IL-10、TGF-β 等抑制包括Th1 和Th2 在內的T 細胞依賴性免疫，調節(jié)Th1/Th2 平衡，抑制自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展。此外，Breg 細胞可以通過分泌抗體抑制自身免疫，IgG 與DCs 表面的FcγRIIB 結合，封閉DCs 功能，介導抑制效應，IgG 可以與IgA 共同清除小鼠體內釋放自身抗體的凋亡小體。Breg 細胞還可以通過CD40/CD40L 與效應性T 細胞的細胞間接觸誘導T 細胞死亡［12］。

用Ad-TSHRA 轉染BALB/c 小鼠誘導GD 模型，其脾臟B 細胞中Bregs (CD1dhiCD5+CD19+)所占比例和脾組織IL-10 mRNA、TGF-β mRNA 表達量較對照組明顯降低，且血清TRAb 活性與Bregs 占脾臟B 細胞比例、脾組織IL-10、TGF-β mRNA 表達量均呈顯著負相關，提示Bregs 的異?？赡茉贕D 的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用，且GD 疾病嚴重程度可能與Bregs 缺乏程度有關［13］。由于Breg 發(fā)現(xiàn)的時間相對較短，其在GD 中的作用還有待于進一步研究。

3 樹突狀細胞

DCs 是目前公認的體內功能最強大的專職性抗原提呈細胞，它能激活靜息的T 淋巴細胞，主要參與細胞免疫和T 細胞依賴的體液免疫反應。最初認為，DCs 具有獨特的免疫原性并誘導免疫應答上調，此后研究表明，DCs 在免疫應答具有雙重性，成熟DCs 表面表達MHCⅠ及MHCⅡ分子，主要任務是抗原提呈。未成熟DCs(immature dendritic cells，iDCs)低表達MHC 抗原提呈分子，具有免疫抑制功能，可以誘導中樞及外周免疫耐受。除了它在先天及獲得性免疫所起的作用外，iDCs 通過誘導Treg 細胞生成機制使T 細胞失能，控制免疫反應。

目前認為，DCs 對Treg 細胞的作用主要是通過其產生的IL-2。此外，iDCs 通過分泌具有免疫抑制作用的細胞因子(主要是IL-10)介導免疫耐受［14，15］，它可以直接作用于T 細胞，抑制CD4+T 細胞的增殖及巨噬細胞抗原遞呈的能力。其分泌的IL-10 在非特異性炎癥反應中也起重要作用，包括抑制Th1 細胞產生IL-2 和干擾素-γ(IFN-γ)，抑制Th2細胞產生IL-4 和IL-5，阻斷IFN-γ 引起的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-6、IL-8、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬細胞集落刺激因子(GMCSF)分泌，抑制共刺激分子CD80、CD86 等的表達，并減少淋巴細胞趨化因子受體的表達。

與正常人相比，GD 患者甲狀腺內匯聚集大量成熟DCs，成熟DCs 主要起抗原遞呈的作用，啟動和誘導自身免疫，在GD 的發(fā)病過程中起重要作用［16］。Mao 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在未經治療的GD 患者中，外周血漿細胞DCs(pDCs)數量會明顯增加，并以IFN-α 依賴的方式降低Treg 細胞功能，甲狀腺激素水平升高會加劇此作用，同時促進Treg 細胞凋亡。DCs 在介導免疫反應中可以通過與Treg 細胞相互作用，調節(jié)免疫平衡，具有抑制增生或分化Treg細胞的作用，部分阻斷Treg 細胞介導的抑制效應［17］。

4 自然殺傷性T 細胞

NKT 細胞是一種特定的T 細胞亞群，同時具有NK 細胞和T 細胞的某些特性，其表面恒定表達T細胞的受體，在人類為Vα24Jα18 和Vβ11，而在小鼠則為Vα14Jα18 和Vβ8.2、Vβ7 或是Vβ2，同時也表達NK 細胞的表面分子，人類為CD161，小鼠則為NK1.1。NKT 細胞表面受體αβ 鏈的組合使得NKT細胞特異性識別由MHCⅠ樣CD1d 分子呈遞的脂類或糖脂類抗原，NKT 細胞識別抗原具有CD1d 分子的限制性?；罨蟮腘KT 細胞能夠快速、大量分泌Th1(IFN-γ)、Th2(IL-4)類細胞因子。

NKT 細胞盡管在人體中的數量很少，但在調節(jié)自身免疫性疾病和炎癥性疾病中起到重要作用。大量對人類及動物模型NKT 細胞的研究也證實外周循環(huán)中NKT 細胞的減少與GD、多發(fā)性硬化、風濕性關節(jié)炎等多種自身免疫性疾病的發(fā)生相關。Onoe等［18］認為NKT 細胞產生Th1/Th2 細胞因子的平衡受DCs 負反饋調節(jié)控制。即Th1 類細胞因子處理的DCs 主要誘導NKT 細胞產生Th2 類細胞因子，而Th2 類細胞因子處理的DCs 主要誘導NKT 細胞產生Th1 類細胞因子。Wiethe 等［19］進一步研究證明DCs 分化狀態(tài)能夠決定NKT 細胞Th1/Th2 分化，經TNF-α誘導生成的半成熟的DCs (MHC Ⅱlow/CD80low)高表達決定Th2 類細胞因子分化的Notch配體Jagged2，誘導NKT 細胞向分泌Th2 類細胞因子分化;而經LPS 聯(lián)合抗CD40 抗體誘導生成的完全成熟的DCs(MHCⅡhi/CD80hi)則高表達Th1 類細胞分化的Notch 配體Delta4 和Jagged1，促使NKT 細胞向分泌Th1 類細胞因子分化。Watanabe 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在GD 患者外周血中，CD161+Vα24+Vβ11+NTK 細胞表達低于正常健康人外周血NKT 表達，而GD 患者甲狀腺組織中NKT 的比例又低于同一患者外周血NKT 比例，提示NKT 細胞可能參與甲狀腺相關免疫調節(jié)，與自身免疫性疾病GD 的發(fā)生發(fā)展密切相關。

5 結語

Treg、Breg、DCs 及NKT 作為調節(jié)性免疫細胞，其生物學特性和功能被廣泛關注，為免疫調節(jié)方式提供了新視野，也為GD 等自身免疫性疾病的治療提供了新思路。然而，調節(jié)性細胞對GD 病的發(fā)病機制及作用等還有待進一步的研究，隨著對其研究的不斷深入和問題的不斷解決，調節(jié)性細胞會在GD 等自身免疫性疾病的防治方面發(fā)揮巨大作用。

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