盧錦東，謝平金，李賽美

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

從綜合性病理概念析《傷寒論》心下之“水氣”

盧錦東1，謝平金2，李賽美△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“水氣”二字，不同時期的醫(yī)家對《傷寒論》水氣的論述各抒己見，故從水氣之病位結(jié)合綜合性病理概念，旨在探討與心下之水氣間的聯(lián)系及其致病機理。小青龍湯出自《傷寒雜病論》，為張仲景治療“外寒內(nèi)飲證”之代表方?！皞聿唤?，心下有水氣”是對小青龍湯證外寒里飲病機的概括，并為臨床運用小青龍湯治療水氣病提供理論參考，以提高療效。

綜合性病理概念;小青龍湯證;心下之水氣

《傷寒論》第40條云:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！贝藯l文所提及小青龍湯證心下之水氣為后世治療水氣病及相關(guān)呼吸性疾病奠定了基礎(chǔ)。筆者從水氣的發(fā)病部位、病理變化及六經(jīng)的角度探究心下水氣發(fā)生發(fā)展及傳變機理，重點探討小青龍湯諸證與水氣間的關(guān)系。

1 小青龍湯湯證淺析

小青龍湯證乃外有風(fēng)寒表實、內(nèi)有宿痰水飲之證;寒飲相搏壅塞于肺，肺失宣降，故見咳喘;水飲隨氣機升降出現(xiàn)多種變癥，如水飲犯胃、胃失和降則嘔;水飲下注則利;飲蓄下焦，氣化失職則小便不利;飲留于下無從出則少腹?jié)M;水飲阻于胃口之上，氣機不暢，故噎;水飲阻遏氣機，津不上承則口渴多飲［1］。本證因外有表邪，內(nèi)挾水飲，以小青龍湯發(fā)汗解表，溫肺化飲，表里同治。方中麻黃發(fā)汗平喘利水，合桂枝增通陽宣散之力;桂芍為伍調(diào)和營衛(wèi);干姜大辛大熱，合細辛溫肺散寒化飲;五味子性溫味酸斂肺止咳，防諸辛散藥發(fā)散太過、耗傷正氣，更助春生之木氣以透達水寒;半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕化痰;甘草調(diào)和諸藥，共奏溫里化飲、止咳平喘之功。

現(xiàn)代研究表明［2］，本湯證主要病癥咳喘的生理病理與氣管、支氣管黏膜的炎癥、水腫、肥厚、纖毛功能障礙及平滑肌痙攣等相關(guān)，外感風(fēng)寒或水飲內(nèi)?？蓪?dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和免疫反應(yīng)失調(diào)，進而出現(xiàn)喘咳等證。

2 何為心下之“水氣”

“水氣”是水飲邪氣的簡稱，是體內(nèi)水液運化失常的病理產(chǎn)物，古今醫(yī)家多將其解釋為水邪凌聚心窩。王博［3］將水氣病分廣義、狹義兩類，廣義包括“水”、“水飲”、“水腫”等具體化、形象化物質(zhì)所致以身腫為主癥的疾病;狹義指凡是人體內(nèi)水液代謝發(fā)生障礙所形成的一切不正常水液(濕、痰、水、飲)疾病，故本湯證之水氣歸屬于水氣病范疇。

生理狀態(tài)下，正常人體津液的生成、輸布及代謝循規(guī)蹈矩，飲入之水應(yīng)在臟腑功能的相互作用下化津為人體所用。如《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。［4］”臟腑失調(diào)則水氣生，肺、脾、腎、膀胱及三焦功能失司與水氣形成密切相關(guān)。

2.1 從病位探析

心下之水氣，“心下”究竟在哪?這是歷代醫(yī)家探討的一個重要問題。水氣引發(fā)的疾病較常見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胸膜炎、肺炎、哮喘、肝硬化、胃炎、各類水腫等均可歸于中醫(yī)水氣病范疇，其所致病變與各臟腑功能失常及水氣停留部位密切相關(guān)。

2.1.1 水氣在三焦 《素問·靈蘭秘典論》［5］云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”決，通也，瀆，水道也，故三焦是全身水液運行輸布的通道，多數(shù)水氣病與三焦功能失常相關(guān)。外感邪氣、七情內(nèi)傷，亦有飲食勞倦等，水停三焦任一部位均可致水道不利。三焦氣化失常，水液代謝失衡，則肺、脾、腎的水液代謝隨之失調(diào)，三焦通調(diào)是人體津液正常代謝的必要條件。

2.1.2 水氣在肺、脾 肺、脾居中上焦，肺為水之上源，脾為制水之臟，玄府不開，肺失宣降，故上竅不開，下竅無泄;脾胃失和，運化失司則水濕內(nèi)停，飲動于中，如是則上焦水泛高原，中焦水停中脘，故云“心下有水氣”。肺主行水，肺氣宣降推動調(diào)節(jié)全身水液輸布代謝。水飲邪氣蘊積于肺，阻遏氣機又加重水液輸布代謝的壓力。外邪襲肺，肺失宣降，致水液運輸失常，飲停于肺，見咳喘不得臥;水液下輸太過致下利，上輸不及、津不潤喉則渴。譚穎穎［6］認為，水氣病位在肺不在胃，證屬上焦水氣證。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，脾受水困，水液運化失常，水氣留中焦可加重病癥。肺、腎水液上布下輸均有賴于脾正常生理功能的發(fā)揮，是本湯證的一個關(guān)鍵點。

2.1.3 水氣在腎、膀胱 腎與膀胱居下焦，腎者主水。如《素問·逆調(diào)論》云:“腎者水藏，主津液。”水氣在腎，主要指腎主水功能失常致水氣病變。腎對水液代謝過程中各臟腑尤其是脾肺之氣的運化轉(zhuǎn)輸作用具有促進和調(diào)節(jié)作用。故成無己［7］曰:“腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。”腎陽不足致主水功能失常，水氣泛溢內(nèi)停，津不上承則病。《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！比裟I氣不足而不能主水，三焦不治則水停為邪?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉?！蹦I氣與膀胱之氣的激發(fā)和固攝作用失常，膀胱氣化失職、水蓄膀胱、代謝失常、開合失權(quán)則迫尿外出。水氣還可留于胃、肝、心;水氣在胃，胃氣失和上逆則惡心干嘔，水飲阻于胃口之上，氣機不暢則噎;水氣在肝，肝失疏泄不能行氣于三焦;心陽虛則陽不行，水寒之氣上逆，水氣上沖。總之，水氣留于人體任一臟腑均會影響津液代謝，進而引起一系列疾病。

2.2 探析綜合性病理概念

病理是人體某一部位發(fā)生非生理性變化的機理。臨床表現(xiàn)是病理的外在信息，病證是病理的歸納概括，故辨證需分析臨床見癥的病理實質(zhì)［8］。根據(jù)本湯證病位及傳變規(guī)律和病理變化，并將病癥的病理實質(zhì)進行分析，結(jié)合心下有水氣之概念，形成以“心下有水氣”為主因、以本湯證諸證為分證的病理概念，即本文中心所在“綜合性病理概念”。

現(xiàn)代醫(yī)家對“水氣”的病理概念均有不同解釋。劉渡舟［9］認為，水氣的概念應(yīng)包含水飲和寒氣，提出水氣上沖證，即寒氣挾水飲上犯中上二焦。李軍艷［10］認為，水氣是具有病理產(chǎn)物和致病因素的雙重性病理概念，認為痰飲、水腫、濕痹均屬水氣的致病因素。姜元安［11］認為，水氣是水飲邪氣的簡稱，其病變包括以水腫為特征、水氣形于外所致的病變及水氣隱于內(nèi)所致的其他病變。筆者認為，張仲景筆下“心下之水氣”，從中醫(yī)講可以是某原因留居心下不動的寒飲與外來寒邪相結(jié)而生的產(chǎn)物。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講，可被視為誘發(fā)其他病癥的一個致病源，由多種病癥結(jié)合在一起所形成本湯證的一個致病因素，這是一個綜合性的病理概念。

《傷寒來蘇集》云:“心下有水氣，是傷臟也?！庇捎谒畾饬魷南露霈F(xiàn)心窩部振水音、咳喘、咯痰、嘔吐、泄瀉、小便不利等多種病證，是因心下水氣流變不居、聚散不定而誘發(fā)出現(xiàn)的個證。日本醫(yī)家館野?。?2］運用小青龍湯治療4例慢性氣管炎和支氣管哮喘，在鼻涕及同時出現(xiàn)的心窩部水振音病癥基礎(chǔ)上，將心窩部有水振音解釋為本湯證中的“心下有水氣”。成建山［13］、郭子光［14］認為，本湯證“心下有水氣”，實為水邪留行體內(nèi)的一種病理狀態(tài)，是古人將鼻涕、濕性喘咳、稀薄水樣及黏液性咯痰、心窩部有振水音這幾個病癥的病理實質(zhì)綜合起來逐步建立的綜合性病理概念。

從本湯諸證與心下有水氣間的聯(lián)系來看，心下有水氣是本湯證各病證的主要誘因。寒飲迫肺，陽受陰遏，肺氣上逆則喘;水飲內(nèi)停不化，津氣失調(diào)，氣不化津，津液不上滋于肺喉則渴;水寒使陽氣受遏，氣不溫寒凝氣滯，氣機失暢則噎;水氣在胃，胃失和降，胃氣上逆致惡心干嘔;水飲內(nèi)停膀胱，通降氣化失調(diào)，則小便不利;外有表寒，里有水飲，飲停于下無從出，聚于內(nèi)則少腹脹滿;水下布大腸，大腸主津功能失常，水液不得吸收則下利。綜上分析，咳喘、渴、噎為上焦證候，干嘔為中焦證候，小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候，諸證均為水氣留居心下致使三焦水液上輸下布運化功能失常所致。如《類經(jīng)·藏象類》［15］云:“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！憋嬃粜南?，陽氣受遏，治以溫化水飲;外有表寒，內(nèi)有水飲，以小青龍湯外散表寒，內(nèi)消心下水飲，此為發(fā)汗獨飲、表里兩治之法。

3 總結(jié)

《傷寒論》兩條論述本湯證的原文均提及“心下水氣”，古人在與水氣的長期斗爭中積累了豐富的治療經(jīng)驗，創(chuàng)立了眾多治法方藥，但不同時期的醫(yī)家對水氣的論述各抒己見，對《傷寒論》水氣這一概念及其病因、病機、病位的理解不一，但殊途同歸，均是通過小青龍湯溫肺化飲發(fā)心下汗，祛邪從汗出，飲隨汗遺，通過化心下水氣為汗以驅(qū)內(nèi)蓄水氣。因研究角度各異，對本湯證理解各家紛紜，有將痰飲、水腫、濕痹歸為水氣致病范疇，有將水氣病分水腫和水氣上沖兩大門類，亦有認為水氣致病包括痰飲、濕痹、水腫、結(jié)胸、奔豚等病證。因而造成其對致病機理、治療方藥等研究不同，只有將水氣全面、深入地研究，規(guī)范其致病范疇、明確其含義，才能更好地指導(dǎo)現(xiàn)代臨床應(yīng)用。中醫(yī)對人體生理病理、疾病證候的認識，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將各類疾病細致劃分并歸屬于各個生理系統(tǒng)，中醫(yī)具有其獨特性，更突出一種整體觀念，其病理觀和病理概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大相徑庭。如本文將心下有水氣歸為綜合性病理概念一說，因心下之水氣停留體內(nèi)不同臟腑、部位致人體水液代謝失常，繼而引發(fā)干嘔、發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M，或喘的與水氣相關(guān)的病癥，“心下水氣”此非本湯證病證。故筆者認為，“心下有水氣”是誘發(fā)小青龍湯諸證的最主要因素，亦是本文的核心所在。

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R222

:A

:1006-3250(2015)07-0783-02

2015-05-12

△指導(dǎo)老師

盧錦東(1992-)，男，廣東潮州人，醫(yī)學(xué)本科，從事中醫(yī)學(xué)的臨床與研究。