微栓子監(jiān)測在缺血性腦卒中病因分型中的作用

李艷萍徐麗君1

(南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330000)

關鍵詞〔〕微栓子(MES)；經(jīng)顱多普勒(TCD)；缺血性腦卒中

中圖分類號〔〕R741〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：徐麗君(1962-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事腦血管病研究。

1南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：李艷萍(1987-)，女，碩士，主要從事腦血管病研究。

微栓子(MES)作為缺血性腦卒中的病因之一，其出現(xiàn)提示存在不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化(AS)斑塊，導致顱內(nèi)血管栓塞，經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲MES監(jiān)測對判斷其發(fā)病機制，確定病因分型有一定的幫助。本文就腦MES監(jiān)測在缺血性腦血管病分型的作用、與各亞型之間的關系作一綜述。

1缺血性腦卒中的主要分型

腦卒中分型是缺血性腦卒中診斷與治療的基礎，目前使用較多的有TOAST分型及2009年新發(fā)展的ASCO分型。A-S-C-O分型將缺血性腦血管病分為4型，即動脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)、小血管病(small vessel disease)、心源性(cardiac causes)和其他原因(other uncommon causes)。ASCO分型提示了病因診斷的重要性，其診斷級別依據(jù)證據(jù)強度分級，A級是由金標準診斷方法獲得的直接證據(jù)，B級證據(jù)是間接證據(jù)或診斷的特異性和敏感性稍差的診斷方法所獲得的證據(jù)；C級是缺乏特異性的微弱證據(jù)〔1〕。常用的檢查方法有計算機斷層掃描血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、TCD，TCD是無創(chuàng)、快速的檢查手段，便于動態(tài)隨訪，對缺血性腦血管病分型有一定的指導作用。

2MES與缺血性腦卒中亞型的關系

MES是AS斑塊易損性的標志，可以用來判斷缺血性腦卒中/短暫性腦缺血(TIA)的發(fā)病機制、預測腦卒中復發(fā)，評價抗血小板聚集藥物的療效，還可以用來判斷腦梗死各亞型。TCD是監(jiān)測腦血流中MES的唯一方法。

2.1MES與大AS的關系歐美缺血性腦卒中患者發(fā)病的主要原因是顱外頸動脈狹窄，而亞洲患者腦卒中發(fā)病的主要原因是顱內(nèi)AS，其中以大腦中動脈(MCA)最多見。大腦中動脈狹窄(MCAS)有2個特點，一個是梗死的存在與MCAS的嚴重性和狹窄長度有關，另一個特點是不容易出現(xiàn)完全的MCA梗死，其所致腦梗死患者癥狀的復發(fā)與MES的存在有關。MES的出現(xiàn)與臨床缺血癥狀有關，急性缺血性腦卒中患者有更高的MES發(fā)生頻率〔2〕，且急性腦梗死的MES陽性率與腦梗死類型、急性期臨床病情進展有關，同時還能預測腦卒中的再發(fā)生。

頸動脈、MCA與椎動脈狹窄處的粥樣斑塊破潰、脫落，形成血栓，是MES的主要來源。有癥狀頸動脈狹窄患者的MES發(fā)現(xiàn)率要高于無癥狀頸動脈狹窄的患者，MES陽性率和頸內(nèi)動脈的狹窄嚴重程度呈正相關。Markus 等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，如果監(jiān)測到無癥狀栓子，則預示近期發(fā)生同側腦卒中的風險較高，MES陰性提示近期發(fā)生腦卒中及TIA的風險較低。Ritter 等〔4〕對586例有癥狀的頸動脈狹窄患者和1 066例無癥狀的頸動脈狹窄患者進行MES監(jiān)測，MES出現(xiàn)的頻率對頸動脈狹窄的風險程度分級提供了有利的價值。隨著顱內(nèi)外動脈狹窄嚴重程度的增加，MES陽性率上升，且與血管狹窄的嚴重程度呈正相關，血管狹窄程度越高，MES出現(xiàn)的概率也越大，責任血管狹窄是MES出現(xiàn)的獨立危險因素。高度狹窄的血管之所以易產(chǎn)生MES，可能與其血流動力學改變有關，在一定范圍內(nèi)，管腔狹窄越嚴重，血流速度增快越明顯，高速血流沖擊狹窄的血管壁，引起斑塊脫落，同時當血流經(jīng)狹窄處進入較寬的血管腔時，產(chǎn)生渦流，使血液中有形成分易于在旋渦處聚集成團塊，從而產(chǎn)生MES。但是在MCAs引起皮層梗死的患者，MES陽性并不很多見，可能由于皮層側支循環(huán)良好，能很快清除MES，而在交界區(qū)則恰恰相反〔5〕。

2.2MES與小血管梗死的關系有文獻報道〔6〕MES陽性率與腦梗死亞型有關，MES陽性率在小血管梗死患者、腔隙性腦梗死(CLI)患者及TIA患者中低于大血管梗死患者。Gucuyener等〔7〕對359例急性腦卒中患者和182例無腦卒中的對照組進行MES檢測發(fā)現(xiàn)，CLI組26%和TIA組27.3%明顯低于大血管組，MES陽性率為39.1%。以往研究〔8〕認為，CLI病人梗死部位主要位于基底節(jié)處，腦栓塞的可能性較小，其發(fā)病機制多為高血壓、糖尿病等造成的小動脈硬化所致管腔閉塞，病灶一般較小，損害通常較輕。近來研究〔9〕發(fā)現(xiàn)腦供血動脈顱內(nèi)、外段狹窄與CLI的發(fā)生密切相關，腦動脈狹窄是CLI的重要危險因素。顧慎為等〔10〕對100例CLI病人進行MES監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MES陽性率為26%，其中腦血管分支梗死者陽性率高達100%，有腦動脈硬化者的陽性率為46.43%，而無腦動脈硬化者均未檢測到MES。因此，對CLI高危病人進行MES監(jiān)測，對判斷CLI患者是由于大AS引起還是由于小血管病變引起有重要作用。

2.3MES與心源性栓塞的關系在心臟疾病患者中，心房顫動是心源性栓塞的主要病因，與監(jiān)測到較多MES的慢性和有癥狀孤立性心房顫動相比，MES較少的發(fā)作性和無癥狀孤立性的心房顫動是一種良性的心律失?！?1〕。有學者對房顫患者進行腦動脈MES自動監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)房顫患者MES陽性率明顯高于有心臟病無房顫患者，后者MES陽性率高于非心臟病無房顫患者，房顫患者是MES的主要來源，對房顫患者積極進行抗凝治療可以減少腦卒中的發(fā)生率〔12〕。

反常MES被認為是<50歲的卵圓孔未閉(PFO)患者出現(xiàn)某些偏頭痛及隱源性腦卒中的主要因素，研究表明，MES監(jiān)測技術可用來輔助診斷PFO，且PFO的大小與MES信號的多少密切相關〔13〕。最近有學者發(fā)現(xiàn)，PFO患者經(jīng)膠囊堵塞卵圓孔后，通過TCD檢測到殘存的右向左分流(RLS)可能由于繼發(fā)的RLS產(chǎn)生，即有繼發(fā)的RLS者殘存RLS比例高于無繼發(fā)RLS的患者，這一發(fā)現(xiàn)對臨床可能有一定的指導作用〔14〕。

2.4MES在其他原因中的應用MES與有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的結締組織疾病如Bachet病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等相關，有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者MES陽性率高于無神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者。Azarpazhooh等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)在除外各種可能的干擾因素(如SLE的活動指數(shù)、病程長短、斑塊形成、內(nèi)膜厚度、抗磷脂抗體的干擾)后，MES的出現(xiàn)高度提示SLE患者可能會有神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀，腦血管的栓塞可能是其出現(xiàn)該癥狀的原因。在遺傳性疾病如Fabry病的早期患者中，并沒有監(jiān)測到MES，反映在Fabry病早期主要影響大腦小血管而引起臨床癥狀，并非心臟或大動脈栓塞病變所致〔16〕。Sasaki等〔17〕報道1例右側輕偏癱及輕度意識障礙的患者，磁共振成像(MRI)顯示左側皮層下的分水嶺梗死，梗死原因是左側頸內(nèi)動脈夾層，用TCD對其左側MCA進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)11個MES，經(jīng)過抗凝治療后栓子數(shù)量明顯減少，因此MES對評估頸動脈夾層的栓塞危險及治療策略上可能起重要的作用。骨髓增殖性疾病(MPD)可以增加血栓形成事件的危險，有學者研究發(fā)現(xiàn)MES與MPD分型及血細胞數(shù)量無關，但是MPD患者MES的主要組成成分是血小板-嗜中性粒細胞聚合物〔18〕。另外，在血液透析中，通過空氣檢測裝置發(fā)現(xiàn)透析裝置的輸液管道中有大量氣泡栓子，這些栓子能夠通過肺的血液循環(huán)進入身體器官，從而堵塞小血管引起缺血性疾病。有學者報道〔19〕1例子宮內(nèi)膜癌腦轉移患者放化療前頭顱MRI示雙側大腦半球及小腦的T2加權像(T2WI)、T2液體衰減反轉回復(T2FLAIR)、彌散加權成像(DWI)高信號、可強化的多發(fā)小結節(jié)灶，TCD監(jiān)測到雙側MCA有MES，可能是血流中微小瘤栓所致，提示顱內(nèi)多發(fā)病變患者發(fā)現(xiàn)MES時有惡性腫瘤血行轉移致腦栓塞的可能，臨床應積極查找腫瘤原發(fā)灶。

3栓子來源的判斷

腦循環(huán)中的MES可以來源于不同的栓子源，包括心源性、非心源性和來源不明等，不同栓子源產(chǎn)生的MES可含有不同的成分，抗凝藥物可以使MES減少，說明其主要來源于房顫患者；從大AS斑塊表面脫落的MES使用抗血小板藥物則能使MES減少；無論抗凝或抗血小板藥物都對心瓣膜置換術后病人的MES沒有作用，說明其成分是小氣泡。

根據(jù)栓子的特點也可以識別顱內(nèi)動脈狹窄栓子起源處和遠距離的栓子，來自遠距離(心源性或頸內(nèi)動脈)MES，信號呈現(xiàn)局限的頻率，而起源于大腦中動脈MES，其信號具有多頻且低頻部分呈雙向，栓子旋轉滾動著從脫落的血管壁流到血流中央，留下一道軌跡(多頻信號)〔20〕。

單通道單深度探頭不能識別栓子源；單深度雙通道探頭能區(qū)分心臟和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)栓子源，但不能區(qū)分頸內(nèi)動脈系統(tǒng)更具體部位的栓子源；雙通道雙深度或多深度可以識別MCA或頸內(nèi)動脈栓子源。通過兩種特殊的深度設置方法可以幫助確認栓子來源：①探頭的近端深度設在狹窄前，遠端深度設在狹窄部位或狹窄后；②探頭的一個深度設在大腦前動脈(ACA)，另一個深度設在MCA。用第一種方法監(jiān)測時，MES只在遠端深度監(jiān)測到，證實監(jiān)測到的MES只可能產(chǎn)生于狹窄的MCA；用第二種方法監(jiān)測，MES僅見于MCA，也說明監(jiān)測到的MES來自狹窄的MCA〔21〕。但是對于同時存在梗死側頸AS性狹窄及心房顫動的患者，要判斷腦卒中究竟是大AS性還是心源性會比較困難，因為心房顫動導致的心源性栓塞也可以僅局限在一側頸內(nèi)動脈分布區(qū)。如果進行雙側MES監(jiān)測時能監(jiān)測到雙側MCA都有MES信號，或同時監(jiān)測了前后循環(huán)，前后循環(huán)都有MES信號，則更傾向于心源性。

4參考文獻

1Amarenco P，Bogousslavsky J，Caplan LR，etal.New approach to stroke subtyping：the A-S-C-O(phenotypic) classification of stroke〔J〕.Cerebrovasc Dis，2009;27：502-8.

2葉斌，劉睿.經(jīng)顱彩色多普勒微栓子監(jiān)測與缺血性腦血管病進展相關性分析〔J〕.解剖與臨床，2011;16(3)：192-4.

3Markus HS，MacKinnon A.Asymptomatic embolization detected by doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid art-ery stenosis〔J〕.Stroke，2005;36：971-5.

4Ritter MA，Dittrich R，Thoenissen N，etal.Prevalence and prognostc impact of microembolic signals in arterial sources of embolism.A systematic review of the literature〔J〕.J Neurol，2008;255：953-61.

5Wang GS，Gao S，Chan YL，etal.Mechanisms of acute cerebral infarction in patients with middle cerebral artery stenosis：a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study〔J〕.Ann Neurol，2002;52：74-81.

6張其梅，李承晏.缺血性卒中微栓子信號研究進展[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2004;6(2)：105-6.

7Gucuyener D，Uzuner N，Ozkan S，etal.Microembolic signals in patients with cerebral ischaemic events〔J〕.Neurol India，2001;49(3)：225-30.

8馬臨慶，趙軍，張朝民，等.經(jīng)顱多普勒微栓子監(jiān)測對急性缺血性腦血管病的研究〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2001；9(6)：357-9.

9張浩文.腔隙性腦梗死病人經(jīng)顱多普勒及腦微栓子監(jiān)測的臨床研究〔D〕.山東：青島大學神經(jīng)病學碩士學位論文，2009.

10顧慎為，王曄.腔隙性腦梗死病人經(jīng)顱多普勒及腦微栓子監(jiān)測的臨床研究〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2006;4(5)：399-401.

11Kumral E，Balkir K，Uzuner N，etal.Microembolic signal detection in patients with symptomatic and asymptomatic lone atrial fibrillation〔J〕.Cerebrovasc Dis，2001;12：192-6.

12顧承志，趙曉暉，黃懷宇，等.房顫患者腦動脈微栓子自動監(jiān)測研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2004;11(3)：154-5.

13Telman G，Yalonetsky S，Kouperberg E，etal.Size of PFO and amount of microembolic signals in patients with ischaemic stroke or TIA〔J〕.Eur J Neurol，2008;15：969-72.

14Jill T，Jesurum PHD，Cindy J，etal.Diagnosis of secondary source of right-to-left shunt with balloon occlusion of patent foramen ovale and power M-mode transcranial doppler〔J〕.Cardiovas Inter，2009;2(6)：561-7.

15Azarpazhooh MR，Mokhber N，Orouji E，etal.Microembolic signals in patients with systemic lupus erythematosus〔J〕.Can J Neurol Sci，2010;37：371-5.

16Ritter M，Dittrich R，Droste DW.Microembolus detection in four patients with Fabry′s disease：further support for a primarily microangiopathic origin of early cerebrovascular symptoms〔J〕.Euro Neurol，2003;50：141-5.

17Sasaki M，Nakajima M，Hirano T，etal.A young patient with ischemic stroke due to carotid artery dissection in whom number of microembolic signals was followed-up〔J〕.Rinsho Shinkeigaku，2009;49：127-9.

18Weber CA，Matzdorff AC，Gerriets T，etal.Circulating microemboli in patients with myeloproliferative disorders〔J〕.Eur J Neurol，2007;14：199-205.

19孫葳，彭清，黃一寧.子宮內(nèi)膜癌腦轉移患者的臨床、影像學和微栓子監(jiān)測的動態(tài)變化〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2008;34(2)：107-9.

20高山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004;307-13.

21高山，黃家星，汪波，等.顱內(nèi)動脈狹窄栓子起源部位微栓子信號的特性研究〔J〕.中國卒中雜志;2006;1(12)：4-7.

〔2013-07-15修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)