張 慧 徐旋里 周建英 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 30003)

以胸腔積液為首要表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤患者9例臨床分析

張 慧1徐旋里 周建英 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310003)

多發(fā)性骨髓瘤;胸腔積液;髓外浸潤(rùn)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)多僅累及骨髓，以胸腔積液為主要表現(xiàn)的MM臨床上少見(jiàn)，容易被忽視。本文分析以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的MM患者的臨床特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年1月至2011年7月我院呼吸內(nèi)科住院患者中以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)確診為MM的患者9例，男6例，女3例，平均63歲，50～59歲5例，60～69歲1例，70～79歲3例，記錄性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及其他詳細(xì)資料。對(duì)患者的病史資料，包括基礎(chǔ)疾病及免疫狀況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像

學(xué)改變、支氣管鏡檢查、病理學(xué)檢查和療效及轉(zhuǎn)歸、隨訪情況等進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1.2 基礎(chǔ)疾病及免疫狀況 2例有冠心病史，1例有糖尿病史，1例有高血壓史。均無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。

1.3 臨床表現(xiàn) 均以胸悶氣急伴咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)而收住呼吸科，查體主要表現(xiàn)為肺部呼吸音減低，其他部位未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室9例均有不同程度的貧血，其中1例有輕度貧血(血紅蛋白＞90 g/L)，7例有中度貧血(血紅蛋白60～90 g/L)，1例有重度貧血(血紅蛋白30～60 g/L)，4例有蛋白尿，5例有血尿，9例骨髓中可見(jiàn)漿細(xì)胞比例異常增高，8例有血沉升高，其中2例血沉＞100 mm/h，6例血沉＞60 mm/h，5例有血免疫球蛋白升高，其中3例表現(xiàn)為免疫球蛋白(Ig)G升高(＞2 500 g/L)，2例表現(xiàn)為 IgA 升高(＞3 000 g/L)，9例血清蛋白電泳均可見(jiàn)M蛋白，6例有尿輕鏈升高，7例胸水脫落細(xì)胞可見(jiàn)異常漿細(xì)胞，6例尿本周蛋白陽(yáng)性。

1.5 影像學(xué)表現(xiàn) 8例雙側(cè)中等量胸腔積液，1例右側(cè)中等量胸腔積液。5例頭顱CT提示顱骨面廣泛骨質(zhì)破壞。

1.6 支氣管鏡檢查 7例進(jìn)行了纖維支氣管鏡檢查，均未見(jiàn)明顯異常。

1.7 病理檢查 9例均進(jìn)行了骨髓常規(guī)檢查，提示漿細(xì)胞比例異常增多，4例行骨髓活檢，診斷MM，1例行胸膜活檢，診斷MM。

1.8 治療結(jié)果 經(jīng)血液科正規(guī)化療，2例存活至今，其中1例已行自體干細(xì)胞移植。3例因化療后出現(xiàn)肺部感染，自動(dòng)出院，隨診1～2個(gè)月后死亡，診斷后存活時(shí)間＞4個(gè)月。2例失訪。2例經(jīng)血液科化療存活6個(gè)月后死亡。

2 討論

MM主要侵犯骨髓，漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)惡性增殖，引起骨髓造血衰竭、骨骼破壞和單克隆免疫球蛋白異常增多及廣泛溶骨性病變和(或)骨質(zhì)疏松為特征的腫瘤。MM以60～70歲老年人發(fā)病居多〔1〕，隨著年齡的增加其發(fā)病率也明顯升高。以溶骨性破壞、骨痛就診居多，病變主要累及骨髓、腎、肝、脾等組織，很少侵犯胸膜。MM的臨床表現(xiàn)具有多樣性，主要表現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等。經(jīng)尸解證實(shí)，約70%的患者有髓外骨髓細(xì)胞浸潤(rùn)〔2〕。約6%的MM中可出現(xiàn)胸腔積液，多由于心力衰竭、肺栓塞、腎衰竭所致，因骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的胸腔積液更為少見(jiàn)，發(fā)生率低于1%〔3〕。由于其起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不特異，給診斷帶來(lái)一定的困難。同時(shí)，該病仍為現(xiàn)今難以治愈的惡性血液病之一，其治療目的在于控制病情，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命為主。

MM臨床上易漏診、誤診，其主要原因?yàn)樵摬∨R床表現(xiàn)的多樣性。MM肺部浸潤(rùn)較少見(jiàn)，依據(jù)肺部影像學(xué)表現(xiàn)可分為3型〔4〕:①肺炎型:多是繼發(fā)細(xì)菌性肺炎的結(jié)果或瘤細(xì)胞的肺泡、支氣管浸潤(rùn);②胸膜型:表現(xiàn)為胸腔積液;③結(jié)節(jié)型:表現(xiàn)為肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。各型可同時(shí)并存。本文病例均為胸膜型。MM引起漿膜腔浸潤(rùn)導(dǎo)致胸腔積液者較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)首例報(bào)道于1996年〔5〕。Kim等〔6〕回顧了57例并發(fā)胸膜浸潤(rùn)的 MM病例，認(rèn)為胸膜浸潤(rùn)是一個(gè)不良預(yù)后因子，無(wú)論是MM病程中出現(xiàn)胸膜浸潤(rùn)還是發(fā)現(xiàn)MM時(shí)即伴胸膜浸潤(rùn)，預(yù)后均極差，建議盡早選擇強(qiáng)效化療方案。Elloumi等〔7〕認(rèn)為，MM合并胸腔積液發(fā)病率一般低于1%，對(duì)化療效果差，生存期限很少超過(guò)4個(gè)月，且胸腔積液似乎為極度惡性骨髓瘤的表現(xiàn)。MM臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于高度懷疑該病者，應(yīng)積極行骨髓穿刺、胸腔穿刺抽液及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，并且一經(jīng)診斷，立即治療，以緩解病情、提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后。主要治療以全身化療為主，對(duì)于疾病進(jìn)展后出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)的患者，傳統(tǒng)的化療方案往往難以奏效，而要選擇二線藥物或新的藥物〔8，9〕。國(guó)外有報(bào)道，應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療MM合并髓外浸潤(rùn)，取得很好的療效。該藥似可成為此類(lèi)患者的一線首選藥物〔10，11〕。MM可以髓外浸潤(rùn)如胃腸道、腦、乳房、胸腹膜腔、心包、肝臟和其他器官。分析MM不同部位累及的預(yù)計(jì)總生存期及出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)后的生存期，以肺部及中樞浸潤(rùn)總生存期較短，在出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)后，則以胸膜、肝臟、肺部浸潤(rùn)的生存期較短〔12〕。

Kim等〔6〕回顧分析的57例并發(fā)胸膜浸潤(rùn)的MM病例，平均年齡為59歲。提示胸腔積液合并MM好發(fā)于老年患者，并有老年化趨勢(shì)。胸腔積液為呼吸科臨床常見(jiàn)的綜合病癥，有關(guān)胸腔積液鑒別診斷的研究報(bào)道，多集中于鑒別結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液，MM患者多合并有Ig異常，抵抗力低下，易合并感染，胸腔積液多表現(xiàn)為滲出液，極易誤診為感染性疾病，如細(xì)菌性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎等。本研究患者均有不同程度的貧血、蛋白尿或者血尿、血沉升高、骨質(zhì)破壞，在注意胸水檢查的同時(shí)重視以上異常表現(xiàn)，進(jìn)一步做骨髓檢查、血清蛋白電泳及胸水脫落細(xì)胞、胸膜活檢等可及時(shí)確診為MM。細(xì)胞學(xué)檢查非常重要，如果胸水為滲出液，應(yīng)行胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸水中找到異常漿細(xì)胞即可診斷MM〔13〕。

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R733.3

A

1005-9202(2015)09-2548-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.119

1 浙江科技學(xué)院

周建英(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸內(nèi)科疾病研究。

張 慧(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科疾病研究。

〔2013-06-17修回〕

(編輯 安冉冉/張 慧)