成映霞　張利娟梁玉杰段永強(qiáng)楊曉軼田　茸朱立鳴高建德李蘭珍安耀榮王　燕(甘肅中醫(yī)學(xué)院甘肅省中藥藥理與毒理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅　蘭州　73000)

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基于老年疾病癥狀學(xué)特征探討不同疾病的脾虛證客觀證候及其臨床意義

成映霞張利娟1梁玉杰2段永強(qiáng)2楊曉軼2田茸2朱立鳴2高建德2李蘭珍2安耀榮2王燕2
(甘肅中醫(yī)學(xué)院甘肅省中藥藥理與毒理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州730020)

〔關(guān)鍵詞〕老年病;癥狀學(xué);脾虛證;中西醫(yī)結(jié)合療法

1甘肅省人民醫(yī)院

2甘肅中醫(yī)學(xué)院甘肅省中藥新產(chǎn)品創(chuàng)制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

第一作者:成映霞(1976-)，女，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事中醫(yī)脾胃病和中醫(yī)基礎(chǔ)理論的教學(xué)、臨床和科研工作。

中醫(yī)脾虛證臨床分布特征的相關(guān)研究表明，伴隨增齡性改變，脾虛證在老年人群、健康人群、慢性疾病人群、亞健康人群的檢出率、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時(shí)間總體上均呈上升趨勢(shì)〔1〕，說(shuō)明脾虛病證不僅對(duì)健康人群身體可能產(chǎn)生不良影響，而且是老年人群、亞健康及慢性病人群軀體不適癥狀和基礎(chǔ)疾病產(chǎn)生的重要病理機(jī)制之一。

1　脾虛證的癥狀學(xué)特征

中醫(yī)認(rèn)為五臟之中脾(胃)主司運(yùn)化，為“氣血生化之源”和“后天之本”。其生理功能的正常發(fā)揮對(duì)于維持機(jī)體生命活動(dòng)至關(guān)重要，故有“脾主為胃行其津液”、“脾氣散精”、“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”之理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》記載:“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，且脾氣健運(yùn)，則攝入的水谷能及時(shí)化為氣血而充養(yǎng)肌體，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸以維持生命活動(dòng)，說(shuō)明脾(胃)功能正常與人體生命活動(dòng)密切相關(guān)。

脾虛證作為中醫(yī)臨床常見的臟腑疾病證候之一，主要以脾胃功能失調(diào)或減弱為主的全身性功能減弱的綜合臨床表現(xiàn)。與現(xiàn)代疾病譜相比較，多易出現(xiàn)在老年人群、消化道疾病、慢性疾病、大病久病后、更年期綜合征、腫瘤放化療后、內(nèi)傷雜病及特殊體質(zhì)的人群當(dāng)中。中醫(yī)臨床中將脾虛證分為輕度、中度和重度脾虛證，其中輕度脾虛以氣虛為主，表現(xiàn)為腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少言懶語(yǔ)，形體消瘦，或肥胖浮腫，舌苔淡白。中度脾虛以脾之陽(yáng)虛為主，表現(xiàn)為腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦，大便溏稀，納少腹脹，腹痛綿綿，喜溫喜按，形寒氣怯，四肢不溫，面目無(wú)華或浮腫，小便短少或白帶量多色白，舌淡胖大苔白滑。重度脾虛以脾虛諸證為主并常常伴見中氣下陷、脾不統(tǒng)血等典型癥狀，表現(xiàn)為腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少言懶語(yǔ)，形體消瘦或大肉脫消，更有久瀉脫肛、胃腑下垂、子宮脫垂、各種慢性出血病證譬如尿血、便血、崩漏、衄血等等。以上脾虛諸癥可出現(xiàn)在多種疾病過(guò)程中，同時(shí)古今大量臨床實(shí)踐也確證了應(yīng)用益氣健脾類方藥(如四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯及黃芪建中湯等等)治療后可顯著改善或消除脾虛諸癥。

2　基于不同疾病視閾中的脾虛證的客觀發(fā)生及其病理機(jī)制

臨床統(tǒng)計(jì)研究表明，脾虛證在一般雜病的發(fā)展過(guò)程中發(fā)生率達(dá)87. 9%，而且在多種系統(tǒng)的疾病中都可能出現(xiàn)〔2〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)諸多臨床疾病的認(rèn)識(shí)、診治多以疾病病理學(xué)和癥狀學(xué)為主，且療效顯著。但目前臨床中還是有許多患者在某些重大疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中或疾病雖然已治愈或沒有明確的器質(zhì)性病灶但卻仍然長(zhǎng)期存在類似中醫(yī)脾虛證的諸多臨床癥狀，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)明確治療方法的前提下，應(yīng)用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合方法取得了確切而顯著的療效，應(yīng)該在臨床中更加積極地深入研究和推廣應(yīng)用。

2. 1支氣管哮喘與脾虛證病機(jī)關(guān)系在呼吸系統(tǒng)疾病中，支氣管哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴喘咳疾患，臨床上以發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征的常見肺系疾病，屬于中醫(yī)“痰證”、“哮病”范疇;而且慢性哮喘反復(fù)發(fā)作，病人后期則會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、痰多咳嗽、少氣不足以息、抵抗力下降以及形體消瘦、脈細(xì)弱等癥狀(尤其是在老年患病人群更為突出)。中醫(yī)認(rèn)為哮喘病發(fā)生的基礎(chǔ)病理與脾虛密切相關(guān)，其一在于年高體弱，“脾土虛弱，肺金失養(yǎng)”，其二在于“脾虛易生痰，痰氣交阻于息道”而發(fā)為哮病，正如《醫(yī)宗必讀》所論述“痰之生由于脾氣不足，不能致精于肺，而痰以成者也”之理?；谥嗅t(yī)“脾主運(yùn)化水濕”、“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，有研究發(fā)現(xiàn)，脾虛證候在哮(喘)病發(fā)作期占有重要地位，即脾虛運(yùn)化水濕失司，痰飲漸生，聚于息道，阻礙氣機(jī)或痰氣交阻而發(fā)為哮喘〔3～5〕;劉自力等〔6〕提出脾虛是貫穿哮喘病發(fā)作期與緩解期總病程的核心病機(jī)，脾虛生痰濕，痰濕儲(chǔ)于肺中，阻塞氣道，引起哮喘，其病雖在肺，而其本在脾，而健脾益氣、補(bǔ)肺化痰為臨床治療哮喘的大法之一。臨床對(duì)于中老年人和兒童患者哮喘緩解期亦常用六君子湯或具有“培土生金”法的參苓白術(shù)散加減治療，療效顯著〔7～10〕。

2. 2慢性萎縮性胃炎與脾虛證病機(jī)關(guān)系在消化系統(tǒng)疾病中，慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜變薄，上皮細(xì)胞變性，固有腺體萎縮為病理特點(diǎn)的消化系統(tǒng)常見疾病，尤其伴有不典型增生和腸上皮化生時(shí)，是胃癌的癌前狀態(tài)。此病在中醫(yī)學(xué)中屬于“痞證”、“痞滿”范疇，臨床則表現(xiàn)為納呆脘脹，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少言懶語(yǔ)，面色萎黃，形體消瘦(或伴有不同程度貧血)，舌苔淡白，脈沉細(xì)等。金元醫(yī)家李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病”，故萎縮性胃炎基本病機(jī)在于脾虛失運(yùn)，升降失常而中焦氣滯，痞結(jié)內(nèi)生。丁成華等〔11〕基于對(duì)近10年來(lái)以中醫(yī)藥為主要手段診治慢性萎縮性胃炎的文獻(xiàn)整理，對(duì)該病病因病機(jī)與證候分布規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，脾(胃)虛弱證候出現(xiàn)的頻率居于各類證候之首，說(shuō)明脾(胃)虛損是本病最主要的病機(jī)。近代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病的臟腑病機(jī)多以脾虛或脾(胃)虛弱為主，故健脾益氣法為防治萎縮性胃炎及癌前病變的主要治法之一〔12〕。譬如慢性萎縮性胃炎早期治當(dāng)健脾養(yǎng)胃，恢復(fù)其納運(yùn)功能，臨床多選用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、六君子湯之屬;病程發(fā)展中“痞滿”之證多為脾虛至極，氣機(jī)升降失和所致，治當(dāng)健脾益氣，理氣化濁，調(diào)節(jié)升降之樞機(jī)，多選用香砂六君子湯、枳實(shí)消痞湯(方含四君子之意)之屬;病程中后期“黏膜腺體萎縮”之變乃因脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕毒內(nèi)生，從而血運(yùn)不暢，胃絡(luò)失養(yǎng)所致，治當(dāng)健脾化濁，理氣和胃，兼以活(養(yǎng))血潤(rùn)燥，以順脾胃燥濕相濟(jì)之特性，臨床治療多選用香砂六君子湯合麥門冬湯、枳實(shí)消痞湯合益胃湯之屬并酌加活血化瘀之品，治療過(guò)程中時(shí)時(shí)不忘健脾益氣而顧護(hù)脾胃。

2. 3糖尿病與脾虛證病機(jī)關(guān)系在代謝性疾病中，糖尿病是最常見的糖代謝紊亂疾病，在中醫(yī)學(xué)上屬消渴病范疇，其中“脾虛致消”學(xué)說(shuō)為消渴病重要病機(jī)之一，主要機(jī)理在于中焦脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生而變生消渴。有研究表明，90%的糖尿病前期病人有長(zhǎng)期的脾氣虛弱癥狀，如少氣懶言、疲倦乏力等〔13〕，由此佐證脾虛是糖尿病發(fā)生的主要病機(jī)之一;也有學(xué)者認(rèn)為脾氣虛弱在Ⅱ型糖尿病發(fā)病中具有重要病機(jī)作用。張延群等〔14，15〕對(duì)大量糖尿病患者進(jìn)行調(diào)研，認(rèn)為在諸多病機(jī)病理學(xué)說(shuō)理論中，脾虛是糖尿病的主要病理機(jī)制。著名中醫(yī)專家呂仁和〔16〕結(jié)合臨床實(shí)際提出“脾癉”，而且“脾癉”與糖尿病前期的臨床特征相似，故糖尿病前期與脾的功能狀態(tài)有著緊密聯(lián)系。馮明清教授認(rèn)為〔17〕，脾虛失運(yùn)是糖尿病的主要病機(jī)，提出治療糖尿病以健脾益氣為主，并選用四君子湯和參苓白術(shù)散為主靈活加減應(yīng)用于治療脾癉，臨床取得一定療效。

2. 4慢性疲勞綜合征與脾虛證病機(jī)關(guān)系慢性疲勞綜合征是一組以持續(xù)性疲勞而休息后不能緩解為突出表現(xiàn)，同時(shí)伴有低熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、記憶力逐漸下降、抑郁等神經(jīng)精神癥狀，客觀檢查沒有器質(zhì)性疾病的癥候群，此癥候群與金元醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中所論述“少氣，不足以息，倦怠無(wú)力，默默不語(yǔ)，寢不寐，食不知味，惡熱，動(dòng)則煩擾”較為相似。中醫(yī)根據(jù)慢性疲勞綜合征的臨床表現(xiàn)將其歸于“虛勞”、“虛損”、“內(nèi)傷”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生多以脾虛證為核心病機(jī)并涉及心脾兩虛、肝郁脾虛和脾腎兩虛證型為主。此如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五味》云:“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，即有脾胃氣虛生化不足，可導(dǎo)致營(yíng)陰虧虛、血虛，思慮勞倦損傷脾氣，出現(xiàn)心脾兩虛、氣陰兩虛;或因中焦脾胃虛弱至極，氣血或虛或滯，導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)活經(jīng)脈阻滯不通而變生諸癥，此亦如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神》所言:“脾愁憂而不解則傷意，意傷則亂，四肢不舉”。而臨床多用黃芪、黨參、人參、茯苓、白術(shù)、柴胡組方或升陽(yáng)益胃湯〔18〕、補(bǔ)中益氣湯合歸脾湯〔19〕加減治療慢性疲勞綜合征軀體癥狀，也體現(xiàn)了脾虛病機(jī)在慢性疲勞綜合征發(fā)生中的作用以及以健脾益氣法為指導(dǎo)的復(fù)方中藥的臨床有效性。

2. 5衰老與脾虛證病機(jī)關(guān)系衰老是指人從胚胎到死亡生命過(guò)程中機(jī)體發(fā)生的一切隨著時(shí)間推移而形成的退行性變化。在生命過(guò)程中，生物體隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能等方面出現(xiàn)的一系列緩慢的、退行性變化(納少運(yùn)遲、面色晦暗、形體消瘦、肌肉萎縮、失眠神疲、記憶力下降等等)，這些變化會(huì)導(dǎo)致機(jī)體適應(yīng)力、儲(chǔ)備力逐漸下降，最終發(fā)展并形成衰老。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:脾為后天之本，氣血生化之源，在體合肌肉主四肢，在志為思等等，故人體在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其維持生命的一切精微物質(zhì)均有賴于脾胃運(yùn)化。譬如明·張介賓指出“土氣為萬(wàn)物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰……是以養(yǎng)生家當(dāng)以脾胃為先”。但隨著增齡，臟腑功能減弱，尤其是中焦脾胃失運(yùn)，則氣血生化不足，形體失養(yǎng)或伴有氣虛(氣滯)、血虛(血瘀)，則加速衰老，此如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》云:“…五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·天年》云:“四十歲，五臟六腑，十二經(jīng)絡(luò)，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐……七十歲，脾氣虛，皮膚枯……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”?！杜R證指南醫(yī)案》指出“高年陽(yáng)明氣衰”，即指老年人脾胃虛弱，其運(yùn)化功能減退，水谷化生精、氣、血、津液障礙，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得不到充分的營(yíng)養(yǎng)而失去正常的生理活動(dòng)，導(dǎo)致衰老;此外脾胃虛弱，升降失常，運(yùn)化無(wú)力，則會(huì)導(dǎo)致痰阻、血瘀等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，從而加速衰老。中老年人群相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，脾虛者占相當(dāng)高比例，且各年齡組比較脾虛證出現(xiàn)百分率隨增齡而增加〔20〕。與衰老有關(guān)的多種疾病如動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂等均有典型的脾虛夾雜痰濁瘀血的表現(xiàn)，說(shuō)明脾虛是機(jī)體衰老的重要病機(jī)之一。歷代抗老復(fù)方及目前研究的延壽方(譬如還精煎、清宮長(zhǎng)春丹、龜齡集等)多注重健脾益氣，如龔太平等〔21〕以唐代至現(xiàn)代其中6個(gè)朝代40部代表性方書中抽取方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，延緩衰老方劑涉及補(bǔ)脾益氣的有111首，占74%，脾腎雙補(bǔ)的104首，占69. 3%，說(shuō)明歷代醫(yī)家攝生養(yǎng)生及延緩衰老多以“脾虛致衰”病機(jī)立法處方。

3　深化脾虛證本質(zhì)研究的臨床意義

隨著中西醫(yī)交叉學(xué)科的不斷發(fā)展，“病癥結(jié)合”研究已經(jīng)成為中西醫(yī)防治疾病的最佳途徑。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者通過(guò)對(duì)其他疾病證候基礎(chǔ)較為系統(tǒng)的研究結(jié)果顯示，在功能性消化不良、高脂血癥、非酒精性脂肪肝、潰瘍性結(jié)腸炎、婦科疾病(崩漏、多囊卵巢綜合征)、病理性衰老、腦相關(guān)功能紊亂、胃癌癌前病變、直腸癌、腫瘤放化療后以及并發(fā)癥等病程中均可出現(xiàn)與中醫(yī)脾虛證密切相關(guān)的癥候群獲得性免疫缺陷綜合征，說(shuō)明脾虛證及其病機(jī)的發(fā)生在臨床中廣泛存在;而臨床實(shí)踐表明基于脾虛證病機(jī)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用中醫(yī)藥在改善上述疾病的軀體不適癥狀或延緩病情進(jìn)一步發(fā)展的治療中具有顯著治療優(yōu)勢(shì)，從某種角度有力證明了中醫(yī)脾之生理功能及其相關(guān)病因病機(jī)的理論價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義〔22～27〕。

脾虛證是對(duì)整體觀念指導(dǎo)下的脾之臟腑病證的深層次理解認(rèn)識(shí)，而不斷深化脾虛證本質(zhì)的研究將有助于提高諸多疾病的臨床治愈率和遠(yuǎn)期療效，并對(duì)推動(dòng)老年病學(xué)科發(fā)展具有重要意義。

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〔2015-05-11修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者:段永強(qiáng)(1974-)，男，副教授，主要從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、脾胃病和老年病研究。

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金(81160420);甘肅省自然科學(xué)基金(1010RJZA148);甘肅省教育廳基金(1006-05)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5963-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 141

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R253