何　斌　胡偵明郝　杰王大武鐘小明(遵義市第一人民醫(yī)院骨科，貴州　遵義　563000)

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老年胸椎結核的后路手術治療15例

何斌胡偵明1郝杰1王大武1鐘小明1(遵義市第一人民醫(yī)院骨科，貴州遵義563000)

〔關鍵詞〕胸椎結核;經(jīng)椎弓根病灶清除;后路內(nèi)固定

1重慶醫(yī)科大學附一院骨科

第一作者:何斌(1973-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事脊柱外科研究。

老年胸椎結核患者常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，對手術耐受性差。本研究擬了解采用經(jīng)后路經(jīng)椎弓根病灶清除、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、植骨融合術治療老年胸椎結核的臨床療效。

1　對象和方法

1. 1一般資料2006年8月至2010年11月采用經(jīng)后路經(jīng)椎弓根病灶清除、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，植骨融合術治療老年胸椎結核15例，男7例，女8例，年齡61～75(平均63. 4)歲。起病緩慢，主要表現(xiàn)有后背部持續(xù)性疼痛、逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木無力等。所有病例行X線、CT和磁共振成像(MRI)等檢查，顯示有椎體破壞、椎旁膿腫、死骨形成、椎管內(nèi)膿腫、壞死椎間盤或死骨壓迫脊髓，不同程度后凸畸形。病變平均累及2. 2個椎體(T4～11)。視覺模擬評分法(VAS)評分平均6. 9分，F(xiàn)rankel分級〔1〕: B級1例，C級5例，D級6例，E級3例。部分患者存在一種或以上基礎疾病:循環(huán)系統(tǒng)8例，呼吸系統(tǒng)4例，2型糖尿病3例。

1. 2術前準備術前完善各項檢查，均請相關科室會診并對基礎疾病進行處理。所有患者絕對臥床休息，加強支持治療。規(guī)范抗癆(利福平、異胭肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療2～3 w，紅細胞沉降率進行性下降或≤50 mm/h，血紅蛋白≥100 g/L，在基礎疾病控制，心肺功能良好，無手術禁忌即實施手術治療。1. 3手術方法全麻下取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，切口長度按照手術需要而定，椎板顯露完畢后，置入椎弓根螺釘并行臨時固定。然后根據(jù)手術范圍進行半椎板或全椎板切除(若病灶位于一側則采用半椎板切除術)，并將未受污染的骨質保留作植骨用，清除椎管內(nèi)病灶，通過椎弓根進行病灶清理和死骨、硬化骨切除，視情況決定是否切斷一側肋間神經(jīng)，在清理過程中的重點是對側病灶的清理，若為全椎板減壓則采用經(jīng)雙側椎弓根進行病灶清理術。徹底清除病灶內(nèi)膿腫、死骨、壞死椎間盤、干酪樣物后，在直視脊髓的情況下交替完成內(nèi)固定及矯形操作。將保留的骨顆?；蝼墓穷w粒充填于修剪合適的鈦網(wǎng)中，通過后路缺損處嵌入鈦網(wǎng)，并進行加壓緊密，再次透視確認后凸畸形矯正情況，內(nèi)固定及鈦網(wǎng)位置良好后，術區(qū)再次大量沖洗，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口結束手術。手術后標本均送病理，證實為脊柱結核。

1. 4術后處理術后48～72 h，當引流量＜50 ml/d即拔除引流管，使用抗生素預防切口感染。術后3 d胃腸道功能恢復繼續(xù)正規(guī)四聯(lián)(利福平、異胭肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗癆治療，3個月后改為三聯(lián)(利福平、異胭肼、乙胺丁醇)抗癆，總抗癆治療療程12～18個月。每1～1. 5個月定期復查紅細胞沉降率、肝腎功能，觀察有藥物并發(fā)癥。術后1 w將患者床頭抬高不超過45°，以協(xié)助排痰等心肺功能的恢復，術后臥床6～8 w，下床活動時佩戴支具。定期進行影像學檢查，直至植骨融合。

1. 5評價方法應用Moon等〔2〕植骨融合標準評價植骨融合情況，應用脊柱后凸角度測量標準〔3〕評價患者術前、術后及隨訪時脊柱后凸畸形角度。

1. 6結果隨訪12～51(平均30)個月，手術時間180～375(平均287)min;出血350～1 500(平均810)ml，住院時間19～46(平均28. 4)d。1例術后出現(xiàn)少量氣胸，未予特殊處理。切口均一期愈合，無深部感染及竇道形成。植骨及內(nèi)固定情況:所有病例經(jīng)X線片、CT復查提示骨性愈合，無螺釘松動、彎曲、折斷，無鈦網(wǎng)移位、脫落、吸收、下沉。后凸畸形角度從術前平均28. 47°(14°～42°)，提高到隨訪時10. 75°(5°～15. 7°); VAS評分從術前平均6. 9(5～9)分提高到術后1. 3(0～3)分，F(xiàn)rankel分級改變情況: 12例分級B～D的患者中，5例提高2級，7例提高1級，E級的3例患者中，2例完全恢復，不完全恢復1例。術前分級為B級的1例患者恢復到D級，C級的5例患者中，1例恢復為D級，其余恢復為E級，D級的6例患者全部恢復為E級。

2　討論

胸椎結核在骨關節(jié)結核的發(fā)病率中居第二位，有較高的致殘率，特別在老年胸椎患者中往往因合并有基礎疾病，治療尤顯困難。單純的藥物治療并不能解決患者頑固的后背部疼痛，后凸畸形及神經(jīng)損害癥狀〔4〕。在抗結核藥物的保護下，手術成了脊柱結核的重要治療手段，并且內(nèi)固定用于脊柱結核的安全性已得到實驗及臨床研究的證明〔5，6〕，目前國內(nèi)外學者主張對有適應證的脊柱結核患者采用積極的外科治療〔7〕。

前路病灶清除植骨內(nèi)固定的方式是目前大多數(shù)學者所推薦的手術方案〔8，9〕，但該方法存在與入路相關并發(fā)癥，如術后肺不張、胸腔積液及可能發(fā)生的結核桿菌經(jīng)胸腔擴散等問題，而且對于前入路，上胸椎處理上存在肩胛骨阻擋，椎體細小、骨質疏松，難以進行可靠內(nèi)固定等一系列問題。有學者還提出了前路病灶清除植骨，后路內(nèi)固定的手術方案〔10，11〕，認為這種術式可以恢復脊柱穩(wěn)定性及矯正后凸畸形，但這種聯(lián)合手術方案亦可能導致手術時間延長、術中出血增加及增加圍術期并發(fā)癥和死亡率的危險，所以對于內(nèi)科情況差的老年胸椎結核患者這些方式并不合適。Güzey等〔12，13〕行后路減壓，經(jīng)椎弓根固定后認為該術式足以進行病灶清除和堅強內(nèi)固定的選擇。Lee等〔14〕在內(nèi)科情況差的病人中，通過使用后路經(jīng)椎弓根病灶清除和內(nèi)固定獲得了良好效果，這些研究結果支持一期后入路在脊柱手術中的應用。Lee等〔14〕認為后路手術治療的指征是:①椎體塌陷＜50%，②輕度后凸畸形(＜30°)，但本研究并不認同后路手術椎體塌陷需＜50%的標準，而本組術前后凸畸形的角度與該文獻相一致。老年胸椎結核具有以下特點:①明確診斷相對較晚，老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕。結合一定的社會因素，大多數(shù)患者在疾病早期不易發(fā)現(xiàn)〔15〕，癥狀和體征較重時才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀才能明確診斷。大部分患者早期僅有胸后背部疼痛不適感;②病變范圍局限。多數(shù)患者膿腫不大，無1例形成流注膿腫，基本位于椎體周圍〔16〕，但椎管內(nèi)有膿腫或肉芽組織占位;③往往合并有其他系統(tǒng)疾病，術后不能長期臥床;此外老年患者常因合并有骨質疏松給術中內(nèi)固定和圍術期處理帶來困難。

按照現(xiàn)代脊柱外科的整體治療觀念，相對于老年胸椎結核患者，后路手術治療具有以下優(yōu)點:①手術損傷小。本術式為單一切口入路，固定和病灶清除同期處理，避免了對胸腔的干擾，術后肺部并發(fā)癥少，減少了老年患者的痛苦和康復時間，適用于老年患者〔17〕;②能夠提供可靠的術中、術后穩(wěn)定性。對于有椎管占位的患者，胸椎管內(nèi)緩沖空間小，脊髓處于高危狀態(tài)，故先植釘后安置臨時固定棒，保證了手術操作過程中病椎間的穩(wěn)定性，從而防止脊髓進一步損害。③直視下進行手術操作。通過半椎板或全椎板切除經(jīng)椎弓根入路的方式，能夠對受累節(jié)段病灶和椎管充分顯露，在直視下對椎管內(nèi)占位組織有效清除，保證手術效果，并且椎管顯露后，脊髓能夠直視，可以在直視下進行矯形操作，安全地恢復脊柱正常序列;④能夠充分有效進行前路支撐和植骨。病灶清除術后，通過對椎弓根系統(tǒng)的撐開和加壓，保證植骨的穩(wěn)定〔18，19〕。Memtsoudis等〔20〕通過大樣本研究認為，盡管選擇前路或前后路融合的患者相對較為年輕，且身體狀況也更好，但術后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均更高，尤其值得注意的是，胸椎前路融合并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均最高。這也提醒在選擇融合方式、制定治療決策時應該認真考慮相關的風險。

3參考文獻

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〔2013-02-15修回〕

(編輯安冉冉/張慧)

·綜述·

通訊作者:胡偵明(1962-)，男，博士生導師，主任醫(yī)師，主要從事骨質疏松、退行性脊柱疾患研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5948-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 135

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R683. 2