欒博，欒梅，王紅嫚

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院ICU，遼寧 錦州 121000）

中心靜脈壓在機(jī)械通氣患者的應(yīng)用及影響因素*

欒博，欒梅，王紅嫚

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院ICU，遼寧 錦州 121000）

目的探討呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓（PEEP）對(duì)中心靜脈壓（CVP）的影響及與炎癥因子的相關(guān)性。方法124例機(jī)械通氣呼吸衰竭患者，經(jīng)右鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心導(dǎo)管，觀察PEEP為0、2、5、8、10、12和15 cmH2O時(shí)對(duì)中心靜脈壓的影響，監(jiān)測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、白介素-10（IL-10）及γ-谷氨酰半胱氨酸合酶（γ-GCS）的水平。結(jié)果PEEP為0與PEEP為2、5、8、10、12和15 cmH2O，隨著水平的增加，CVP逐漸升高（P＜0.05）。TNF-α、IL-8和γ-GCS在ARDS各組比對(duì)照組明顯升高（P＜0.01），IL-10降低（P＜0.05）。在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）組和顱腦損傷等各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各炎癥因子并未隨著PEEP的壓力的增加而有明顯變化，經(jīng)方差分析和各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.041、P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)EEP為0與PEEP為2、5、8、10、12和15 cmH2O，隨著水平的增加，CVP逐漸升高（P＜0.05）。TNF-α、IL-8、IL-10和γ-GCS作為炎癥因子與呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。

呼氣末正壓；中心靜脈壓；機(jī)械通氣；影響因子

呼吸衰竭患者由于缺氧、呼吸性酸中毒、肺動(dòng)脈高壓、血栓前狀態(tài)而使病情惡化難以控制，即使給予呼吸機(jī)輔助通氣，但因肺動(dòng)脈高壓和肺毛細(xì)血管微血栓的形成，仍難以改善缺氧狀態(tài)，病情加重可引起多臟器功能障礙，死亡率升高[1]。應(yīng)用機(jī)械通氣治療呼吸衰竭療效好，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）很重要[2]。本文探討機(jī)械通氣患者中心靜脈壓檢測(cè)的變化及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、γ-谷氨酰半胱氨酸合酶（γ-glutamy lcysteine synthetase，γ-GCS）在呼吸衰竭患者血清中的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2009年9月-2012年10月124例呼吸衰竭患者，符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中引起呼吸衰竭的原發(fā)病因包括：慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）56例，重癥胰腺炎并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）29例，重型顱腦損傷22例，肺癌合并肺部感染或肺不張者5例，有機(jī)磷中毒12例。均需要間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，男65例，女59例；年齡49～78歲，平均（61.3±12.5）歲。選擇98例健康體檢者為對(duì)照組，男53例，女45例；年齡47～76歲，平均（60.32±7.84）歲。對(duì)照組經(jīng)臨床檢查、心電圖、心臟彩超、X線和生化檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2方法

經(jīng)鎖骨下靜脈將中心靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，測(cè)定患者的CVP。觀察CVP時(shí)，呼吸機(jī)其他參數(shù)不變。每次測(cè)定前先用肝素鹽水5 ml沖洗管道（肝素含量12.5 u/ml），待液平面穩(wěn)定后讀數(shù)。實(shí)驗(yàn)過程中未使用血管活性藥物及正性肌力藥物。收集所有受試對(duì)象入院24 h內(nèi)空腹肘靜脈血2 ml，分裝保存于-20℃冰箱內(nèi)，采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司生產(chǎn)，按說明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo)

記錄機(jī)械通氣呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為0與PEEP 2、5、8、10、12和15 cmH2O相比對(duì)CVP的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 for Windows軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有相關(guān)趨勢(shì)的變量進(jìn)行直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PEEP對(duì)CVP的影響

PEEP為0與PEEP為2、5、8、10、12和15cmH2O，隨著水平的增加，CVP逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同PEEP對(duì)CVP影響的比較（±s）

注：?與PEEPO比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

項(xiàng)目PEEP0 PEEP8PEEP10PEEP12PEEP15 CVP6.1±2.08.9±2.1?9.8±1.4?10.5±1.2?11.6±2.1?F值-3.203.753.723.83 P值-0.0410.0460.0470.040 PEEP2PEEP5 6.7±1.3?6.9±1.7?3.363.16 0.0450.036

表2 各組TNF與IL-8、IL-10和γ-GCS水平（±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與ARDS組比較，P＞0.05；3）與COPD組比較，P＞0.05；4）與顱腦損傷組比較，P＞0.05

組別例數(shù)TNF-α/（ng/L）IL-8/（ng/L）IL-10/（ng/L）γ-GCS/（u/ml）對(duì)照組989.2±3.075.0±34.15.1±1.712.4±2.9 ARDS組2923.1±6.11）178.2±42.41）3.2±1.61）19.0±3.21）COPD組5634.7±13.41）177.1±61.21）2）3.1±2.81）19.2±2.21）2）顱腦損傷2228.0±17.21）2）89.3±53.41）2.6±3.01）2）18.9±2.21）2）3）肺癌組527.4±11.01）2）4）184.7±20.71）2）3）4）2.8±3.21）16.9±3.11）2）3）

2.2各組TNF與IL-8、IL-10和γ-GCS水平比較

TNF-α、IL-8和γ-GCS在ARDS各組比對(duì)照組顯著升高（P＜0.01），IL-10降低（P＜0.05），在ARDS組和顱腦損傷等各組間未見明顯差異，各炎癥因子并未隨著PEEP的壓力的增加而有顯著變化，經(jīng)方差分析、各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.041，P＞0.05）。見表2。

2.3各影響因素之間相關(guān)性

將124例呼吸衰竭患者血清TNF-α與IL-8、IL-10及γ-GCS進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明TNF與IL-8、γ-GCS呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.01），IL-10負(fù)相關(guān).提示各因子相互作用共同參與呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展。

3 討論

機(jī)械通氣可有效救治呼吸衰竭患者，已被廣泛應(yīng)用[4]，其主要解決肺通氣及有效改善換氣功能，增加功能殘氣量，提高動(dòng)脈氧分壓，減少呼吸肌疲勞及降低氧耗。它可以及時(shí)、迅速、有效地糾正嚴(yán)重的低氧血癥，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間和提供支持[5]，正確、合理地選擇機(jī)械通氣模式，是救治呼吸衰竭成敗的關(guān)鍵，PEEP已廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣中，其作用于呼氣末使小氣道開放，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，增加氣體交換面積，改善換氣，提高動(dòng)脈氧分壓、增加血氧含量。CVP是有創(chuàng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，指胸腔內(nèi)無名靜脈、上腔靜脈和右心房的壓力[6]，正常值為5～12 cmH2O。機(jī)械通氣時(shí)保留患者一定的自主呼吸，于呼氣末促進(jìn)肺泡開放，對(duì)萎縮肺泡的復(fù)張較控制通氣更為有效[7]，呼吸機(jī)參數(shù)選擇小潮氣量、低PEEP、低吸氣壓力控制的通氣方式適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，必要時(shí)加反比通氣，符合生理狀態(tài)，在保證基本潮氣量的前提下，避免肺部發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[8]?？煞乐箽饽[、氣壓傷的發(fā)生，避免肺損傷[9]，降低多臟器功能的損害[10]。有研究表明隨著PEEP水平的增加，CVP逐漸升高，且各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。

TNF-α是體內(nèi)具有廣泛生物活性的免疫調(diào)節(jié)因子，是最重要的炎癥啟動(dòng)因子[11-12]，由巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等分泌后，通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖，增加細(xì)胞間質(zhì)膠原的合成等，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和體內(nèi)多種疾病的病理生理過程，且與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。TNF-α可出現(xiàn)在炎癥早期，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和血管重建，使肺毛細(xì)血管通透性增加，并刺激IL-8等的表達(dá)，與呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。IL-8在局部炎癥的放大中具有更重要的意義，往往是繼TNF-α之后而出現(xiàn)。IL-8是一種分子量為8～10 kD的多肽，主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)嗜中性粒細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞等具有趨化作用，并可激活嗜中性粒細(xì)胞[13]，是一種重要的炎癥介質(zhì)。在嚴(yán)重感染患者的血清中、炎癥局部滲出液中都可檢測(cè)到高水平的IL-8。EICKMEIER等[14]研究發(fā)現(xiàn)IL-8在COPD患者中的表達(dá)顯著增高。谷胱甘肽（glutathione，GSH）作為體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì)，對(duì)氣道和肺上皮細(xì)胞完整和抗氧化損傷具有重要的保護(hù)作用。γ-GCS是GSH合成的限速酶，可能在參與抗氧化損傷和氧化劑誘導(dǎo)的氣道病變中起重要作用[15]，通過調(diào)控其信號(hào)通路的傳導(dǎo)，增強(qiáng)γ-GCS活性，從而增加肺中GSH的合成。

IL-10是由β細(xì)胞刺激激活的一種內(nèi)源性抗炎因子，抑制多種炎癥因子、生長(zhǎng)因子的合成及生物學(xué)效應(yīng)，并促進(jìn)其他抗炎因子的分泌，同時(shí)抑制機(jī)體免疫力。體外試驗(yàn)中已證實(shí)能抑制單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的活性，并抑制TNF-α、IL-8和γ-GCS的合成。此外，IL-10可通過延緩其mRNA的降解而增加巨噬細(xì)胞合成IL-8的數(shù)量。IL-10的表達(dá)可能是機(jī)體的一種自身保護(hù)機(jī)制。IL-10作為免疫和炎癥抑制因子，能拮抗TNF-α等炎癥因子，此項(xiàng)研究為臨床診斷、治療以及預(yù)后評(píng)價(jià)提供一個(gè)新途徑，為通過調(diào)控患者血中細(xì)胞因子的濃度治療呼吸衰竭提供理論基礎(chǔ)。炎癥因子的過度表達(dá)或抗炎因子的削弱均可促進(jìn)呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展。患者的病情及病變?cè)街?，機(jī)體的炎癥系統(tǒng)失調(diào)越嚴(yán)重，進(jìn)一步揭示了炎癥與呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究表明TNF-α、IL-8和γ-GCS在ARDS各組比對(duì)照組明顯升高，IL-10降低。細(xì)胞因子水平之間存在一定的相關(guān)性，提示各相關(guān)因子共同參與了呼吸衰竭的發(fā)生。其調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)與內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止炎癥失衡，糾正呼吸衰竭。

呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后，仍然出現(xiàn)意識(shí)障礙、低血壓、嚴(yán)重混合性酸中毒、重度缺氧，完全符合機(jī)械通氣的指征時(shí)，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，避免延誤病情，提高成功救治率。CVP可反映右心功能、血容量、回心血量及右心室充盈壓的關(guān)系，CVP隨著PEEP水平的增加而升高，對(duì)于機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)及準(zhǔn)確評(píng)估有很重要的意義。對(duì)指導(dǎo)臨床輸血、輸液是一個(gè)有參考價(jià)值的指標(biāo)。

[1]SEEMUNGAL TAR,HURST JR,WEDZICHA JA.Exacerbationrate,health status and mortality in COPD-a review of potential interventions[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2009(4): 203-223.

[2]FOUGéRES E,TEBOUL JL,RICHARD C,et al.Hemodynamic impact of a positive end-expiratory pressure setting in acute respiratory distress syndrome:importance of the volume status[J]. Crit Care Med,2010,38(3):802-807.

[3]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:1902.

[4]JOSEPHINE VL,JADWIGA AW,MARK WE,et al.Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis[J].B Med J,2003,326(7382):185-190.

[5]孫治霞,韓麗華,申亞暉,等.有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(7):767-768.

[6]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:73.

[7]KHAYKIN E,FORD DE,PRONOVOST PJ,et al.National estimates of adverse events during no psychiatric hospitalizations for persons with schizophrenia[J].General Hosp Psychiatr,2010,32 (4):419-425.

[8]JAECKLIN T,OTULAKOWSKI G,KAVANAGH BP.Do soluble mediators cause ventilator-induced lung injury and multi-organ failure[J].Intensive Care Med,2010,36(5):750-757.

[9]TINGAY DG,COPNELL,GRANT CA,et al.The effect of endotracheal suction on regional tidal ventilation and end-expiratory lung volume[J].Intensive Care Medicine,2010,36(5):888-896.

[10]CIFUENTES D,XUE H,TAYLOR DW,et al.A novel miRNA processing pathway independent of dicer requires argonaute2 catalytic activity[J].Science,2010,328(5986):1694-1698.

[11]BOWLES KS,BEADLE RE,MOUCH S,et al.A novel model for equine recurrent airway obstruction[J].Vet Immunol Immunopathol,2002,87(4):385-389.

[12]YANBAEVA DG,DENTENER MA,SPRUIT MA,et al.IL-6 and CRP haplotypes are associated with COPD risk and systemic inflammation:a case-control study[J].BMC Med Genet, 2009(10):23.

[13]BANTISTA MV,CHEN Y,LVANOVA VS,et al.IL-8 regulates mucingene expression at the post-transcriptional level in lung epithelial cells[J].J Immunol,2009,183(3):2159-2166.

[14]EICKMEIER O,HUEBNER M,HERRMANN E,et al.Sputum biomarker profiles in cystic fibrosis(CF)and chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and associationn between pulmonary function[J].Cytokine,2010,50(2):152-157.

[15]MACNEE W,RAHMAN I.Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,1999,160(5 Pt 2):S58-S65.

Observation on central venous pressure in patients with mechanical ventilation of respiratory failure and related factors*

Bo LUAN,Mei LUAN,Hong-man WANG
(Intensive Care Units,the Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou,Liaoning 121000,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of different positive end-expiratory pressure(PEEP)on central venous pressure(CVP)in patients with mechanical ventilation and the relationship of related factors with the respiratory failure.【Methods】One hundred and twenty-four cases of respiratory failure with mechanical ventilation were selected in this study.Vessel was inserted via subclavian vein or internal jugular vein in every one,then CVP was measured under different PEEP conditions of 0,2,5,8,10,12,15cmH2O.Monitoring levels of TNF-α,IL-8,IL-10,γ-glutamy lcysteine synthetase(γ-GCS).【Results】There were significantly differences in CVP between the different PEEP conditions.TNF-α,IL-8,γ-GCS levels were significantly higher in patients with ARDS etc than those in control group,IL-10 decreased.Compared ARDS group and craniocerebral injury group,there was insignificant difference in the levels of TNF-α,IL-8,IL-10,γ-GCS.The inflammatory factors has insignificant difference with the increase of the pressure of PEEP.【Conclusions】CVP was significantly influenced by the different PEEP conditions,TNF-α,IL-8,γ-GCS levels were significantly higher in patients with ARDS etc than those in control group, IL-10 decreased,the interaction of inflammatory factors of TNF-α,IL-8,IL-10,γ-GCS facilitate the development of respiratory failure.

positive end-expiratory pressure;central venous pressure;mechanical ventilation;related factors

R563.8

B

1005-8982（2015）28-0082-04

2015-03-16

遼寧省教育廳科研項(xiàng)目（No：L2010311）

王紅嫚，E-mail:luangao@yeah.net；Tel：0416-3999175