糖類抗原724和影像學新技術(shù)在胃癌中的研究進展

姜楠周忠春郭順林

(蘭州大學第一醫(yī)院放射科，蘭州甘肅730000)

關(guān)鍵詞〔〕體層攝影術(shù)；X線計算機；磁共振成像；胃腫瘤

中圖分類號〔〕R814.4；R735.2〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：郭順林(1963-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事影像診斷和介入治療研究。

第一作者：姜楠(1987-)，女，在讀碩士，主要從事影像診斷研究。

在全世界范圍內(nèi)，胃癌是第4位常見的惡性腫瘤，僅次于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌。早期缺乏特異癥狀，就診時多為中晚期，其5年生存率約為10%，而早期胃癌患者的術(shù)后5年生存率可高達90%〔1〕。胃癌組織產(chǎn)生的腫瘤標志物多經(jīng)淋巴引流進入血液循環(huán)，使血清中腫瘤標志物濃度升高，目前相關(guān)的腫瘤標志物主要有癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、CA125、CA242和CA724等。其中，CA724作為特異度、敏感度最高的胃癌腫瘤標志物可作為獨立預后因子〔2〕。本文就CA724和影像學新技術(shù)在診斷胃癌中的應用作一綜述。

1胃癌分型與分期

1.1胃癌分型近年來在Borrmann四型的基礎(chǔ)上有增添了兩型：Borrmann O型(淺表浸潤型胃癌)和Borrmann V型(不能歸入以上分型者)。目前胃癌形態(tài)學分型中使用較多的為世界衛(wèi)生組織(WHO)分型和Lauren分型。2010版WHO胃癌組織學分型將胃癌分為腺癌、腺鱗癌、伴淋巴樣間質(zhì)癌(髓樣癌)、肝樣腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌。其中腺癌臨床上最常見，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、差黏附性癌(包括印戒細胞癌及其變異)和混合型腺癌。Lauren方案將腫瘤分為彌漫型、腸型、混合型和未確定型。

1.2胃癌分期國際抗癌聯(lián)盟(UICC)-美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第7版TNM分期系統(tǒng)在第6版基礎(chǔ)上進行了如下調(diào)整：①腫瘤侵及漿膜下層現(xiàn)為T3(原為T2b)；②腫瘤浸透漿膜為T4a(原為T3)；③N2：3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N1)；④N3a：7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N2)；⑤N3b：≤16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N3)。有研究認為第7版比第6版更能科學地反映預后〔3〕。

2腫瘤標志物CA724

2.1CA724在組織中的表達CA724是1981年Colcher等用乳腺癌轉(zhuǎn)移病灶的癌細胞膜成分免疫小鼠所得的單克隆抗體，能識別TAG72蛋白，具有雙抗原決定簇。它存在于85%～95%的胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢腫瘤中。

2.2CA724在胃癌診斷、療效評估、復發(fā)監(jiān)測中的應用早診早治是提高胃癌生存率和降低死亡率的關(guān)鍵，胃鏡等檢查方法部分病人難以耐受不易于普查，而腫瘤標志物的發(fā)現(xiàn)對診斷早期胃癌有著較大的實用價值。其檢測方便快捷、費用低廉，對胃癌的診斷具有重要的臨床意義。且CA724和腫瘤的體積、Borrmann分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期相關(guān)性大〔4〕。

臨床上多采用多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測來提高診斷陽性率，彌補單項檢查的不足，但合理選擇極其重要。Chen等〔5〕的循證評價里證明了CA724在胃癌診斷中優(yōu)勢比最高，為32.86，準確率、敏感性優(yōu)于其他腫瘤標記物，并且CA724 + CEA +CA199這個組合使敏感性增加至0.74且不減少特異性。

腫瘤標志物在判斷療效和監(jiān)測復發(fā)等方面都有著重要的臨床意義。CA724是判斷胃癌術(shù)后是否有殘存腫瘤的良好指標，而外周血CA724與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)〔6〕。日本學者認為在腹膜轉(zhuǎn)移方面，CA724的敏感性高，可以評估化療的效度并預測腹膜轉(zhuǎn)移患者的預后〔7〕。

3影像學新技術(shù)在胃癌診斷中的應用

3.1腹部超聲和超聲胃鏡影像學檢查包括X線氣鋇雙對比造影、多層螺旋CT、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)、腹部超聲和超聲內(nèi)鏡等，可顯示解剖結(jié)構(gòu)和功能性的改變、觀察病變特點并進行相關(guān)數(shù)據(jù)測量。上消化道造影能顯示胃黏膜表面病變〔8〕，尚不能提供腫瘤向外侵犯及腹腔臟器轉(zhuǎn)移的情況。而CT和MRI在胃癌TNM分期中有很大優(yōu)勢，近年來臨床上應用廣泛。18F-氟代脫氧葡萄糖(18-F-FDG)PET-CT對胃癌遠處轉(zhuǎn)移有很高的診斷價值〔9〕。但影像學檢查在漿膜面的侵犯、與周圍血管的關(guān)系、淋巴引流和腹膜轉(zhuǎn)移等方面，形態(tài)學的分辨仍略顯不足，單純的影像學評價存在局限性。超聲內(nèi)鏡可以清晰顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)，并能在引導穿刺時避開血管，有一定的優(yōu)越性〔10〕。腹腔鏡可作為影像學檢查手段的補充，對于腹膜轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于其他術(shù)前檢查，并可用于治療〔11〕。

近年來腹部超聲中超聲雙重造影技術(shù)對于胃癌的分期評估具有重要價值。超聲雙重造影在口服胃窗造影劑基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈超聲造影，可提高胃壁病變的檢出率，與CT有著高度一致性，二者聯(lián)合還可提高術(shù)前分期的診斷準確率，且不再單純以淋巴結(jié)最短徑作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標準，兼顧局部血供情況判斷是否陽性?？诜复霸煊皠┑幕A(chǔ)上應用聲觸診組織量化技術(shù)還可用來鑒別彌漫型胃癌〔12〕。

超聲內(nèi)鏡能夠?qū)⑽副诜譃?層結(jié)構(gòu)，可以清楚地顯示胃癌侵犯的深度，也能對近胃周淋巴結(jié)及臟器浸潤情況進行觀察，但因探查距離有限，不能對相對較遠的淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況進行觀察，故對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N)分期和遠處轉(zhuǎn)移(M)分期診斷存在局限性。先超聲內(nèi)鏡下確定病灶位置，再行經(jīng)腹超聲檢查，一定程度上可避免部分病灶的漏診，可有效提高胃癌術(shù)前TNM診斷的準確性〔13〕。但對M分期仍有一定的局限性，螺旋CT檢查仍是十分必要的。另外，三維超聲造影能提供更多的信息，是二維超聲檢查的重要補充手段〔14〕。

3.2多層螺旋CT目前評估胃癌的術(shù)前分期應用最多的是CT檢查，螺旋CT雙期或三期增強掃描可觀察病灶的范圍、胃壁厚度、血管情況及胃周淋巴結(jié)是否增大。對于漿膜面的侵犯與否，術(shù)前CT的敏感性及特異性近90%，準確性亦高于術(shù)中評估〔15〕。結(jié)合多平面重建(MPR)可克服部分容積效應，其判斷正確率可高達到88%〔16〕。使用仿真內(nèi)鏡(CTVE)可無創(chuàng)顯示腔內(nèi)瘤體形態(tài)、黏膜皺襞的改變、有無潰瘍等，使T分期的準確性高達82%〔17〕。日本開發(fā)的新的容積重建技術(shù)CT胃壁雕刻技術(shù)(WC)〔18〕提高了早期診斷的準確性。CT血管成像(CTA)可提供胃周血管的分布圖，容積重建(VR)和最大密度投影(MIP)是應用最多的血管成像技術(shù)。結(jié)合血管探針重建(VPR)其T1～T4的準確性可高達96%～100%〔19〕。新型造影劑金屬膠體鉍-碘耦合物，可通過血管內(nèi)皮細胞靶向配體修飾監(jiān)測腫瘤血管生成。CT灌注技術(shù)可從微循環(huán)水平揭示局部微血管的血流動力學改變，在腫瘤的定量及定性研究中具有廣闊的應用前景。另外，CT淋巴造影用于檢測前哨淋巴結(jié)也是可行的〔20〕。N分期的評價一直是討論的熱點。同一站淋巴結(jié)中有3個淋巴結(jié)，其中有一個超過10 mm，就有可能為轉(zhuǎn)移〔21〕；淋巴結(jié)直徑≥8 mm，短長徑比≥0.7，增強密度值≥80 Hu，術(shù)后與病理對照一致性最好〔22〕；淋巴結(jié)>7.7 mm時受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.757，此時敏感性、特異性分別為63.4%和75.6%，使用支持向量機(SVM)模型可提高至88.5%和78.5%〔23〕。對于腹膜轉(zhuǎn)移的評價，多變量分析顯示腫瘤的大小與其顯著相關(guān)，其CT靈敏度90%，特異度可高為99.3%，準確度為95.6%〔15，24〕。不足之處為對于5 mm以下的小淋巴結(jié)CT難以準確評價。寶石CT能譜成像可以通過混合能量成像、單能量圖像、碘基圖等物質(zhì)分離圖像，對人體組織進行定性、定量分析，對于N分期的診斷具有突破性的診斷價值。其碘濃度尤其是標化后的碘濃度比可為術(shù)前定量評估胃癌分化程度提供新的指標。雙源CT雙能掃描可同時獲得融合圖像和物質(zhì)分離圖像，能譜成像技術(shù)對每個能量水平的CT值有精確的測量，有助于對不同組織的判斷〔25〕；虛擬平掃圖像的CT值和形態(tài)特征都與常規(guī)平掃相近，在術(shù)前掃描中有望省去常規(guī)平掃來進一步降低輻射劑量。目前CT檢查對于胃癌分期尚未形成統(tǒng)一的評價標準。

3.3MRI隨著MRI各種新序列相繼應用，掃描速度加快，及氣體、水或氧化鐵微粒懸液等經(jīng)口服標記胃腸道，增加了胃壁的對比度，再加上MRI本身具有的多方位掃描、軟組織分辨率高、無輻射等優(yōu)點，使MRI在胃癌診斷和分期中得到了進一步的推廣應用〔26〕。擴散加權(quán)成像(DWI)能從活體分子運動狀態(tài)的改變反映組織的空間構(gòu)成，能獲取表現(xiàn)擴散系數(shù)(ADC)值，且不需造影劑，在探查淋巴結(jié)、腹膜、肝轉(zhuǎn)移上有優(yōu)勢。但DWI的空間分辨率較低，需結(jié)合MRI平掃和增強掃描。磁共振波譜(MRS)和磁共振灌注成像(MRI-PWI)作為無創(chuàng)性檢測活體組織化學成分和腫瘤組織生物學信息的方法已經(jīng)在全身多部位腫瘤診斷中得到推廣應用，在胃癌的研究少。

3.4PET/CTPET/CT能從分子水平上反映腫瘤的生物學特性并可顯示機體精細解剖結(jié)構(gòu)，對顯示早期功能或代謝異常的病灶很靈敏，還可以用參數(shù)標準攝取(SUV)值定量測量病灶對18F-FDG的攝取量。除可定位原發(fā)病灶外，還能判斷有無遠處轉(zhuǎn)移，評價區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度及特異度高于增強CT，準確性略差〔27〕。PET/CT可大大提高診斷效能，為正確及時地選擇治療方案提供了重要依據(jù)。PET和CT先后采集，對位欠精確，對于體內(nèi)金屬和造影劑的過度校正會導致假陽性病灶，這對于其應用是一個限制因素。

4在治療方面的應用

4.1治療方法的選擇隨著臨床對胃癌治療手段的多元化發(fā)展和個體化治療的提出，對影像學評價也提出了更高的要求。對于以手術(shù)切除為首選方案的胃癌而言，術(shù)前影像學對于癌腫的可切除性、周圍侵犯和轉(zhuǎn)移的評價顯得極其重要。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)是以局灶切除為目標，切除范圍為黏膜和黏膜下層；標準手術(shù)主要針對可治愈切除的T2、T3和T4期胃癌，如合并其他臟器受累時行聯(lián)合臟器切除；對于高度進展的進展期胃癌，需聯(lián)合臟器切除和標準術(shù)式以上的淋巴結(jié)廓清；姑息性手術(shù)可解決外科急癥問題，改善患者生活質(zhì)量。關(guān)于進展期胃癌治療的另一項重大進展是新輔助化療。對于復發(fā)癌，可選擇手術(shù)或分子靶向藥物治療〔28〕?，F(xiàn)今，綜合治療已成為標準治療方法。

4.2療效評價日本一項系統(tǒng)評價顯示CA724等腫瘤標志物對于監(jiān)測復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移意義重大〔29〕。影像學評價是目前臨床對于患者治療效果評價應用較多的手段。其中PET以其反映功能代謝和量化指標的優(yōu)勢，已被美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南建議作為胃癌療效評價的方法，但其高昂的費用及較大輻射劑量不利于短期內(nèi)復查。DWI的ADC值于治療前或治療過程中的變化與療效相關(guān)，可作為潛在的療效預測因子〔30〕。超聲雙重造影(DCUS)增強強度(EI)值及峰值強度(PI)值在新輔助治療后明顯下降，被認為是判斷腫瘤進展和轉(zhuǎn)移潛力的指標〔31〕。CT評價直觀簡捷，仍是目前評估中最常用的手段。

根據(jù)實體瘤療效評價標準規(guī)定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等明確的類球形病灶可作為靶病灶測量。新近有研究利用多層螺旋CT工作站提供的容積測量工具得到胃原發(fā)癌的體積〔32〕，發(fā)現(xiàn)治療前后體積退縮率與胃癌新輔助化療后病理緩解分級的相關(guān)性優(yōu)于淋巴結(jié)及病變厚度退縮率，甚至優(yōu)于SUV值。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯趙慧玲/杜娟)