王愛(ài)群，莫穎寧（山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南 250000）

藥品是人類迄今為止在與疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中所發(fā)明的最強(qiáng)有力的武器，是關(guān)乎人民群眾健康的一種特殊商品。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1977年提出“基本藥物”的概念，2009年我國(guó)正式公布《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度建立工作在我國(guó)正式開(kāi)展。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，藥品價(jià)格尤其是一些基本藥物價(jià)格，也就成為了社會(huì)關(guān)心的焦點(diǎn)。藥品價(jià)格管制是政府部門基于消費(fèi)者合法權(quán)益的維護(hù)與資源的有效配置，是醫(yī)藥行業(yè)的價(jià)格水平與價(jià)格體系的制約與規(guī)范。但目前我國(guó)藥品價(jià)格管制作用的發(fā)揮受到某些問(wèn)題的制約，因此這些問(wèn)題已成為研究的重點(diǎn)[1]。本文對(duì)我國(guó)基本藥物價(jià)格管理的現(xiàn)狀及基本藥物價(jià)格管理中出現(xiàn)的某些問(wèn)題進(jìn)行了整理與分析，并就如何有效管理基本藥物價(jià)格進(jìn)行了簡(jiǎn)單探討。

1 藥品價(jià)格管理制度現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.1 藥品價(jià)格管理制度

我國(guó)藥品價(jià)格管理體系從1996年開(kāi)始逐漸構(gòu)建，2000年基本構(gòu)建完成，之后一直處于完善階段。2000年，我國(guó)提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革并下發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革的意見(jiàn)》。同年6月，國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)了《藥品價(jià)格管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》，對(duì)藥品定價(jià)機(jī)制中的流通差價(jià)率作了最高限制[2]。同年7月，國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見(jiàn)》，確定了需要實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄以及藥品政府定價(jià)辦法相關(guān)程序要求[3]。雖然國(guó)家對(duì)于藥品價(jià)格進(jìn)行了不斷整改，但當(dāng)前藥品價(jià)格仍存在種種弊端。按照目前我國(guó)藥品價(jià)格管理體制，藥品定價(jià)主要由政府主管部門完成，公眾參與度低。國(guó)家公務(wù)人員在實(shí)行藥品定價(jià)的過(guò)程中難以實(shí)現(xiàn)到藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)地調(diào)研核實(shí)藥品成本，僅限于藥品生產(chǎn)企業(yè)報(bào)價(jià)。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家施蒂格勒的“管制俘虜”理論指出，企業(yè)作為利益集團(tuán)對(duì)政府管制有特殊的影響力；政府作為管制者，出于經(jīng)濟(jì)人的本質(zhì)，易被被管制者所俘虜，使企業(yè)申報(bào)的高成本得以通過(guò)，致使政府定價(jià)難以反映市場(chǎng)需求[4]。

1.2 基本藥物價(jià)格管理存在的問(wèn)題

1.2.1 定價(jià)依據(jù)難以測(cè)定，基本藥物統(tǒng)一定價(jià)難以落實(shí) 我國(guó)現(xiàn)行的基本藥物出廠價(jià)格是以藥品企業(yè)生產(chǎn)銷售成本為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)利潤(rùn)率來(lái)加以確定；藥品零售、批發(fā)環(huán)節(jié)的銷售價(jià)則是在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上加上規(guī)定的相關(guān)流通差價(jià)率來(lái)確定。由于藥品生產(chǎn)存在技術(shù)含量高、專業(yè)性強(qiáng)、原料成分構(gòu)成較為復(fù)雜等問(wèn)題，加之政府采用平均成本加成的定價(jià)方法，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存或牟取暴利，虛報(bào)成本，導(dǎo)致藥價(jià)長(zhǎng)時(shí)間居高不下。藥品生產(chǎn)企業(yè)若是提供虛高的生產(chǎn)成本，定價(jià)部門也很難核實(shí)[5]。

為了保證基本藥物價(jià)格的公正合理，國(guó)家在實(shí)行平均成本加成法的基礎(chǔ)上提出國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格[6]。國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格是以全國(guó)平均價(jià)格水平為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保證藥品生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的前提下制定的，目的在于監(jiān)測(cè)配送費(fèi)用和市場(chǎng)購(gòu)銷價(jià)格以及加強(qiáng)成本調(diào)查監(jiān)審。目前規(guī)定，各省在實(shí)行藥品的統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，中標(biāo)價(jià)格不能高于國(guó)家指導(dǎo)價(jià)。實(shí)際上，一些基本藥物的國(guó)家指導(dǎo)零售價(jià)與實(shí)際中標(biāo)價(jià)格差距懸殊。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因在于基本藥物在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行“雙信封”制的招標(biāo)模式，價(jià)格最低者易中標(biāo)，這一現(xiàn)象促使各藥品生產(chǎn)企業(yè)強(qiáng)行降低生產(chǎn)成本，進(jìn)而導(dǎo)致藥品質(zhì)量下降。這就意味著政府指導(dǎo)零售價(jià)已喪失其應(yīng)有的參考價(jià)值[7]。

1.2.2 藥品差比價(jià)規(guī)則作用不明顯 藥品差比價(jià)規(guī)則規(guī)定了同種藥品的不同規(guī)格、不同劑量和不同包裝材料之間的比價(jià)或差價(jià)關(guān)系，從而有效地規(guī)范了藥品的定價(jià)行為，在一定程度上提高了藥品定價(jià)的透明度和科學(xué)性。優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則要求藥品價(jià)格應(yīng)與藥品質(zhì)量成正比，藥品價(jià)格之間的差距能有效反映藥品質(zhì)量的差距[8]，這也反映了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本要求。但就目前來(lái)看，藥品差比價(jià)規(guī)則未能在我國(guó)藥品價(jià)格管理中體現(xiàn)出應(yīng)有的作用，導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)一味地追求低價(jià)和降價(jià)，從而導(dǎo)致主流藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)法獲得合理的研發(fā)、環(huán)保、勞保、技改等所帶來(lái)的利潤(rùn)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不斷下降。雖然近年來(lái)新劑型藥物審批的數(shù)量不斷減少，對(duì)抑制整體藥價(jià)水平有一定的作用，但并不能從根本上達(dá)到藥品優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)目的[9]。

1.2.3 醫(yī)患信息不對(duì)稱 目前，我國(guó)大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要采用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)營(yíng)體制，從而導(dǎo)致藥品價(jià)格在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)被加價(jià)。這種現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因在于醫(yī)患信息的不對(duì)稱?；颊咄ǔ２欢t(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)原理[10]，而患者為了使病痛得以醫(yī)治，不得不聽(tīng)從醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，從而使得醫(yī)師利用自身信息優(yōu)勢(shì)，將“小藥方”變“大藥方”，或?yàn)榛颊唛_(kāi)具能獲得高回扣的藥品，使得藥品銷售價(jià)格虛高。2011年11月，中央電視臺(tái)曝光了北京某公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥價(jià)虛高的“克林霉素磷酸酯注射液”事件。涉事廠家生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液出廠價(jià)為0.6元/支，中標(biāo)價(jià)為11元/支，零售價(jià)為12.65元/支，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所獲15%的加成為1.85元/支，醫(yī)師所收回扣為4.4元/支，占零售價(jià)的34.78%，醫(yī)師所收回扣是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所獲加成的2.67倍。此外，部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為追求高額利潤(rùn)而采用了營(yíng)利性組織的運(yùn)營(yíng)模式，這種不健全的體制進(jìn)一步催生了藥價(jià)虛高現(xiàn)象。某些藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中采用不正當(dāng)?shù)氖侄危谝欢ǔ潭壬弦矊?dǎo)致了藥價(jià)虛高。如2013年7月，葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）中國(guó)涉案高管在接受采訪時(shí)透露，包括行賄等費(fèi)用在內(nèi)的各種“運(yùn)營(yíng)成本”占到藥品價(jià)格成本的20%～30%，這直接助推了藥價(jià)虛高。

1.2.4 基本藥物生產(chǎn)流通體制不健全 目前，我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到6 000多家，藥品流通企業(yè)更多達(dá)1.3萬(wàn)家[11]。藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)還要經(jīng)過(guò)批發(fā)和零售等中間環(huán)節(jié)，最后到達(dá)患者手中?；舅幬锏牧魍ńY(jié)構(gòu)越復(fù)雜，流通過(guò)程中所需的交易費(fèi)用必然越多。除了在投標(biāo)及招標(biāo)環(huán)節(jié)的費(fèi)用、推銷人員的開(kāi)銷、中間代理商及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，還有支付醫(yī)師開(kāi)處方的回扣等，這使得基本藥物在流通環(huán)節(jié)中層層加價(jià)[12]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，流通環(huán)節(jié)過(guò)多是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的主要因素：一種藥品以藥品生產(chǎn)企業(yè)為起點(diǎn)一般需要經(jīng)過(guò)6～9個(gè)環(huán)節(jié)才能到達(dá)患者手中，而在此過(guò)程中每增加一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)使藥價(jià)增高15%～20%。穿插其中的各環(huán)節(jié)的提成、回扣都被算入藥品成本價(jià)。加之由于我國(guó)藥品定價(jià)由主管部門與藥品審批部門各自行事，二者之間缺乏及時(shí)溝通，導(dǎo)致藥品監(jiān)管效率低下。在這種情況下，也加大了相關(guān)政府部門對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督管理難度[13]。

2 完善基本藥物價(jià)格管理的對(duì)策

2.1 規(guī)范基本藥物定價(jià)機(jī)制

目前，我國(guó)藥品的最高零售價(jià)是在傳統(tǒng)的成本加成定價(jià)法的基礎(chǔ)上加上已規(guī)定好的流通差率和銷售利潤(rùn)率來(lái)確定。這種定價(jià)方式既不利于醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，也不利于藥品價(jià)格本身的確定，因此對(duì)基本藥物定價(jià)機(jī)制進(jìn)行規(guī)范化管理已勢(shì)在必行。建議利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理進(jìn)行定價(jià)，同時(shí)還應(yīng)繼續(xù)縮小專利藥、原研藥和仿制藥的差價(jià)[14]。

2.1.1 經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)分析方法 依照美國(guó)新藥研制的經(jīng)驗(yàn)，在美國(guó)每個(gè)成功研發(fā)上市的新藥平均研發(fā)周期為13年，涉及直接成本1.1億美元左右；如果考慮開(kāi)發(fā)與研究所需的時(shí)間成本，則要超過(guò)2.2億美元，因此藥品生產(chǎn)企業(yè)在定價(jià)時(shí)往往會(huì)考慮前期投入成本。而藥品定價(jià)不僅僅是由其成本決定的，還應(yīng)遵循一般的規(guī)律：產(chǎn)品屬性→價(jià)格→需求→（成本）→利潤(rùn)→投資[15]。

2.1.2 需求導(dǎo)向定價(jià)法 需求導(dǎo)向定價(jià)法是以消費(fèi)者對(duì)藥品價(jià)值的需求強(qiáng)度為依據(jù)來(lái)制定藥品價(jià)格的一種方法。此法的優(yōu)點(diǎn)是以市場(chǎng)需求作為定價(jià)依據(jù)，在成本允許的條件下，有利于藥品生產(chǎn)企業(yè)獲得較高效益，同時(shí)也可以得到消費(fèi)者的認(rèn)可。與以往的醫(yī)師誘導(dǎo)需求相比，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，采用Logistic回歸分析、生存分析并進(jìn)行馬爾可夫（Markov）模型及蒙物卡洛法（Monte Carlo）的模擬研究，有利于檢測(cè)患者對(duì)某種藥物治療后帶來(lái)的健康結(jié)果的偏好程度[16]。

2.1.3 對(duì)基本藥物進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià) 目前，為了確保藥品質(zhì)量及藥品的正常供應(yīng)，部分省市已經(jīng)在基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)工程中實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。政府部門對(duì)基本藥物實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)能夠減輕大多數(shù)人尤其是中、低收入者的用藥負(fù)擔(dān)，可以適當(dāng)?shù)睾饬炕舅幬锏膬r(jià)值性，給予基本藥物合理的利潤(rùn)空間，保障基本藥物的供應(yīng)，遏制藥品生產(chǎn)企業(yè)不合理的報(bào)價(jià)與定價(jià)，防止同品種不同廠家藥品價(jià)格出現(xiàn)太大差異。國(guó)家對(duì)基本藥物進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)能夠滿足消費(fèi)者的用藥需求，遏制低價(jià)中標(biāo)行為，促使采購(gòu)招標(biāo)模式健康發(fā)展，提升行業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 完善基本藥物流通環(huán)節(jié)

2.2.1 減少基本藥物流通環(huán)節(jié) 對(duì)于藥品生產(chǎn)及流通環(huán)節(jié)可以考慮采用整合策略，適當(dāng)減少流通層級(jí)，鼓勵(lì)橫向與縱向兼并聯(lián)合。一些基本藥物的采購(gòu)可以考慮省去中間環(huán)節(jié)直接從大型藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行采購(gòu)，從而減少中間環(huán)節(jié)所消耗的費(fèi)用，可在一定程度上有效降低基本藥物的藥品價(jià)格。這樣可以有效避免中間渠道商把藥品價(jià)格提得很高[17]。

2.2.2 打破終端機(jī)構(gòu)的壟斷局面 就醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中應(yīng)消除其在終端銷售環(huán)節(jié)的壟斷局面，大力推廣親民平價(jià)藥店，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部推行藥房獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。公布常見(jiàn)疾病的用藥規(guī)范和治療流程，及時(shí)向患者通報(bào)用藥情況，推動(dòng)醫(yī)療信息披露的透明化。同時(shí)，提倡民眾參與基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)管理，推廣招標(biāo)規(guī)則主體多元化發(fā)展，從而提高招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的透明化。

2.2.3 推動(dòng)生產(chǎn)及流通領(lǐng)域的規(guī)?；?我國(guó)的基本藥物流通企業(yè)的規(guī)模較小，市場(chǎng)集中度較低，物流技術(shù)較落后。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前共有約1.6萬(wàn)家藥品批發(fā)企業(yè)。2008年，我國(guó)規(guī)模最大的前3家藥品批發(fā)企業(yè)銷售份額僅占全國(guó)市場(chǎng)份額的19%，然而德國(guó)僅有10個(gè)大的藥品批發(fā)企業(yè)，其中3家最大的藥品批發(fā)企業(yè)可占全國(guó)市場(chǎng)份額的60%[18]。對(duì)于藥品流通企業(yè)，應(yīng)積極推行信息技術(shù)、服務(wù)功能及相關(guān)管理技術(shù)的創(chuàng)新與開(kāi)拓，通過(guò)探索與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步的合作、依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策的指導(dǎo)并購(gòu)或開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、在零售藥店推行醫(yī)師坐堂等方式，提供更具專業(yè)化的服務(wù)，推廣多元化經(jīng)營(yíng)模式，充分利用現(xiàn)有資源，提高企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力，為企業(yè)創(chuàng)造更多核心價(jià)值。

2.3 加大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度，完善藥品價(jià)格管理機(jī)制

十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出，要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、監(jiān)管制度等的綜合改革。同時(shí)，各級(jí)政府應(yīng)統(tǒng)一思想，出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革條例，提供醫(yī)療衛(wèi)生體制改革資金，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行全面的改革。建議加強(qiáng)藥品成本審核，嚴(yán)格審核藥品生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)成本，進(jìn)一步規(guī)范成本構(gòu)成因素，同時(shí)健全藥品定價(jià)與醫(yī)保制度相結(jié)合的補(bǔ)償機(jī)制，合理發(fā)揮對(duì)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的監(jiān)督作用。

2.4 將競(jìng)爭(zhēng)元素引入藥品市場(chǎng)

若要在現(xiàn)行的藥品市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng)元素，相關(guān)部門需放開(kāi)處方藥的零售權(quán)，允許處方藥在社會(huì)零售藥店中銷售；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥房應(yīng)同社會(huì)零售藥店一樣實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)售藥。如此，患者可以通過(guò)比較藥品價(jià)格來(lái)確定購(gòu)買藥品的地點(diǎn)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥房與社會(huì)零售藥店公平競(jìng)爭(zhēng)。此外，發(fā)展基本藥物招標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)商務(wù)平臺(tái)，亦可使暗箱操作得以避免，從而進(jìn)一步體現(xiàn)藥品招標(biāo)的公平、公正、公開(kāi)原則。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)基本藥物價(jià)格居高不下的現(xiàn)象已經(jīng)得到政府部門密切關(guān)注?；舅幬飪r(jià)格管理問(wèn)題關(guān)系到每個(gè)民眾的切身利益，民眾應(yīng)積極關(guān)注藥品價(jià)格問(wèn)題，積極獻(xiàn)言，參與藥品價(jià)格管理。同時(shí)，政府監(jiān)管部門也應(yīng)加大監(jiān)管力度，借鑒國(guó)外藥品價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)，取精去粕，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行更好地控制。藥品價(jià)格虛高的治理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在保證藥品質(zhì)量和療效的同時(shí)，還應(yīng)兼顧凈化醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境。通過(guò)對(duì)上述問(wèn)題的積極整治，我國(guó)基本藥物價(jià)格終會(huì)趨向正常。

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