高分辨CT表現(xiàn)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的研究進(jìn)展

白玥辛秀琴孟珊珊王晨張捷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕孤立性肺結(jié)節(jié)

中圖分類號(hào)〔〕R563〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：張捷(1957-),女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肺癌靶向治療研究。

第一作者：白玥(1989-)，女，在讀碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病診治研究。

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)無(wú)肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)〔1〕;SPN在胸部X線片中的檢出率只有0.09%～0.20%，多數(shù)是在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)〔2〕，隨著高分辨率CT(HRCT)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)并得到重視。同時(shí)根據(jù)直徑，SPN分為直徑≤8 mm的亞厘米結(jié)節(jié)、8 mm<結(jié)節(jié)≤3 cm的典型SPN，再根據(jù)CT上是否存在磨玻璃樣變結(jié)節(jié)(GGN)，將SPN分為純磨玻璃樣變結(jié)節(jié)(PGGN)、純實(shí)質(zhì)樣結(jié)節(jié)或混雜磨玻璃樣變結(jié)節(jié)(MGGN)。常見(jiàn)的SPN病因主要有腫瘤樣病變(包括良性病變、惡性病變)、感染性病變、非感染性病變(結(jié)節(jié)病等)、先天性疾病(支氣管閉鎖、肺囊腫)等。由于良惡性病變治療手段及預(yù)后差異顯著，因此其良惡性的鑒別對(duì)于臨床診斷和治療具有重要意義。本文就根據(jù)HRCT表現(xiàn)鑒別SPN良惡性的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

1SPN的大小

直徑指的是結(jié)節(jié)長(zhǎng)度和寬度的平均值。SPN直徑大小與結(jié)節(jié)良惡性高度相關(guān)，直徑越大，惡性結(jié)節(jié)的可能性越大。Wahidi等〔3〕研究顯示直徑<5 mm的SPN的惡性概率為0%～1%，11～20 mm的惡性概率為33%～64%，>20 mm的惡性概率為64%～82%。而楊德松等〔4〕研究顯示，直徑≤5 mm的SPN的惡性概率為43.7%，5～10 mm的惡性概率為50%，10～20 mm的惡性概率為79.1%。張曉凱等〔5〕的研究也顯示：病灶直徑≤1 cm的惡性率為33.3%，1 cm<結(jié)節(jié)≤2 cm的惡性率為53.9%，而2 cm<結(jié)節(jié)≤3 cm的惡性率為89.5%。不同研究中不同直徑小結(jié)節(jié)的惡性概率存在差異，考慮這種差異可能來(lái)于目標(biāo)人群的選擇偏倚。王濤等〔6〕認(rèn)為，對(duì)于直徑≤10 mm的SPN且中、高危人群中，沒(méi)有病理支持的情況下，應(yīng)高度警惕惡性病變，縮短觀察時(shí)間盡早進(jìn)行病理診斷。

2SPN的倍增時(shí)間

SPN的倍增時(shí)間即結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)1倍即直徑增長(zhǎng)約26%所需要的時(shí)間。惡性SPN的倍增時(shí)間大約為30～400 d〔7〕。30 d內(nèi)迅速增大的SPN，則感染、炎癥、淋巴瘤及部分轉(zhuǎn)移瘤(骨肉瘤或絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移瘤)的可能性較大。炎性結(jié)節(jié)可在隨訪后可見(jiàn)結(jié)節(jié)體積縮小甚至消失，其他良性結(jié)節(jié)隨訪后可見(jiàn)結(jié)節(jié)體積增大不明顯。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：結(jié)節(jié)在2年內(nèi)保持不變則認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。但是Yankelevitz等〔8〕研究顯示以2年內(nèi)結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化作為良性病灶的預(yù)測(cè)值為65%。楊德松等〔4〕研究顯示：全組術(shù)前觀察達(dá)到或超過(guò)2年者14例，病理證實(shí)惡性者10例，14例中觀察達(dá)到或超過(guò)2年無(wú)增大者7例，3例為惡性(42.9%)，有增大者全部為惡性(100%)。

3SPN的邊緣特征

3.1分葉征分葉征是指在HRCT上SPN的輪廓可呈現(xiàn)出凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成。其主要病理基礎(chǔ)為SPN向各個(gè)方面的生長(zhǎng)速度不同以及周邊組織對(duì)SPN生長(zhǎng)的阻擋。何其舟等〔9〕研究顯示，惡性SPN中出現(xiàn)分葉征的概率明顯高于良性SPN，其惡性概率為64.4%。

3.2毛刺征毛刺征為肺窗上觀察到的自瘤體灶邊緣向周圍肺實(shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜粘連的放射狀無(wú)分支的細(xì)短線條影〔10〕。楊德松等〔4〕研究顯示：毛刺征是惡性SPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，惡性率為67.7%。

3.3棘突征棘突征又名偽足征、示指征，是指病灶邊緣一個(gè)或多個(gè)棘狀或尖角樣突起，其基部寬度3 mm以上，長(zhǎng)度為基底部寬度的2倍以上〔11〕，為介于分葉和毛刺征之間的征象。其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞在血管或支氣管周圍的結(jié)締組織內(nèi)潤(rùn)或沿淋巴管內(nèi)蔓延，理論上獨(dú)見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)。吳建強(qiáng)等〔12〕研究顯示棘突征在惡性SPN中的出現(xiàn)率達(dá)59.83%，高于良性SPN中的出現(xiàn)率，并且認(rèn)為棘突征可作為肺癌和良性SPN鑒別的重要征象。

4SPN的密度

4.1鈣化曾經(jīng)認(rèn)為：出現(xiàn)鈣化則認(rèn)為是良性病變〔3，13〕，但后來(lái)的研究顯示，含有鈣化的SPN仍不能除外惡性腫瘤〔14〕。良性鈣化模式包括以下幾點(diǎn)：既往無(wú)惡性腫瘤病史患者SPN伴中心型、層狀型、彌漫性鈣化。但是散在針尖型鈣化或偏心圓型鈣化盡管也可見(jiàn)于良性病變，但也可預(yù)示惡性腫瘤〔15〕。

4.2脂肪SPN中出現(xiàn)脂肪是良性病變的有力證據(jù)，多見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤。

4.3空泡、空洞征空泡征：肺窗內(nèi)瘤體中央?yún)^(qū)呈斑點(diǎn)狀低密度影，直徑多≤5 mm，境界較清。其病理基礎(chǔ)為尚未被腫瘤破壞的肺泡結(jié)構(gòu)。良性SPN中也可出現(xiàn)空泡征，表現(xiàn)為蜂窩狀小泡。而空泡征在肺癌中發(fā)生率約 24%～48%〔16〕，多見(jiàn)于腺癌、磷腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌。同樣，空洞征在良、惡性SPN中均可發(fā)生。良性SPN普遍為薄壁空洞；而惡性則傾向厚壁空洞。研究顯示，不規(guī)則且空洞壁厚度>15 mm的SPN惡性概率為84%～95%，而光滑且薄壁的SPN(<4 mm)的惡性概率僅為5%左右〔17〕。

4.4磨玻璃密度(GGO)GGO是各種原因造成肺泡含氣量下降或肺泡未被完全填充改變,在HRCT上表現(xiàn)為肺窗上局限性云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管和支氣管仍清晰可辨，在縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃樣病灶中的實(shí)性成分。何慧等〔18〕研究顯示：36例肺局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(FGGO)中，26 例為惡性，且全部為混合性磨玻璃影(MGGO)，而 10 例良性 FGGO 中 7 例為單純性磨玻璃影(PGGO)，可見(jiàn)MGGO的惡性度高于PGGO。

5SPN的周圍征象

5.1空氣支氣管征空氣支氣管征是指存在于SPN內(nèi)的含氣支氣管影。有研究顯示〔19〕良性結(jié)節(jié)中空氣支氣管征的出現(xiàn)率為 5.9%，肺癌中空氣支氣管征的出現(xiàn)率為33%。彭光明等〔20〕研究顯示：空氣支氣管征在惡性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率為 21%，在良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率為0，并且惡性結(jié)節(jié)中只見(jiàn)于腺癌、肺泡癌及鱗癌，發(fā)生率分別為33.33%、45%、8%。但也有研究顯示〔21〕良、惡性SPN中出現(xiàn)空氣支氣管征的概率分別為52%、58%。馬躍虎等〔22〕研究顯示，空氣支氣管征在腺癌中發(fā)生率較高，達(dá)48.8%，在鱗癌中為20%，腺鱗癌中為9.1%，未分化癌中為28.6%。

5.2胸膜凹陷征廣義的胸膜凹陷征定義為所有肺部病變引起相鄰胸膜局限性的內(nèi)陷，狹義的定義是周圍型肺癌時(shí)所出現(xiàn)的線樣胸膜凹陷，病理機(jī)制為瘤體對(duì)葉間胸膜及臟層胸膜產(chǎn)生牽拉，引起胸膜凹陷。何其舟等〔9〕研究顯示，29例惡性結(jié)節(jié)中，有18例出現(xiàn)胸膜凹陷征，而其余未出現(xiàn)胸膜凹陷征的大部分為距離胸膜較遠(yuǎn)的惡性結(jié)節(jié)。但李運(yùn)等〔23〕研究顯示胸膜凹陷征在良性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為13.1%，在惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為25.4%。同時(shí)崔云等〔24〕研究顯示，單純的胸膜凹陷征診斷肺癌不具有特異性，而胸膜凹陷征合并胸膜凹陷相關(guān)切跡，即胸膜凹陷影與結(jié)節(jié)相連處出現(xiàn)切跡，其診斷肺癌的特異性高達(dá)96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%。

5.3血管集束征血管集束征是指SPN周圍一支或多支血管受病灶的牽拉向病灶方向集中、或通過(guò)病灶或邊緣截?cái)嗟谋憩F(xiàn)。也有研究顯示〔25〕，血管集束征的形成是由于病灶內(nèi)部的纖維化反應(yīng)對(duì)病灶周圍正常走形血管的牽拉，而構(gòu)成血管并不是腫瘤的供血血管。李輝等〔26〕研究顯示：血管集束征在惡性SPN的發(fā)生率為31%，在良性SPN的發(fā)生率為12%，惡性SPN的CT征象中前3位依次為毛刺征、分葉征、血管集束征。

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〔2014-11-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)