孫建濤，楊金輝，魏澎濤，郝彤彤，康延杰，霍慶祥

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽(yáng) 471002）

二次根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加介入栓塞化療治療肌層浸潤(rùn)膀胱癌的研究

孫建濤，楊金輝，魏澎濤，郝彤彤，康延杰，霍慶祥

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽(yáng) 471002）

目的探討二次根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）+介入栓塞化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效。方法選擇不能耐受或拒絕行根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者56例，腫瘤最大直徑1.8～5.2cm，平均3.5cm。臨床分期T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。術(shù)前行多西他賽60mg／m2+順鉑50mg/m2超選擇性膀胱動(dòng)脈灌注化療后栓塞，24 h后行根治性TURBt切除腫瘤至膀胱漿膜層，范圍至腫瘤基底部周圍2 cm正常膀胱黏膜。術(shù)后常規(guī)行羥喜樹(shù)堿20 mg+生理鹽水30 ml膀胱灌注治療。術(shù)后6周再次行根治性TURBt，定期復(fù)查膀胱鏡，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)果56例患者初次手術(shù)時(shí)間10～45min，平均2 min；出血量3～35 ml，平均12 ml；術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病理結(jié)果為移行細(xì)胞癌，病理分級(jí)：G224例，G332例。二次根治性TURBt患者中30.4%（17/56）有殘余腫瘤，術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，平均24個(gè)月。術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為16.1%（9/56），2年復(fù)發(fā)率為21.4%（12/56）。結(jié)論二次根治性TURBt+介入栓塞化療為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種有效治療方法。

膀胱癌；肌層浸潤(rùn)性；介入栓塞化療；根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療首選根治性膀胱切除術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后生活質(zhì)量下降，許多患者難以接受或不能耐受。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)始采用二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt）+輔助綜合治療保留膀胱，取得較好的療效。選取2010年1月-2013年10月采用二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月-2013年10月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院采用二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者56例。所有患者為初發(fā)膀胱腫瘤，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿39例，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變?nèi)朐?6例。男性37例，女性19例；年齡53～84歲，平均67歲。腫瘤單發(fā)17例，多發(fā)39例。多發(fā)腫瘤最多達(dá)28個(gè)，多發(fā)腫瘤中體積大的多為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，其他多為非肌層浸潤(rùn)性腫瘤。腫瘤最大直徑1.8～5.2 cm，平均3.5 cm。術(shù)前經(jīng)腹部彩超、靜脈尿路造影（intraudio videoe nous urography，IVU）、盆腔和胸部計(jì)算機(jī)斷層顯像（computed tomography，CT）、尿道膀胱鏡及活檢確診；影像學(xué)檢查未顯示淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤多分布于膀胱兩側(cè)壁的輸尿管口外側(cè)，三角區(qū)及底部次之，前壁最少。按2002國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM臨床分期：T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。病理檢查為膀胱移行細(xì)胞癌，病理分級(jí)：G224例，G332例。

1.2 治療方法

采用Seldinger法行高選擇性膀胱動(dòng)脈灌注化療和栓塞，化療藥物及用量：多西他賽60 mg/m2聯(lián)合順鉑50 mg/m2，栓塞使用明膠海綿顆粒。24 h后行初次根治性TURBt，患者取截石位，全身麻醉，使用F24.5奧林巴斯電切鏡，電切功率120～140 W、電凝功率60 W，低壓4%甘露醇作為灌洗液，膀胱內(nèi)灌注量控制在100～150 ml。先行膀胱鏡檢查，觀察并記錄腫瘤位置、大小及數(shù)目，然后電切腫瘤，深度至膀胱漿膜層，周圍至正常黏膜1.0～2.0 cm，術(shù)后保留尿管7～10 d[1]。初次術(shù)后6周行二次電切，對(duì)所有可見(jiàn)腫瘤、初次電切疤痕和水腫區(qū)給予充分切除，切除深度至膀胱漿膜層。每次術(shù)后常規(guī)行羥喜樹(shù)堿20 mg+生理鹽水30 ml膀胱灌注治療。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，如二次電切發(fā)現(xiàn)有與初次電切相同病理性質(zhì)的腫瘤，則定位為初次電切后腫瘤殘余。術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，必要時(shí)活檢觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。前2年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次，第3年開(kāi)始6個(gè)月1次。

2 結(jié)果

56例患者順利進(jìn)行超選擇性膀胱動(dòng)脈灌注化療和栓塞。術(shù)后患者耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重出血，無(wú)輸血，肉眼所見(jiàn)腫瘤切除徹底。初次根治性TURBt手術(shù)時(shí)間10～45 min，平均25 min；出血量5～80 ml，平均22 ml；術(shù)后病理報(bào)告為移行細(xì)胞癌，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)15例。二次根治性TURBt中30.4%有殘余腫瘤。每次術(shù)后留置導(dǎo)尿管7～8 d。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯尿外滲。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，平均24個(gè)月；術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為16.1%，T2a2例，T2b7例；2年復(fù)發(fā)率為21.4%，T2a3例，T2b9例。復(fù)發(fā)病例為移形細(xì)胞癌Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者。腫瘤復(fù)發(fā)后4例改行根治性膀胱切除術(shù)，3例因出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行吉西他濱聯(lián)合順鉑方案全身化療，其余患者給予二次根治性TURBt治療。術(shù)后死亡5例，3例死于非膀胱癌所致的重要器官衰竭（第3年2例，第4年1例），2例死于膀胱癌轉(zhuǎn)移（術(shù)后第3年l例，第4年1例），無(wú)瘤存活51例。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高、臨床最常見(jiàn)的腫瘤，占全身腫瘤的2%.膀胱癌中以移行細(xì)胞癌最多見(jiàn)，約占90%。膀胱癌的生物學(xué)特性主要是易復(fù)發(fā)和浸潤(rùn)，所有對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌常規(guī)行根治性膀胱切除術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量下降，許多患者難以接受或不能耐受[2]。近年來(lái)，臨床不斷嘗試新的治療方法，試圖在控制腫瘤的前提下，保留膀胱的正常生理功能，以提高患者的生活質(zhì)量。目前保留膀胱的治療方式有兩種，TURBt和膀胱部分切除術(shù)。單純TURBt因腫瘤進(jìn)展被迫改行膀胱全切術(shù)率高，腫瘤特異性死亡率達(dá)47%，因此不推薦。TURBt聯(lián)合外放射治療、化療，腫瘤完全緩解率達(dá)60%～80%，使40%～50%患者保留完整膀胱存活4～5年，長(zhǎng)期存活率達(dá)50%～60%，與根治性膀胱切除術(shù)相媲美[3-4]。但TURBt聯(lián)合放、化療的綜合治療療程長(zhǎng)、花費(fèi)高，且副作用較大，如胃腸道反應(yīng)、放射性膀胱炎、直腸炎、造血功能抑制等，多數(shù)患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，因此臨床需要新的方法來(lái)解決這一問(wèn)題。

二次根治性TURBt是歐美泌尿外科專家10余年前提出的概念，即在初次根治性TURBt后的4～6周內(nèi)再次行電切術(shù)[5]。因?yàn)槌醮坞娗泻竽[瘤殘留陽(yáng)性率和術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有必要進(jìn)行二次根治性TURBt，以清除殘余的腫瘤組織，減少?gòu)?fù)發(fā)。但也存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為膀胱腫瘤的高復(fù)發(fā)率是由于手術(shù)切除的深度和范圍不夠，規(guī)范、高質(zhì)量的根治性TURBt手術(shù)與復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)[6]。但目前多數(shù)學(xué)者支持膀胱腫瘤行二次根治性TURBt，可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤給予處理。根據(jù)目的不同，二次根治性TURBt分為以下3類：①標(biāo)準(zhǔn)性二次根治性TURBt，即首次規(guī)范的根治性TURBt，術(shù)后病理分級(jí)和分期較高（T1G3）而進(jìn)行的二次根治性TURBt；②分期性二次根治性TURBt，即切下來(lái)的標(biāo)本中未見(jiàn)肌層組織，進(jìn)行二次根治性TURBt以保證準(zhǔn)確的病理分期；③補(bǔ)救性二次根治性TURBt，即首次根治性TURBt后腫瘤沒(méi)有切除徹底，進(jìn)行補(bǔ)救性二次根治性TURBt。目前關(guān)于二次根治性TURBt手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道很少，最近一項(xiàng)研究報(bào)道，二次根治性TURBt手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為12.6%，高于初次根治性TURBt（5.7%～9.9%）。其原因可能與短時(shí)間內(nèi)同一器官行2次手術(shù)、二次手術(shù)時(shí)膀胱壁相對(duì)較薄以及留置尿管等相關(guān)[7]，提示在進(jìn)行二次電切時(shí)更應(yīng)該細(xì)心操作，電切過(guò)程中膀胱適度充盈，避免壓力過(guò)高，仔細(xì)止血，術(shù)后保持尿管引流通暢。本研究中，56例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前，關(guān)于膀胱腫瘤二次根治性TURBt的研究主要集中在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌上，其在減少腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展和糾正分期的意義得到認(rèn)可，具有重要的臨床意義[8-9]。肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是根治性全膀胱切除術(shù)，但臨床工作中部分患者主觀不接受或不能耐受該手術(shù)方式。以往對(duì)該類患者，只能采用非手術(shù)治療，療效不確切，腫瘤難以控制，膀胱反復(fù)出血，患者生活質(zhì)量差，腫瘤特異性生存率低。如何獲得有效的治療又能保留部分膀胱功能，是臨床難題之一，這就需要學(xué)者探索新的治療方法。目前，關(guān)于肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤行二次根治性TURBt的研究較少。GEAVLETE等[10]研究認(rèn)為，初次根治性TURBt術(shù)后再次行根治性TURBt，并結(jié)合化療與放療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌有助于保全膀胱。根治性TURBt治療浸潤(rùn)肌層膀胱腫瘤是近年出現(xiàn)的新概念，要求對(duì)腫瘤部位切除至膀胱壁全層，并同時(shí)切除腫瘤基底部周圍1～2 cm正常膀胱黏膜[11]。采用根治性TURBt治療同時(shí)輔以化療或放療的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可達(dá)到與根治性膀胱切除術(shù)相同的生存率[1，12]。吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案是目前臨床上最常用的膀胱移行細(xì)胞癌一線化療方案，而Seldinger法行高選擇性膀胱動(dòng)脈栓塞聯(lián)合化療可以減少化療藥物劑量，使病變處藥物劑量達(dá)到最大，同時(shí)降低化療后并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)中種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。更為有效的是，化療栓塞后能使腫瘤組織大部分缺血壞死，同時(shí)封閉供應(yīng)腫瘤的血管，使手術(shù)更加簡(jiǎn)單、易行，出血顯著減少，術(shù)野清晰，避免不易控制的術(shù)中和術(shù)后出血。本研究中，56例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)因術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血需再次手術(shù)止血和輸血的患者。因?yàn)樾g(shù)后6周不僅患者全身、膀胱局部、心理狀況恢復(fù)良好，而且在6周時(shí)易于發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，因此本研究選擇術(shù)后6周進(jìn)行二次手術(shù)。每次術(shù)后留置導(dǎo)尿管7～8 d，使術(shù)后膀胱局部組織損傷得到恢復(fù)再正常排尿。術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率為16.1%，T2a2例，T2b7例；2年復(fù)發(fā)率為21.4%，T2a3例，T2b 9例。復(fù)發(fā)病例為移形細(xì)胞癌Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者。說(shuō)明復(fù)發(fā)主要與患者腫瘤病理分級(jí)相關(guān)。腫瘤復(fù)發(fā)后，4例改行根治性膀胱切除術(shù)，并未增加膀胱癌根治術(shù)的手術(shù)難度。

對(duì)位于膀胱頂前壁的腫瘤，電切過(guò)程中產(chǎn)生的氣泡會(huì)在這些部位聚集，影響手術(shù)操作，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膀胱爆炸性破裂。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在膀胱較空虛的狀態(tài)下，由助手壓迫下腹部，并同時(shí)將頂部氣泡趕往腫瘤對(duì)側(cè)面，可便于操作，同時(shí)避免在氣泡內(nèi)操作產(chǎn)生的氣爆效應(yīng)，本研究中，腫瘤位于頂前壁的5例患者，術(shù)中順利完成操作。

總之，二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種有效治療方法，能夠有效控制腫瘤，保留膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量。但因隨訪時(shí)間較短，病例樣本量較小，還需要進(jìn)一步探討研究。

[1]李雙輝,張志宏,徐勇,等.根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2012, 33(3):215-218.

[2]周芳堅(jiān),劉卓煒,余紹龍,等.改良全膀胱切除原位新膀胱術(shù)96例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(8):549-551.

[3]ZIETMAN AL,GROCELA J,ZEHR E,et al.Selective bladder conservation using transurethral resection,chemotherapy and radiation:management and consequences of Ta,T1and Tis recurrence within the retained bladder[J].Urology,2001,58(3):380-385.

[4]SHIPLEY WU,KAUFMAN DS,ZEHR E,et al.Selective bladderpreservationbycombinedmodalityprotocoltreatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer[J]. Urology,2012,60(1):62-67.

[5]HERR HW.The value of second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors[J].J Urol,1999,162(1):74-76.

[6]MARIAPPAN P,ZACHOU A,GRIGOR KM,et a1.Detrusormuscle in the first,apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is asurrogate marker of resection quality,predicts risk of early recurrence,and is dependent on operatorexperience[J].Eur Urol,2010,57(5):843-849.

[7]GAYAJM,PALOUJ,COSENTINOM,etal.Asecond transurethral resection could be not necessary in all high grade nonmuscle invasive bladder tumors[J].Actas Urol Esp,2012,36(9): 539-544.

[8]霍慶祥,孫建濤,張寒,等.非肌層浸潤(rùn)膀胱移形上皮癌二次電切術(shù)療效分析及意義（附42例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(9): 953-955.

[9]MILADI M,PEYROMAURE M,ZERBIB M,et al.The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors[J].Eur Urol,2003,43(3):241-245.

[10]GEAVLETE P,GEORGESCU D,FLOREA I.Second transurethral resection and adjuvant radiotherapy in conservative treatment of pT2N0M0bladder tumors[J].Eur Urol,2003,43(5):499-504.

[11]李愛(ài)華,周青援.根治性經(jīng)尿道電汽化術(shù)切除侵犯肌層膀胱腫瘤的療效評(píng)估[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(90):614-616.

[12]GROB BM,MACCHIA RJ.Radical transurethral resection in the management of muscle-invasive bladder cancer[J].J Endourol,2001,15(4):419-423.

（童穎丹 編輯）

R737.14；R699.5

B

1005-8982（2015）29-0106-03

2015-06-12