ETDRS視力表及在年齡相關(guān)黃斑變性中的應用

王爽劉楊劉楠趙勁松

(吉林大學第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林長春130041)

關(guān)鍵詞〔〕ETDRS視力表；Snellen視力表；年齡相關(guān)性黃斑變性

中圖分類號〔〕R770.42+1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.31071222)；白求恩醫(yī)學科研支持計劃(No.2013106023)

通訊作者：趙勁松(1969-) ，女，副教授，主要從事眼底病診治研究。

第一作者：王爽(1989-)，男，在讀碩士，主要從事眼底病診治研究。

視力是視功能最重要的組成部分，在現(xiàn)有的視力檢查方法里，用于測量視力的圖表-視力表又是最重要的〔1,2〕。在國外最常用的視力表為Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表〔2,3〕，在我國最常用的為國際標準視力表、標準對數(shù)視力表〔4〕。由于Snellen視力表存在一些缺陷，如視標增率不均、不同視標其可讀性不同、不同行之間的字母數(shù)不同等〔2～5〕，1976年Bailey和Lovie對Snellen視力表進行了改進，即Bailey-Lovie視力表，1982年Ferris在Bailey-Lovie視力表的基礎(chǔ)上進一步改進，并應用于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(ETDRS)中，稱為ETDRS視力表〔2,5〕，并成為國外視力研究的金標準〔2〕，而近年在國內(nèi)的臨床實踐和研究中，ETDRS視力表也逐漸得到重視。

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是一種隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增加的緩慢進展性黃斑疾病，主要是由視網(wǎng)膜色素上皮和視網(wǎng)膜退行性變引起的〔6～8〕，AMD在我國的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，現(xiàn)已成為我國第三大致盲原因〔7〕，而AMD在西方國家也是最主要的低視力及致盲因素，從全球來看，AMD占所有致盲原因的8.7%，預計到2020年時將會影響接近2億人〔8〕。AMD臨床主要有兩種類型，即萎縮型和滲出型，萎縮型AMD視力呈緩慢進行性下降，眼底表現(xiàn)為脈絡膜毛細血管萎縮、黃斑部色素紊亂、玻璃膜疣；而滲出型則表現(xiàn)主要特點為脈絡膜新生血管形成、出血及滲出〔6～8〕。目前針對萎縮型AMD沒有有效的治療方法，但是針對滲出型AMD進行以雷珠單抗為代表的抗新生血管生成因子(VEGF)治療和光動力療法(PDT)則取得了較好的效果，這也成為近年來的研究熱點〔9,10〕，而評價其視力療效的金標準就是ETDRS視力表。

1ETDRS視力表概述

1.1設計原理ETDRS視力表每行由5個具有同樣可讀性和同樣大小的SLOAN字母組成(Sloan從26個英文字母中選擇了10個辨識度相近的字母，分別為C、D、H、K、N、O、R、S、V、Z，稱為SLOAN字母)，一共14行。從低到高，每行有固定幾何增率，每隔三行字母大小便增加一倍，同行字母之間的距離為一個該行字母大小，相鄰兩行的間隔距離為位置較低行字母大小?；颊吒鶕?jù)相應的規(guī)則進行視標的辨認，最后記錄讀出的字母數(shù)，然后根據(jù)相關(guān)換算規(guī)則，用視力評分值(N)和logMAR視力來表示結(jié)果，結(jié)果可以直接用于統(tǒng)計〔3,5,11〕。

只要視標在人眼中形成相同的視角，那么視力測量結(jié)果就是相同的，且ETDRS視力表視標增率一致，所以ETDRS視力表可以變距使用。在4米處無法讀數(shù)后，可換至2米甚至1米處進行讀數(shù)，4米處的第n(n≤11)行處視標和2米處的第(n+3)行視標對人眼形成的視角相等；4米處的第n(n≤8)行視標和1米處的第(n+6)行視標對人眼形成的視角相等，最后同樣記錄出讀出的字母數(shù)，得出相應的視力結(jié)果〔5,11,12〕。

1.2同質(zhì)性因為在使用ETDRS視力表時可以變距使用，所以當在4米處無法讀數(shù)時，可以換至2米甚至1米處進行讀數(shù)，以讀出的字母數(shù)為結(jié)果。這就意味著，極低視力下獲得的視力結(jié)果可以被量化(即讀出的字母數(shù))，與高視力或者中等視力的測量結(jié)果有相同的性質(zhì)，即同質(zhì)性，結(jié)果經(jīng)過換算后能夠被同等地應用于臨床統(tǒng)計〔3,5,11〕。

1.3與其他視力表的對比在國外最常用的視力表為Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表〔3,12〕，針對Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表和ETDRS表的比較，已經(jīng)有了較多的研究。

Snellen視力表雖然在歐美國家使用最為廣泛，但其設計有不少缺陷：①每行的字母數(shù)不均：第一行只有一個字母，最后一行卻有8個字母，第一行的字母數(shù)太少，容易被測試者猜出，而且在第一行和最后一行看錯一個視標所帶來的影響是不同的；②視標增率不均：其增率并不恒定，當改變測量距離時，就會帶來更大的誤差，對低視力的檢測會得出比真實視力更高的結(jié)果；③視標可讀性不同：在Snellen視力表的視標中，C、D、E、G、O比A、J、I更容易讀出，這會給測量結(jié)果帶來誤差；④字母與字母之間，行與行之間的距離并不規(guī)范：當字母之間排列過于緊密時，會產(chǎn)生一種聚集現(xiàn)象，將會使測得的視力比真實視力降低；⑤Snellen視力表采用小數(shù)記錄視力，其結(jié)果難以轉(zhuǎn)化為對數(shù)視力，難以用于臨床統(tǒng)計；⑥不能重復測量：Snellen視力表重復測量變異率(TRV)非常大，在正常人群中的TRV為5～16.5個字母，在白內(nèi)障、人工晶體眼、青光眼患者中最大為3.3行，這種差異是不能被科學研究接受的。ETDRS視力表解決了Snellen視力表的種種缺陷，擁有可讀性一致的視標，每行固定的增率和字母數(shù)，經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換可以直接用于臨床統(tǒng)計的視力指標，而且擁有相對較低的TRV，這些都決定了ETDRS視力表比Snellen視力表擁有更高的精確度〔3,11,13〕。

蘭氏C環(huán)視力表是由一種視標(不同方向的C環(huán))構(gòu)成的視力表，它的視標具有相同的可讀性，行與行之間具有固定的增率，視力結(jié)果經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換，比Snellen視力表更精確〔12〕。我國的標準對數(shù)視力表與蘭氏C環(huán)視力表相似，唯一的區(qū)別在于視標的不同，我國的標準對數(shù)視力表采用E形視標，與C環(huán)視標有差異，這會給視力測量帶來一些影響〔14〕。但這兩表仍然具有一些Snellen視力表的缺陷，如每一行的字母數(shù)不均，并且有聚集現(xiàn)象，國內(nèi)目前仍沒有太多針對標準對數(shù)視力表與ETDRS視力表對比的相關(guān)研究。另外有研究指出，在視力低于20/200時，使用ETDRS視力表所測出的視力要好于使用蘭氏C環(huán)視力表所測出的結(jié)果，而在中等視力和高視力時，兩表所測得的視力結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異〔15～17〕。但在TRV上蘭氏C環(huán)視力表所測得的結(jié)果與ETDRS視力表所得的結(jié)果相比差異沒有統(tǒng)計學意義，表明蘭氏C環(huán)視力表可以作為ETDRS表的一個可替代選擇〔18〕。

1.4局限性ETDRS表雖然設計優(yōu)良，但是仍然有一些局限性。首先是它的測量時間過長，有研究指出ETDRS視力表的測量時間是Snellen視力表的1.86倍，不利于臨床開展〔5〕。其次是它不尋常的讀數(shù)計算系統(tǒng)，受試者必須從上到下，從左到右依次讀數(shù)，必要時還需要變距讀數(shù)，讀數(shù)結(jié)束后還需要經(jīng)過相應的公式換算，才能夠獲得最后的對數(shù)視力值，這都增加了開展的難度。還有一點，就是由于ETDRS表用的是SLOAN字母，當羅馬字母不能被辨認時，此表就失去了作用，所以ETDRS表的在使用上存在一定的限制〔11〕。

2在AMD中的運用

2.1在AMD視力檢查中的應用ETDRS視力表在低視力、中等視力、高視力情況下測得的結(jié)果具有同質(zhì)性，但據(jù)Iryna等人分別利用ETDRS和Snellen視力表對AMD患者的研究結(jié)果表明，ETDRS視力表和Snellen視力表在結(jié)果上并不一致，當患者的視力大于20/30時，兩視力表的差距在1行以內(nèi)；但當患者的視力小于20/200時，兩表的測量差距在3行以上。在低視力情況下，ETDRS視力表會得出比真實視力更好的結(jié)果〔2〕。Kaiser等〔11〕的研究也得出類似的結(jié)論，在滲出型AMD，兩表之間的結(jié)果差異較大。也就意味著，無論是何種程度的視力，ETDRS視力表在測量結(jié)果上都要好于同等條件下的Snellen視力表的測量結(jié)果。類似的結(jié)果也發(fā)生在蘭氏C環(huán)視力表ETDRS視力表的比較上，在視力低于20/200時，使用ETDRS視力表所測出的結(jié)果要好于使用蘭氏C環(huán)視力表所測出的結(jié)果，而在中等視力和高視力時，兩表所測得的視力結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異〔13〕，在一這點上，臨床工作者需要加以注意。

2.2在AMD臨床治療和試驗研究中的運用目前美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)要求眼科臨床試驗研究采用ETDRS視力表觀察視力，ETDRS視力表因其突出的優(yōu)點，能夠使科研工作更精確，得出更符合科研要求的結(jié)果。另外由于臨床試驗研究需要多次反復測量，ETDRS視力表更小的TRV同樣能夠降低多次測量所帶來的偏差，使得結(jié)果更準確，而且針對高視力和低視力結(jié)果都擁有同質(zhì)性，降低了聚集現(xiàn)象帶來的結(jié)果偏差，ETDRS視力表目前已經(jīng)廣泛應用于AMD的臨床試驗研究中〔2,11,19〕。雖然ETDRS視力表在測量過程中耗時較長，但是由于臨床研究對嚴謹性的要求，這是可以被科研工作者所接受的〔11〕。

總之，ETDRS視力表相比于Snellen視力表擁有可讀性一致的視標，每行固定的增率和相同的字母數(shù)，經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換可以直接作為臨床統(tǒng)計的視力指標，同時擁有相對較低的TRV等優(yōu)點，相比于蘭氏C環(huán)視力表或者標準對數(shù)視力表較好地解決了聚集現(xiàn)象，特別是在低視力情況下?lián)碛泻芎玫木_度。因此針對造成低視力及致盲的主要原因之一的年齡相關(guān)性黃斑變性，ETDRS視力表是很好的觀察視力的測量工具，而且由于其更精確、結(jié)果可以直接用于臨床統(tǒng)計，TRV相對較低等原因，在AMD的臨床試驗研究中應用較為廣泛。

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〔2014-09-27修回〕

(編輯滕欣航)