胰源性門脈高壓癥238例

時(shí)宇潘萌聶深鈺高普均

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕胰源性門脈高壓癥

中圖分類號〔〕R573.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：高普均(1962-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肝病研究。

第一作者：時(shí)宇(1989-)，女，在讀碩士，主要從事肝病研究。

胰源性門脈高壓癥(PPH)沒有明顯的性別及年齡的差異?？蓪?dǎo)致食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生上消化道出血，危及患者生命〔1〕。該病不易與肝內(nèi)型門脈高壓癥相鑒別，現(xiàn)將我院收治的明確診斷為PPH患者進(jìn)行臨床分析。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月至2015年4月在我院就診的PPH患者238例，平均年齡(59.88±10.63)歲，其中男163例，平均年齡(58.63±11.91)歲，女75例，平均年齡(69.06±9.87)歲。分析患者的臨床資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、發(fā)病原因及治療方法。

1.2結(jié)果

1.2.1臨床資料238例PPH患者查體均發(fā)現(xiàn)有不同程度的脾腫大，其中出現(xiàn)腹部脹痛癥狀的患者185例(77.73%)，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染的患者5例(2.1%)，上消化道出血入院的患者15例(6.3%)，乏力、消瘦為主要表現(xiàn)的患者20例(8.4%)；出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患者13例(5.46%)。

1.2.2相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者血常規(guī)均提示血小板不同程度減低，空腹血糖升高者58例(24.37%)，CA199升高者為89例(37.39%)，便潛血陽性者15例(6.3%)，所有患者乙肝、丙肝、尿常規(guī)、腎功均未見明顯異常。

1.2.3影像學(xué)檢查所有患者均行全腹部CT或胰腺CT二期增強(qiáng)檢查，均提示有PPH。

1.2.4發(fā)病病因其中合并上消化道出血患者4例(1.68%)，胰腺腫瘤169例(71.01%)，其中胰腺頭部腫瘤14例(5.88%)，胰腺頸部腫瘤10例(4.20%)，胰腺體部腫瘤30例(12.61%)，胰腺尾部腫瘤45例(18.91%)，胰腺頭頸部腫瘤8例(3.36%)，胰腺體尾部腫瘤35例(14.71%)，胰腺頸體尾部腫瘤1例(0.42%)，胰腺頭體尾部腫瘤1例(0.42%)，胰腺頭頸體部腫瘤1例(0.42%)。急慢性胰腺炎49例(20.59%)，其中急性胰腺炎伴胰腺假性囊腫11例(4.62%)，急性胰腺炎伴胰腺周圍膿腫8例(3.36%)，慢性胰腺炎伴胰腺假性囊腫13例(5.46%)，胰腺囊腺瘤3例(1.26%)，胰腺囊腺癌1例(0.42%)，自身免疫性胰腺炎4例(1.68%)。

1.2.5治療238例患者中有57例接受手術(shù)治療，其中行胰腺放射性粒子植入術(shù)17例，激素治療4例，行內(nèi)鏡逆行性膽管造影術(shù)(ERCP)中放入膽管支架6例，胰腺囊腫引流術(shù)1例，胰管空腸吻合+脾切除1例，膽囊切除+膽腸吻合7例，胰腺部分切除+脾切除11例，經(jīng)皮肝穿膽管外引流術(shù)1例，胃腸吻合術(shù)8例，胰腺膿腫引流+空腸造瘺1例。 3例胰腺癌晚期同時(shí)伴有上消化道出血不能耐受手術(shù)，故行介入止血治療。

2討論

在區(qū)域性門靜脈高壓癥(RPH)中，60%的患者有急、慢性胰腺炎病史，為PPH最主要病因，約10%的患者患有胰腺腫瘤，位居第二。PPH其他常見的發(fā)病原因有淋巴瘤、惡性淋巴結(jié)腫大、腹膜后腫瘤、醫(yī)源性原因如脾切除、胃部分切除術(shù)。還有一些該病患者的病因是不清的〔2～5〕。PPH發(fā)病原因是脾靜脈栓塞或閉塞。即毗鄰腫瘤、組織纖維化壓迫等外源性致病因素導(dǎo)致脾靜脈閉塞，血管內(nèi)皮受炎癥因子刺激后，導(dǎo)致管腔堵塞、血管壁增厚，從而引起脾靜脈血栓形成。導(dǎo)致胃-脾區(qū)域靜脈血回流至脾靜脈障礙，最終引起脾臟淤血腫大，此時(shí)脾胃區(qū)局限性靜脈壓力增高，而門靜脈和腸系膜上靜脈壓力則為正?！?〕，從而使側(cè)支循環(huán)逐漸形成，分流脾靜脈周圍的血流。引起PPH。

PPH患者臨床表現(xiàn)多有不同，部分患者因上腹部不適就診，伴或不伴有惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，部分患者因胰腺占位壓迫膽管后，可因皮膚、鞏膜黃染入院，相當(dāng)一部分患者以上消化道出血為首發(fā)癥狀，此時(shí)需要與消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓相鑒別。

PPH主要引起孤立性胃底靜脈曲張〔2～6〕，即主要以胃底靜脈曲張為主，多不伴有食管下段靜脈曲張。其與肝硬化引起的門脈高壓癥發(fā)病機(jī)制及治療有所不同，肝硬化引起的門脈高壓以食管下段靜脈曲張為主，大多數(shù)患者伴有肝臟基礎(chǔ)性疾病，二者可依此鑒別。除此之外，PPH臨床表現(xiàn)還有以下特點(diǎn)：①大多數(shù)患者患有原發(fā)性胰腺基礎(chǔ)疾病。②患者多為胃底靜脈曲張，少部分患者伴有食管下段靜脈曲張。③脾淤血腫大。④肝酶學(xué)無明顯改變，無肝臟、血液系統(tǒng)疾病。⑤部分患者有嚴(yán)重上消化道出血癥狀。

PPH是門脈高壓癥中唯一能夠完全治愈的疾病。外科手術(shù)多采取賁門、胃底周圍血管離斷+脾切除術(shù)以及介入治療〔7〕，治療效果尚可。其治療包括胰腺原發(fā)病和PPH。原發(fā)胰腺疾病的性質(zhì)、發(fā)展程度也決定疾病的最終預(yù)后。針對PPH的治療關(guān)鍵在于阻斷脾動(dòng)脈血供，門脈高壓的程度、原發(fā)胰腺疾病的性質(zhì)及病變程度、并發(fā)癥是否存在及患者的全身狀態(tài)等多種因素決定了治療方法的選擇。內(nèi)科治療一般為手術(shù)或介入治療前的準(zhǔn)備，如對于胰腺原發(fā)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行藥物保守治療及使用藥物降低門脈壓等。外科手術(shù)治療的主要術(shù)式有脾切除術(shù)、門奇斷流術(shù)、外壓性病灶切除術(shù)、胰腺囊腫引流術(shù)等。近年來，隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得一些胰腺原發(fā)疾病特別是慢性胰腺炎的治療發(fā)生了重要的變革。通過逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)行胰管括約肌切開術(shù)、胰管擴(kuò)張和胰管支架植入術(shù)、介入治療優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)相對簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，受到越來越多醫(yī)生的推崇，但PPH的有效治愈仍需結(jié)合患者自身狀況、病情發(fā)展等做出系統(tǒng)的評估，因地制宜，內(nèi)、外科較好的結(jié)合在一起進(jìn)行治療，才能收到最好的治療效果。

3參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)