廖小明 鐘小蘭于海建

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510800

中西醫(yī)結(jié)合防治慢性阻塞性肺疾病抗生素相關(guān)腹瀉13例臨床體會(huì)

廖小明 鐘小蘭*于海建

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510800

目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率、發(fā)病因素、危害性，進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合防治抗生素相關(guān)腹瀉。方法：對(duì)2013年就診的13人次COPD患者合并抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：聯(lián)合使用抗生素種類(lèi)越多，抗生素使用時(shí)間≥7天，腹瀉發(fā)生率越高；使用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行防治，可明顯縮短腹瀉時(shí)間。結(jié)論：合理使用抗生素，是預(yù)防抗生素相關(guān)腹瀉的關(guān)鍵措施；對(duì)慢性阻塞性肺疾病抗生素相關(guān)腹瀉進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好效果。

慢性阻塞性肺疾??；抗生素相關(guān)腹瀉；中西醫(yī)結(jié)合

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常見(jiàn)的疾病之一，其常因感染突然加重入院治療，而由于在抗生素的使用過(guò)程中，患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)機(jī)會(huì)明顯增多，出現(xiàn)醫(yī)院感染中的抗生素相關(guān)腹瀉（antibiotic associated diarrhea AAD）也不鮮見(jiàn)，如果在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，常會(huì)加重原有疾病或因停用抗生素延遲肺部感染的治愈。筆者回顧分析2013年本科COPD患者121人次中發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉13例次的治療資料具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院中西醫(yī)結(jié)合科2013年共發(fā)生COPD抗生素相關(guān)腹瀉13人次，對(duì)每一位患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病、本次使用的抗生素種類(lèi)及時(shí)間、腹瀉情況、血漿白蛋白、糞便涂片菌群分析、治療手段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2001年1月2日頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （試行）》［1］“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。

1.3 治療方法 綜合患者的病情，西醫(yī)采取更換或停用抗生素、加用腸道益生菌、甲硝唑、腹可安及人血白蛋白等方法，中醫(yī)按三期辨證進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者AAD的發(fā)生率及一般情況 2013年共住院使用抗生素COPD患者121例，其中男性105例，女性16例，年齡45～96歲，平均年齡（59.51±6.98）歲，發(fā)生AAD 13例，發(fā)生率為10.74%。13例中合并呼吸衰竭6人次（46.15%），心功能不全5例（38.46%），腦血管意外2例（15.38%），糖尿病1例（7.69%），低白蛋白血癥8例（61.54%）。13例中痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出：銅綠假單胞菌3例（23.07%），肺炎克雷伯桿菌3例（23.07%），大腸埃希菌2例（15.38%），嗜麥芽假單胞菌1例（7.69%），白假絲酶母菌3例（23.07%）。

2.2 腹瀉特點(diǎn) 腹瀉癥狀以大便次數(shù)增多（＞3次/24h），粘液便或水樣便，一般不伴有發(fā)熱，大便鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞，細(xì)菌分類(lèi)可見(jiàn)球/桿比例失調(diào)或大便培養(yǎng)見(jiàn)優(yōu)勢(shì)菌群。癥狀出現(xiàn)于抗生素使用的3～15d，平均（12.3±6.7）d，持續(xù)時(shí)間4～20d，平均（10.6±4.3）d。全部患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后腹瀉消失。

2.3 抗生素使用特點(diǎn) 所有病例均使用1～3種抗生素治療，使用最長(zhǎng)者達(dá)45d，抗生素使用頻率依次為頭孢三代、氟喹諾酮類(lèi)、含酶類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢二代及碳青霉烯類(lèi)。調(diào)查顯示，聯(lián)合使用廣譜抗生素種類(lèi)越多，AAD的發(fā)生率越高，見(jiàn)表1；療程越長(zhǎng)AAD的發(fā)生率越高，見(jiàn)表2。

3 討論

抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)不能用其它原因解釋的繼發(fā)性腹瀉，是因應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)，由條件致病菌作用導(dǎo)致的腸炎，為較常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)。正常人體腸道菌群由高密度原籍菌 （自身的專(zhuān)性厭氧菌）和部分低密度外籍菌及環(huán)境菌群構(gòu)成。原籍腸道定植菌對(duì)宿主是起保護(hù)作用的，而大量的外籍菌及環(huán)境菌則引起宿主發(fā)病。腸道細(xì)菌的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)穩(wěn)定腸道的正常功能，有效地阻止外源性致病菌的侵襲至關(guān)重要。由于大量的或不適當(dāng)?shù)目股厥褂?，打亂了腸道的菌群平衡，引起腹瀉的發(fā)生。幾乎所有的抗生素均有可能引起AAD。

通過(guò)對(duì)研究資料的分析發(fā)現(xiàn)：①AAD多為單純性腹瀉，預(yù)后良好，但嚴(yán)重的腹瀉可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，飲食下降，易合并低鉀低鈉血癥、代謝性酸中毒及低蛋白血癥；②聯(lián)合使用廣譜抗生素，抗生素使用時(shí)間越長(zhǎng)，腹瀉的發(fā)生率越高；③糞便常規(guī)及普通大便培養(yǎng)可無(wú)特異性，使AAD被誤診為一般的急性胃腸炎，繼續(xù)使用原抗生素或再加用針對(duì)G-桿菌的抗生素，并不能減輕腹瀉癥狀，反而使原病情加重。新鮮糞便的細(xì)菌分類(lèi)檢查應(yīng)得到重視。由于本次研究患者數(shù)量不多，未進(jìn)一步做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。COPD患者多存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、反復(fù)使用抗生素及免疫力低下等特點(diǎn)，如若合并有肺心病，則消化道易淤血，急性發(fā)作常合并肺部感染，致病菌耐藥性嚴(yán)重，醫(yī)生在得到細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果前，常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素。本研究資料顯示，發(fā)生AAD者痰培養(yǎng)病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主或合并有酵母樣真菌生長(zhǎng)，其常為產(chǎn)酶或泛耐藥，而三代頭孢、碳青霉類(lèi)抗生素及抗真菌藥的聯(lián)合使用勢(shì)必會(huì)引起腸道菌群失調(diào)，這是COPD患者AAD發(fā)生率高的一個(gè)重要因素。避免濫用及過(guò)多聯(lián)用廣譜抗生素是預(yù)防AAD的關(guān)鍵。

在前期的研究［2］中筆者發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血缺氧，產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，炎性介質(zhì)的釋放，營(yíng)養(yǎng)的缺乏均會(huì)加重腸道菌群的失調(diào)，但其結(jié)果可為便秘不通或腹瀉。若患者一旦出現(xiàn)AAD，是否停用抗生素，是臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問(wèn)題，一方面存在著肺部感染將不能控制的可能，另一方面，如若腹瀉不能有效控制，患者的水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況及各個(gè)器官并發(fā)癥將不可避免發(fā)生，因此積極早期治愈腹瀉或預(yù)防AAD的發(fā)生對(duì)于患者的康復(fù)有著十分重要的作用。中醫(yī)藥在腹瀉的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“脾胃為后天之本”，“得胃氣則生，無(wú)胃氣者死”，“肺與大腸相表里”，重視脾胃、肺與本病的關(guān)系。我科按照三期辨證［3］的思想：早期分利以消水濕，中期溫補(bǔ)并用治腹瀉、寒熱同用治標(biāo)本，后期扶正收斂固本的方法進(jìn)行治療。早期分利以消水濕：明·張介賓在 《景岳全書(shū)·雜病謨》專(zhuān)門(mén)針對(duì)泄瀉提出了分利治法：“泄瀉之病多見(jiàn)小水不利，水谷分則瀉自止，故曰治瀉不利小水非其治也?！痹诩膊〉脑缙诨颊哒龤馕此?，以五苓散為基礎(chǔ)加以辨證，分消水濕，治療腹瀉。中期溫補(bǔ)并用治腹瀉、寒熱同用治標(biāo)本：腹瀉數(shù)日后，則出現(xiàn)脾陽(yáng)不足而胃陰虧虛，陰寒內(nèi)盛而邪熱積腸，寒中夾熱，熱中夾寒，上焦表現(xiàn)熱象而中下兩焦表現(xiàn)寒狀，長(zhǎng)期表現(xiàn)陰寒內(nèi)伏而特定時(shí)期表現(xiàn)熱邪傷陰等等。若以久病多寒，病久多虛為法，單一使用寒劑或熱劑則可能導(dǎo)致適得其反，可以理中湯為基礎(chǔ)加以辨證，健脾溫陽(yáng)。后期扶正收斂固本：后期腹瀉稍止，然胃氣尚未恢復(fù)，常因暴飲暴食而再發(fā)腹瀉，因而后期扶正固本尤為重要，“正氣內(nèi)存，邪不可干”，可以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)加以辨證。對(duì)于收斂固澀之品，也常是在腹瀉后期祛邪已凈，大便次數(shù)明顯減少，但仍點(diǎn)滴不凈，或小便時(shí)關(guān)門(mén)不利時(shí)使用，遵“滑者澀之”之法，酌情加用罌粟殼、赤石脂、柯子等，可達(dá)收功之效。

綜上所述，ADD在使用抗生素的COPD患者中發(fā)生率高，而嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，合理地選擇和使用抗生素，縮短使用時(shí)間，可有效地減少抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。然一旦發(fā)生ADD，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于單純停用抗生素等西醫(yī)治療手段來(lái)說(shuō)，更具有一定的優(yōu)勢(shì)，依照三期辨證為治療本病之總則，至于證候夾雜，先后緩急，須臨證隨機(jī)應(yīng)變，審證治之。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （試行）［S］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001：10-12.

［2］趙勝，廖小明，鐘小蘭.簡(jiǎn)談中西醫(yī)對(duì)重癥胃腸功能衰竭的認(rèn)識(shí)和中醫(yī)治則［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（6）：7-8.

［3］車(chē)葉平，廖小明，鐘小蘭.中西醫(yī)結(jié)合防治抗生素相關(guān)性腹瀉理論與方法探討［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（7）：56.

Prevention and treatment of antibiotic associated diarrhea in chronic obstructive pulmonary disease patients with combine traditional Chinese and western medicine

LIAO Xiaoming ZHONG Xiao lan YU Hai jian
Huadu People′s Hospital，Guangzhou City，Guangdong Province，Guang zhou 510800，China

Objective To analyze the incidence、morbidity factors and dangers of antibiotic associated diarrhea（AAD）in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients，in order to preventand control itwith combine traditional Chinese and westernmedicine.Methods The clinical data of13 cases of AAD with COPD were analyzed retrospectively in departmentof integration of traditional chinese and westernmedicine in 2013.Results Themore kinds of the combined use of antibiotics and time of treatment formore than 7 days，the higher incidence of AAD；The time of AAD will be significantly reduced by using cooperation of chinese and western medicinemethod.Conclusion The rational use of antibiotics is the Keymeasures to prevent AAD；Tt ismore effective by using cooperation of chinese and western medicinemethod in AAD with COPD.

chronic obstructive pulmonary disease；antibiotic associated diarrhea；combine traditional Chinese and westernmedicine

R574.4

A

1007-8517（2015）23-0070-02

2015.08.27）

廖小明（1976-），男，副主任醫(yī)師，碩士研究生，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)工作。E-mail：tiger9000@163.com

鐘小蘭，E-mail：xiaoxiao-1109@126.com