不典型心肌梗死患者急診快速識別

洪德瑞張春德1

(淮南市第一人民醫(yī)院急診科，安徽淮南232007)

摘要〔〕目的探討不典型表現(xiàn)心肌梗死(MI)在急診的快速識別。方法回顧分析2012年1月至2014年12月接受急診急救的52例不典型表現(xiàn)MI患者的臨床表現(xiàn)及心電圖特征等臨床病例資料，旨在指導(dǎo)急診早期識別不典型表現(xiàn)MI，并給予及時的急救處理，提高患者的臨床預(yù)后，降低患者的病死率。結(jié)果52例患者均無典型胸痛。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀16例(30.77%)，其中呼吸困難6例，哮喘8例，發(fā)紺2例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀17例(32.69%)，其中上腹疼痛11例，惡心、嘔吐、腹瀉3例，下腹劇痛2例，嘔血、黑便1例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀11例(21.15%)，其中暈厥5例，牙痛、頭頸部疼痛、下頜部酸2例，煩躁、意識模糊3例，左側(cè)肢體無力1例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為運動系統(tǒng)癥狀8例(15.38%)，其中頸項痛2例，左肩及左上肢疼痛5例，右肩胛區(qū)痛1例。所有患者均在入院后經(jīng)反復(fù)檢查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及進(jìn)一步輔助檢查，確診為急性MI(AMI)。所有患者均獲得搶救治療，46例病情好轉(zhuǎn)后護送入心血管內(nèi)科監(jiān)護室繼續(xù)治療，其中22例42.31%最終痊愈，24例(46.15%)好轉(zhuǎn)，6例搶救無效死亡。結(jié)論對不典型AMI的早期診斷應(yīng)有全面準(zhǔn)確的認(rèn)識，對存在有冠心病病史、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、意識模糊等癥狀患者要早期行心電圖及心肌酶檢查，在最短的時間內(nèi)及時恰當(dāng)?shù)募痹\處理能減少心肌受損，從而提高患者臨床治療效果，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞〔〕急診；心肌梗死

中圖分類號〔〕R542.2+2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

1淮南市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

第一作者：洪德瑞(1970-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)的研究。

急性心肌梗死(AMI)臨床病程急驟而危險，急性期病死率高達(dá)10%～20%〔1～3〕。早期診斷治療可顯著降低AMI病人的近期和遠(yuǎn)期病死率〔4,5〕。本研究旨在指導(dǎo)急診早期識別不典型表現(xiàn)MI，并給予及時的急救處理，提高患者的臨床預(yù)后，降低患者的病死率。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月在我院接受急診急救的不典型表現(xiàn)MI患者52例，其中男29例，女23例；年齡48～75歲，平均(62.35±10.21)歲；病程2～48 h，平均(8.21±5.13)h；并發(fā)高血壓20例，高血脂12例，冠心病12例，糖尿病9例。52例不典型表現(xiàn)心肌梗死患者中發(fā)生誤診9例。其中急性胃炎2例，急性心功能衰竭2例，急性膽囊炎1例，急性腸炎1例，心律失常2例，心源性休克1例。

1.2檢查方法所有患者在入院后均接受心電圖檢查及心肌酶檢測。其中心電圖檢查采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查，心肌酶檢查采用速率法進(jìn)行檢測，具體檢測指標(biāo)包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等〔6〕。

1.3急診處理(1)基本搶救：根據(jù)患者病情進(jìn)行有效搶救措施，本組就診時均懷疑或確診不典型MI。立即讓患者保持絕對安靜臥床休息狀態(tài)，心電監(jiān)護，止痛和鎮(zhèn)痛，不宜進(jìn)行活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生。及時采集患者的血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血及血型檢查，建立靜脈通道。(2)藥物搶救：針對患者臨床癥狀立即嚼服阿司匹林0.3 g氯吡格雷0.3 g，并及早靜滴硝酸甘油或口服速效救心丸，病情需要可進(jìn)行重復(fù)，對無溶栓禁忌證的患者積極給予靜脈溶栓用0.9%生理鹽水100 ml加入尿激酶150萬U靜脈滴入；對合并緩慢心律失常的患者積極進(jìn)行抗心律失常治療，首先用阿托品，無效時使用異丙腎上腺素，心率控制在50～60次/min〔7〕；在溶栓時要密切關(guān)注患者病情變化，監(jiān)測患者生命體征變化；心源性休克者，給抗休克治療，待血壓、心律平穩(wěn)后，準(zhǔn)備好搶救藥物及工具，護送心內(nèi)科監(jiān)護室進(jìn)一步診治。

2結(jié)果

2.1患者就診時的首發(fā)癥狀52例患者均無典型胸痛。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀16例(30.77%)，其中呼吸困難6例，哮喘8例，發(fā)紺2例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀17例(32.69%)，其中上腹疼痛11例，惡心、嘔吐、腹瀉3例，下腹劇痛2例，嘔血、黑便1例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀11例(21.15%)，其中暈厥5例，牙痛、頭頸部疼痛、下頜部酸2例，煩躁、意識模糊3例，左側(cè)肢體無力1例；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為運動系統(tǒng)癥狀8例(15.38%)，其中頸項痛2例，左肩及左上肢疼痛5例，右肩胛區(qū)痛1例。

2.2不典型表現(xiàn)MI患者的心電圖表現(xiàn)患者的心電圖表現(xiàn)特有癥狀Q波出現(xiàn)及ST抬高，進(jìn)一步檢查患者的心肌酶指標(biāo)，其中CK(541.95±82.16)U/L，CK-MB(95.61±27.29)U/L,LDH(633.24±128.41)U/L,AST(126.31±27.44)U/L。心電圖定位MI部位:前壁15例(28.85%)，前間壁11例(21.15%)，心內(nèi)膜下9例(17.31%)，廣泛前壁8例(15.38%)，側(cè)壁5例(9.62%)，后壁4例(7.69%)。

2.3患者的最終治療轉(zhuǎn)歸情況52例患者經(jīng)觀察及進(jìn)一步輔助檢查，均確診為AMI。所有患者均獲得搶救治療，46例患者病情好轉(zhuǎn)后護送入心血管內(nèi)科監(jiān)護室繼續(xù)治療，其中22例(42.31%)最終痊愈，24例(46.15%)患者好轉(zhuǎn)46.15%，6例搶救無效死亡。

3討論

20%～30%MI患者無癥狀或癥狀不典型，從而引發(fā)誤診漏診，錯失最佳治療時機。其中不典型急性MI約占20%，當(dāng)患者以不典型MI就診時，臨床表現(xiàn)多樣〔8～10〕；但是筆者發(fā)現(xiàn)其中仍然有一些特點：(1)老年患者所占比例很高，且年齡越大，發(fā)生率越高，這主要是由于老年患者冠狀動脈硬化狹窄程度較重，病變發(fā)展緩慢，動脈硬化致痛覺神經(jīng)功能降低，長期慢性冠狀動脈供血不足，側(cè)支循環(huán)較豐富，在此基礎(chǔ)上新梗死的面積不大，心肌纖維化與變性使感覺神經(jīng)末梢受損；老年人痛覺敏感性下降，痛閾升高；某些患者因心衰休克等癥狀明顯掩蓋疼痛，致使無痛性MI發(fā)生率高〔11～13〕；老年人腦動脈硬化大腦長期缺氧，老年期認(rèn)知能力降低，使痛覺遲鈍，結(jié)果導(dǎo)致腦供血進(jìn)一步減少，不能準(zhǔn)確敘述病情〔14〕。(2)前壁發(fā)生率高。(3)并發(fā)癥多，如有似腦卒中起病和合并腦梗死者。筆者體會，對有以下表現(xiàn)者，應(yīng)警惕非典型AMI，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、哮喘、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀；上腹疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；暈厥、牙痛、下頜部酸、煩躁、意識模糊、左側(cè)肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；頸項痛、肩及左上肢疼痛等運動系統(tǒng)癥狀。針對這些患者應(yīng)及時進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌酶檢測，并觀察其動態(tài)變化〔15〕。

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〔2015-04-11修回〕

(編輯滕欣航)

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