鄧先強，錢衛(wèi)斌，董俊球

(1．肇慶學院體育與健康學院，廣東肇慶 526061;2．南通市體育運動學校，江蘇南通 226005; 3．三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528100)

中西醫(yī)對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識與治療

鄧先強1，錢衛(wèi)斌2，董俊球3

(1．肇慶學院體育與健康學院，廣東肇慶 526061;2．南通市體育運動學校，江蘇南通 226005; 3．三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528100)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨退行性變、丟失，關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，是膝關節(jié)炎癥中最常見的病因。臨床上常見于老年人發(fā)病，可以單側發(fā)病也可以雙側發(fā)病。對本病治療有多種多樣的中西醫(yī)方法，故就中西醫(yī)對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識、發(fā)病機制、治療與功能鍛煉進行論述，旨在為患者提供較為理想的治療方案。

老年人;膝關節(jié)骨性關節(jié)炎;中西醫(yī)認識

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”、“萎證”、“膝痹”、“筋傷”范疇，凡各種外來暴力或慢性勞損等原因所造成的損傷統(tǒng)稱為筋傷，俗稱傷筋，亦包括現(xiàn)代醫(yī)學所指的軟組織損傷，中醫(yī)稱之為“膝內傷筋”。對本病的治療方法多樣，本文就中西醫(yī)對其認識、發(fā)病機制、治療與功能鍛煉進行論述，旨在為患者提供較為理想的治療方案。

1 中西醫(yī)對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識

西醫(yī)認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退行性變、丟失、破壞及軟骨下骨骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病，其病理特點是局灶性關節(jié)軟骨的退行性改變、軟骨下骨質變密、邊緣性骨贅形成和關節(jié)畸形。臨床上以關節(jié)疼痛、腫漲、骨質增生及膝關節(jié)功能活動受限最為常見。骨性關節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性骨關節(jié)炎的直接原因主要是運動創(chuàng)傷、代謝障礙、關節(jié)先天性異?；虬l(fā)育不良等。原發(fā)性骨關節(jié)炎病因及發(fā)病機制尚不十分明確，與關節(jié)正常的退變過程、肥胖、遺傳等因素有關［1］。

中醫(yī)學將骨性關節(jié)炎的病因分成外因和內因?！秲冉洝分杏小皦嬄洹?、“擊仆”、“舉重用力”、“五勞所傷”、“風寒濕三氣雜至，合而為痹”等論述，強調發(fā)病的外因實際上是與外力傷害、氣候和環(huán)境等因素有關。《金匱要略》中提出:“經絡受邪，入臟腑?！薄端貑枴ゐ粽摗诽岢觥澳I氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之說，為內因成病機制［2］。肝腎虧損、髓枯筋痿、筋脈失其營養(yǎng)則發(fā)病，常見于老年人。這與西醫(yī)學原發(fā)性關節(jié)正常骨質和軟組織的退變、局部的無菌性炎癥引起的疼痛、腫脹、屈伸受限等觀點相近。古代醫(yī)籍中“煩勞過度，損及五臟”，可理解為過度勞損或外傷導致五臟的損傷，亦為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎誘發(fā)因素之一。可見，中醫(yī)辨證理論“風寒濕邪侵襲、勞損傷害”學說與西醫(yī)學對本病的認識基本一致。

2 中西醫(yī)對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因機制

中醫(yī)學主要是依據(jù)筋傷的外傷與內損、局部與整體之間關系來闡述疾病的過程。而現(xiàn)代醫(yī)學則是對其局部病理生理變化探討疾病的發(fā)病機制。中醫(yī)學認為，筋骨與五臟六腑都有聯(lián)系，但關系最為密切的不過于肝腎。肝主筋，主運動，主藏血;腎主骨，主生髓，肝腎的虧損可表現(xiàn)出衰老狀態(tài)。老年以后，肝血、腎精、氣血不足或久病傷及肝腎，表現(xiàn)出運動不靈活、肢體麻木、屈伸不利等。老年人因正氣虛弱，風、寒、濕三氣夾雜乘虛而入，使經脈閉阻而發(fā)病。西醫(yī)則認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎與關節(jié)軟骨中高分子多糖的減少有很大關系。多數(shù)人認為骨關節(jié)炎初期的理化特性為軟骨的基質內缺乏蛋白糖原和膠原，導致軟骨細胞數(shù)量減少，關節(jié)軟骨膠原網狀結構松解，從而造成軟骨表面受不起應力易發(fā)生折斷。雖其發(fā)病機制十分復雜，但關節(jié)內透明質酸減少和改變可能是其中的一個因素［3］。

3 臨床資料

本組共38例病例，其中男13例，女25例，年齡60～73歲之間，平均64歲，27例為單側關節(jié)發(fā)病，11例為雙側關節(jié)發(fā)病，病程最短6個月，最長達到7年，平均病程為2.62年。本組病例均有不同程度的膝關節(jié)反復疼痛、關節(jié)腫脹、膝關節(jié)活動不靈活、患者上下樓梯時疼痛加重、休息后關節(jié)僵硬、稍活動后可緩解等癥狀，負重或過長時間的體力活動以及天氣變化時感覺膝關節(jié)疼痛加重。檢查膝關節(jié)周圍有多個壓痛點，壓痛點不定，膝關節(jié)皮溫可增高。關節(jié)腔內有積液的患者按之有波動，膝關節(jié)屈伸活動受影響。膝關節(jié)正側位X片檢查可見，膝關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣增生或骨贅形成。經臨床化驗檢查血沉稍快或正常，抗“O”及類風濕因子檢查結果正常。

4 治療方法

4．1 物理療法

電腦中頻治療作用在于鎮(zhèn)痛、增強肌力，松解黏連和改善局部血液循環(huán)，促進關節(jié)損傷的修復［4］。采用北京產的WI668型電腦低中頻離子導入治療儀，將浸有中草藥酒的濾紙置于電極外厚約1 cm的濕襯墊上，陰極導入每天1次，每次15～20 min，15次為1個療程。中草藥以曲綿域等推薦的滲透藥為主:紅花、生烏、桃仁、歸尾、甘草、自然銅、馬錢子、草烏等各50 g，生姜5片，以上藥物用等量白酒400 ml泡制7 d，濾過即成［5］。

4．2 藥物治療

膝關節(jié)疼痛劇者可口服消炎藥、鎮(zhèn)痛類藥物如布絡芬、芬必得等以緩解疼痛癥狀，局部外用抗炎藥如扶他林乳膠、消炎痛藥膏等。口服消炎藥、鎮(zhèn)痛類藥物對肝腎的不良作用不容忽視［6］。

4．3 針灸治療

利用針灸的免疫、鎮(zhèn)痛作用，針刺陰陵泉、陽陵泉、足三里、風市、血海、阿是穴、內膝眼、外膝眼、犢鼻等穴位［7］，合理取穴和正確針刺治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，可緩解癥狀，防止病情進一步惡化。

5 功能鍛煉

中醫(yī)認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者由于年老肝腎虧損、氣血不足、筋骨失其濡養(yǎng)，或感受風寒濕三邪導致氣血閉阻、筋骨凝滯、血液流通性下降而引起疼痛。西醫(yī)認為，患者膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶、關節(jié)囊等輔助結構的力量薄弱，造成膝關節(jié)穩(wěn)定性下降，易引起髕骨關節(jié)面及脛骨關節(jié)面的應力分布改變，最終導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的產生與發(fā)展。采用功能鍛煉可以改善膝關節(jié)局部營養(yǎng)供應，促進血液循環(huán)和變性軟組織的新陳代謝。關節(jié)活動時可對軟骨產生壓縮和放松作用，壓縮時軟骨基質內的液體溢出，放松時關節(jié)液進入基質［8］。適當?shù)募×﹀憻捘苡行岣呦リP節(jié)周圍肌肉、韌帶的力量，從而提高關節(jié)的穩(wěn)定性，減輕關節(jié)疼痛，緩解關節(jié)腫脹。對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者進行功能鍛煉，主要是進行下肢肌肉力量訓練和膝關節(jié)活動度練習。

5.1 臥位等長收縮練習

患者仰臥位，雙上肢置于身體兩側，膝關節(jié)伸直，股四頭肌靜力收縮繃緊。練習時盡可能用力收縮，同時做深吸氣，重復數(shù)次以感受膝關節(jié)訓練肌肉有酸脹為宜。

5.2 臥位直腿抬高練習

患者仰臥于床上，雙上肢置于身體兩側或自然屈曲放置于頸后?；紓认轮リP節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸，股四頭肌及小腿三頭肌繃緊，緩慢勻速抬離床面約30°，維持5 s，然后緩慢勻速放下，10～20次為1組，練習至下肢肌肉有酸脹感為止。

5．3 大腿內側肌群訓練

患者坐位，雙下肢膝關節(jié)伸直，雙膝關節(jié)之間放置一軟枕，雙足靠攏，用力夾住軟枕維持5 s，然后放松，休息1 s再重復。每次做 5 min，每日2次。

5．4 股四頭肌抗阻力練習

患者仰臥于床上，在小腿下段處綁縛適當重量的沙袋進行直抬腿練習動作。負重可以隨肌力的增強而增加沙袋的重量。

5．5 靜蹲練習

患者如果膝關節(jié)穩(wěn)定性較差，可以扶持床或椅子的邊緣進行練習，屈膝、屈髖關節(jié)，半蹲角度可以隨靈活性增加而增加。維持10 s，15～20次為1組，每天做4組。

5．6 關節(jié)活動度訓練

被動關節(jié)活動度練習:患者坐在床上，雙手抱住患側足踝，足底緊貼床面，使足跟部慢慢靠近臀部，如感覺膝關節(jié)疼痛可維持此姿勢5 s，待疼痛減輕后再嘗試進步一點，然后緩慢伸直膝關節(jié)。8～10次為1組，每天2組。做完后膝關節(jié)患處可用冰袋敷，以緩和不適。主動關節(jié)活動度練習:仰臥位，做髖關節(jié)和膝關節(jié)的屈曲和伸展運動。盡可能使大腿慢慢接近胸部，最大范圍后緩慢伸直膝關節(jié)和髖關節(jié)。雙下肢交替進行，20～30次為1組，每天2組。

5．7 功能鍛煉的注意事項

膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯，處于重癥發(fā)作期，應以休息為主，以避免膝關節(jié)負擔加重，少做引起關節(jié)疼痛加重的動作。急性發(fā)作期可以配合物理治療和藥物等措施。在功能鍛煉過程中要多鼓勵患者，增強信心。每個動作要隨患者的耐力隨時調整，鍛煉過程中沒有疲勞感為度。老年人由于生理機能水平較低，適應負重能力較差，所以在功能鍛煉時應有較長時間的適應過程。老年人功能鍛煉應循序漸進，做動作宜慢，切忌運動量負荷過大而加重病情。

6 結果

6．1 療效標準

治愈:膝關節(jié)疼痛、腫脹癥狀體征完全消失，膝關節(jié)活動功能恢復正常;顯效:膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，日常活動能力無障礙，但勞累后仍有不適隱痛;好轉:自覺關節(jié)疼痛癥狀減輕，關節(jié)活動功能較前有所改善，患肢下蹲、站立輕度受限;無效:患膝治療前后癥狀無改善。

6．2 治療結果

38例中治愈21例占55．26%，顯效9例占23．68%，好轉6例占15．79%，無效2例占5.27%。

7 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是常見的骨關節(jié)疾病，主要是由于關節(jié)軟骨損壞導致關節(jié)退行性變、骨贅形成的慢性關節(jié)炎，多發(fā)生于老年人。發(fā)病緩慢，隨著年齡的增長和機體衰老，特別是軟骨細胞數(shù)量減少，新陳代謝能力下降，加之身體過度負重(如肥胖、負重)、關節(jié)創(chuàng)傷等機械或生化因素，加重關節(jié)軟骨的磨損以及局部血液循環(huán)障礙，最終導致軟骨的變性。中西醫(yī)對本病都有自己的理論依據(jù)和治療方法，中西醫(yī)結合可進一步探討其病理學及發(fā)病機制。中醫(yī)認為，老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要是由于肝腎虧虛、氣血不暢、筋脈痹阻所致，其治療主要在于補腎強筋骨，解除疼痛癥狀，促進血液循環(huán)，改善關節(jié)的靈活性，保護關節(jié)結構。西醫(yī)則認為本病與年齡、代謝障礙、勞損、內分泌和遺傳等多種因素有關。我們對本組38例老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者在綜合治療的基礎上進行了功能鍛煉治療，取得了較好療效。老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者多為年老體弱、肝腎虧虛、風寒濕邪侵襲、氣血凝滯、壅塞不通而發(fā)病，故選擇功能鍛煉可以改善膝關節(jié)周圍組織的營養(yǎng)狀況，加速血液循環(huán)。適當?shù)捏w育鍛煉，可促進腸鈣吸收，打破負骨平衡，促進骨吸收和骨形成，同時運動能使全身及關節(jié)局部血液循環(huán)增加，有利于消炎。適當運動還可以防止關節(jié)黏連，使關節(jié)韌帶及肌肉彈性增加，增強膝關節(jié)周圍的肌肉力量，提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)的活動度。膝關節(jié)是人體最大且構造最復雜的屈曲關節(jié)，在承受身體質量的同時還要擔負起腿部的各種運動任務。日常生活工作中如果不注意保護膝關節(jié)，容易造成膝關節(jié)損傷，如不及時治療膝關節(jié)急性損傷就會轉為慢性病的趨勢。所以，對患者進行日常生活指導，避免久站、久蹲、久跪以及劇烈活動，具有重要的防治作用。要養(yǎng)成合理膳食，控制體質量，防止患膝過伸、過屈及負重，掌握一些膝關節(jié)的保健預防方法，并且堅持積極的綜合治療，就可以取得滿意的療效。

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1006-3250(2015) 02-0200-03

2014-11-13

鄧先強(1969-)，男，廣東大埔人，講師，醫(yī)學學士，從事運動醫(yī)學、體育康復、健康教育與教學研究。