劉忠文

(長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

從半夏厚樸湯治療梅核氣討論其運用擴展

劉忠文

(長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

半夏厚樸湯是治療梅核氣的常用方，臨床運用廣泛。但目前臨床對其運用局限于梅核氣，未對其方證實質(zhì)進行很好的把握。筆者通過對半夏厚樸湯方藥組成、現(xiàn)代藥理及梅核氣病因病機的分析，認為半夏厚樸湯適用的關鍵在于痰凝氣滯，病機相符便可運用，辨病與辨證結合，不必拘泥于梅核氣癥狀，從而擴展了使用范圍。

半夏厚樸湯;梅核氣;臨床運用擴展

半夏厚樸湯首次記載于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！彼^“炙臠”一般認為是指烤熟的肉塊，有人認為是魚肉，《辭源》對“臠”字的解釋即為塊狀的魚肉。不論何種肉類，此處用來形容咽喉部的異物感。孫思邈《備急千金要方》中對此種癥狀則做出了更詳細生動的描述:“咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下?！边@里雖對咽部異物感這種吞吐不得的感覺描述形象，但未明確命名。至《赤水玄珠》則明確提出梅核氣之名:“梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也?！庇捎凇督饏T要略》中僅僅記述了梅核氣的典型癥狀，并未有其他詳細敘述。以方測證是研究經(jīng)方常用的方法，因此對于半夏厚樸湯應如何運用則應從梅核氣的分析及方藥本身來進行。

半夏厚樸湯組成:半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩。上五味以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。本方僅由5味藥物組成，其中半夏為君藥，味辛、性溫，歸胃脾肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結、健脾和胃等作用;厚樸、茯苓為臣藥，厚樸味苦、辛、性溫，歸胃脾大腸經(jīng)，具有行氣消積、燥濕除滿、降逆平喘等功效;茯苓味甘、淡、性平，歸心肺脾經(jīng)，有利水滲濕、健脾和胃、寧心安神的作用;生姜味辛、性溫，歸肺脾胃經(jīng)，有發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳的作用;蘇葉味辛、性溫，歸肺脾經(jīng)，可解表散寒、行氣和胃，此兩味藥同為佐使藥。綜合來看，本方主要作用于脾、胃、肺，應有行氣化痰、降逆和中的作用。據(jù)此分析，此方所主治的梅核氣病因病機應與痰、氣有關，后世醫(yī)家也多由此進行理解。巢元方在《諸病源候論》中提出:“此是胸膈痰結與氣相搏，逆上咽喉之間結聚?！逼洹疤怠迸c“氣”形成及互結的原因又是什么呢?巢元方同時認為:“婦人性情執(zhí)著，不能寬解，多被七氣所傷，遂致氣填胸臆，或如梅核上塞咽喉，甚則滿悶欲絕。”指出婦人因情緒所致本病;陳無擇在《三因方》中稱此方為“大七氣湯”，認為“喜怒不節(jié)，憂思兼并，多生悲恐，或時振驚，致……皆七氣所生?！薄豆沤襻t(yī)鑒·梅核氣》中說:“梅核氣者……始因喜怒太過，積熱蘊隆，乃成厲痰郁結，致斯疾而。”《醫(yī)宗金鑒》說:“此病得于七情郁氣，凝涎而生……此證男子亦有，不獨婦人也?！笨梢钥闯?，歷代醫(yī)家對于此病的分析及認識較為統(tǒng)一，七情所傷是其主要病因，氣滯、痰凝二者互結于咽部為基本病機，臟腑中與肝、脾、胃、肺有關。因此，《方劑學》(五版教材)［1］對半夏厚樸湯的方解為情志不暢、肝氣郁結、肺胃宣降失常、痰與氣相搏結于咽喉，發(fā)為本病。

1 半夏厚樸湯臨床運用現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展及自然科學的普及，對于中醫(yī)臨床醫(yī)生的要求也有了相應的改變。如遇到梅核氣病人，不能簡單以“梅核氣”進行診斷，患者更多是需求西醫(yī)學病名的解釋。通過梅核氣癥狀分析，西醫(yī)中神經(jīng)官能癥、慢性咽炎、氣管炎、胃食管疾病等都有與本病相同的地方。筆者通過對近來關于半夏厚樸湯文獻的分析，對目前半夏厚樸湯的臨床應用進行簡述。

筆者以“半夏厚樸湯”為關鍵詞在CNKI數(shù)據(jù)網(wǎng)進行搜索，時間限定為2011至2013年，共搜索文獻134篇，除去理論性和未明確西醫(yī)病種的文獻外，其應用結果包括治療胃炎、胃食管反流病等36篇，失眠、抑郁、神經(jīng)官能癥等13篇，咽炎、氣管疾病等30篇，此外還有應用治療甲狀腺疾病、腸系膜淋巴結炎、腫瘤等疾病。由此可以看出，目前半夏厚樸湯的應用主要集中在消化系統(tǒng)、耳鼻喉科疾病(包括部分呼吸系統(tǒng))及功能性疾病(多與情志有關，中醫(yī)所謂郁證) 3方面，以下就幾種代表性疾病進行簡要分析。

1.1 慢性咽炎

此病為臨床常見病，臨床表現(xiàn)的咽部異物感與梅核氣描述癥狀十分相符，為臨床半夏厚樸湯運用最多的兩個疾病之一(另一為胃食管反流病)。慢性咽炎是一種咽部的慢性炎癥性表現(xiàn)，主要病變部位為黏膜及黏膜下淋巴組織，可由多種因素引發(fā)，如感冒、急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎、不良的生活習慣(抽煙飲酒等)。由于其病程長、難治愈、癥狀頑固，因此給病人造成極大困擾，也讓呼吸科醫(yī)師及耳鼻喉科醫(yī)師頗為煩惱。文獻中運用半夏厚樸湯治療慢性咽炎療效顯著，如聞克銀［2］治療慢性咽炎71例，總有效率達92%;祝衛(wèi)［3］以半夏厚樸湯為主方進行加減治療慢性咽炎總有效率達91%;范新霞［4］治療慢性咽炎 96例，痊愈率 67.71%，總有效率92.71%。報道中半夏厚樸湯治療效果明顯，對于慢性咽炎的中醫(yī)病因病機分析也與梅核氣病機基本一致;聞克銀［2］提出肺腎陰虛可致虛火上炎，與痰的形成有關。

1.2 咽神經(jīng)官能癥

本病屬于中醫(yī)廣義的“郁證”范疇，是指本身咽部無明顯器質(zhì)性病變，但患者可有咽部異物感、緊縮感、燒灼感等異常感覺?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病多由情志因素有關，與梅核氣的七情致郁病因十分貼切。由于現(xiàn)代醫(yī)學對于此類神經(jīng)官能癥并無特效療法，因此中醫(yī)在治療本病時有著獨特的優(yōu)勢。沈紅亮［5］報道，半夏厚樸湯結合咽后壁注射法取得了92.5%的總有效率;李鴻娜［6］聯(lián)合針刺喉結上方、舌骨下緣凹陷處穴位，報道有效率為100%，其中對照組單用半夏厚樸湯總效率為80%。如根據(jù)中醫(yī)理論分析，失眠、更年期綜合癥等部分中醫(yī)證型的病機與此病有相似之處，因此也有醫(yī)者［7］將半夏厚樸湯用于治療上述疾病的。

1.3 胃食管反流病

胃食管反流疾病是由于胃或者十二指腸內(nèi)容物由于抗反流屏障破壞而進入食管，造成食管炎癥性表現(xiàn)的一種疾病。由于反流物長期對食管刺激，進而引起反酸、燒心、咽部阻滯感等癥狀。胃食管反流病目前臨床十分常見，臨床運用半夏厚樸湯治療本病也較多。如李家立［8］、楊建［9］等報道中，總有效率均在90%以上，而在病因病機分析上則相對偏重解釋痰氣互結后化熱造成反酸、燒心等表現(xiàn)。

2 半夏厚樸湯實驗研究進展

通過以上文獻簡要分析可以看出，臨床對于半夏厚樸湯的運用較為廣泛，但除了從中醫(yī)分析其有效性之外，對其藥理作用分析也是中西醫(yī)結合研究趨勢之一。目前研究方向主要在有效成分、作用機制及對人體系統(tǒng)影響等方面進行。

2.1 藥理研究

目前研究已基本確定，在半夏厚樸湯中起主要活性物質(zhì)作用的是和厚樸酚與厚樸酚。徐群［10-11］等通過HPLC法分析后得出，半夏與厚樸配伍對和厚樸酚與厚樸酚含量起主要作用，在缺失佐藥后對和厚樸酚與厚樸酚的含量產(chǎn)生了影響，證明本方的配伍嚴謹;他們也采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術對半夏厚樸湯中的揮發(fā)油成分進行分析，主要有芳樟醇、橙花叔醇及芹菜腦3種，并檢測出單味厚樸及紫蘇、生姜中沒有的幾種揮發(fā)油，證實半夏厚樸湯配伍對揮發(fā)油種類產(chǎn)生了影響。

2.2 作用機制

王業(yè)明［12］等發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯通過石油醚和水溶性部位的活性成分產(chǎn)生抗抑郁作用，湯藥中含有的P物質(zhì)可以對吞咽神經(jīng)產(chǎn)生影響，加強神經(jīng)反射，促進吞咽功能;覃軍［13］等通過動物實驗證實，半夏厚樸湯能夠提高入睡率，延長睡眠時間，有鎮(zhèn)靜安神的作用;黃仕文［14］等通過家兔實驗研究后顯示，半夏厚樸湯能夠降低血液中GAS含量，升高EGF含量，通過抑制胃泌素分泌及促進表皮生長因子而產(chǎn)生鎮(zhèn)吐的作用;柴程芝［15］等通過胃潰瘍大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯對應激反應有預防效果，對應激反應引起的中樞神經(jīng)功能紊亂具有改善作用。

2.3 半夏厚樸湯對機體的影響

各種研究均表明，半夏厚樸湯對機體有多種作用，其產(chǎn)生的影響主要集中于消化、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)。胡雨峰［16］等研究證實，半夏厚樸湯可以通過影響血清中胃動素等物質(zhì)分泌促進胃排空，改善炎癥反應，減少反流，這些都可以對反流性食管炎有治療效果;田建超［17］等對抑郁模型小鼠喂食半夏厚樸湯，通過與鹽酸氟西汀進行比較，顯示半夏厚樸湯對小鼠免疫功能的改善并無明顯差異，因而考慮半夏厚樸湯可以改善免疫功能而消除抑郁狀態(tài);童瑤［18］等認為，半夏厚樸湯可作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸的不同環(huán)節(jié)，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)各種激素及基因表達，提高應激能力。

3 半夏厚樸湯方證實質(zhì)及其運用擴展

半夏厚樸湯的作用在臨床應用、藥理研究、動物實驗等方面都得到了驗證，其有效性已得到肯定。然而半夏厚樸湯的運用應該在中醫(yī)理論指導下進行。辨證論治是中醫(yī)的特點之一，也是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則。中醫(yī)認為辨病與辨證應相結合，從目前半夏厚樸的運用來看，多屬于辨病范疇，臨床中醫(yī)診斷為梅核氣便使用半夏厚樸湯，忽略了對其證候本質(zhì)的把握。中醫(yī)所謂“證”是指疾病發(fā)展過程中某一階段病理反應的概括，反映此階段病理變化的本質(zhì)，“辨證”則是通過四診所得、綜合分析、辨清疾病的病理變化。有是證則用是方，證是關鍵和核心，其中的病理變化更為重中之重。通過前文分析，半夏厚樸湯主治的關鍵病理變化在于痰凝、氣滯，氣滯與痰凝的形成非情志致病一途。如因飲食不當傷及脾胃，脾胃氣機失調(diào)、升降失常，也可造成氣滯;脾的運化功能失常，水濕津液停聚而生痰，痰濕困脾則可加劇氣機的阻滯。又如外邪犯肺，導致肺的功能失常，肺主氣，主通調(diào)水道，肺的功能失?？稍斐蓺鈾C阻滯、津液不布，也可聚而生痰。由此可以認為，七情所傷并非造成痰凝氣滯的惟一原因，且半夏厚樸湯中并無直接疏肝解郁之藥。綜合全方分析，其主要作用為行氣化痰、降逆和中，著重于氣機的順暢及痰濕的消除。因此，臨床上如無梅核氣癥狀，但疾病病機為痰凝氣滯時皆可運用，如齊元富［19］用于治療婦科腫瘤，孫海燕［20］將其用于治療心血管疾病。

此外，疾病是處在一個發(fā)展變化的過程中，不能囿于痰凝氣滯而忽略其他可能形成的病理變化。如氣機阻滯進而影響血液運行，氣為血之帥，少了氣的推動，血液運行受到影響而瘀阻不暢;痰濕凝聚本為陰邪，易耗傷陽氣，但日久可化火則恐傷陰，所謂“見肝之病，知肝傳脾”。因此，臨床在運用半夏厚樸湯時，除對現(xiàn)有痰凝氣滯病機、癥狀要準確分析外，還應根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，一方面分析造成目前狀況的病因，另一方面則要考慮可能出現(xiàn)的傳變及早預防，適當進行加減或?qū)颊咛岢鲇行У慕ㄗh，避免疾病的進一步發(fā)展。

4 小結

綜上所述，半夏厚樸湯可治療有梅核氣癥狀的多種疾病，如胃食管反流、慢性咽炎、咽神經(jīng)官能癥等;通過對其方證實質(zhì)的分析，運用中醫(yī)辨證論治思想，應用時把握其痰凝氣滯的實質(zhì)，則可用于更多的疾病。醫(yī)者應仔細綜合四診所得資料，微觀上抓住現(xiàn)階段證候的病理變化實質(zhì)，宏觀上則應理順疾病的病因及預后，臨床實踐中運用各類方劑才可得心應手。

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R289．5

A

1006-3250(2015) 02-0192-03

2014-11-17

劉忠文(1956-)，男，副教授，醫(yī)學碩士，碩士研究生導師，從事中醫(yī)基礎與臨床研究。