姚青海、張蕾、孫冬晨、黃遵花綜述,何作祥審校
門控心肌灌注顯像相位分析在左心室機(jī)械同步性評(píng)估中的應(yīng)用
姚青海、張蕾、孫冬晨、黃遵花綜述,何作祥審校
門控心肌灌注顯像相位分析是在顯示心肌灌注或心肌代謝同時(shí),提供左心室各部位、各節(jié)段舒張和(或)收縮順序和時(shí)相的一種方法。因其具備無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、高效性的特點(diǎn),成為評(píng)價(jià)左心室同步性、指導(dǎo)心臟再同步治療以及評(píng)價(jià)心肌梗死、心力衰竭患者預(yù)后的全新手段。本文對(duì)相位分析的原理、應(yīng)用以及與其他檢查的比較進(jìn)行了匯總評(píng)述。
左心室同步性;門控心肌灌注顯像;相位分析; 直方圖帶寬;相位標(biāo)準(zhǔn)差
心臟再同步化治療是近20年來(lái)難治性充血性心力衰竭治療的一個(gè)里程碑式突破[1],但根據(jù)現(xiàn)有指南標(biāo)準(zhǔn)植入雙心室再同步化起搏器(CRT)的患者中仍有30%~40%存在無(wú)應(yīng)答。為此最新公布的中國(guó)心力衰竭和治療指南[2]對(duì)于接受再同步治療患者的左心室激動(dòng)不同步提出了更為嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),但指南采用的QRS波時(shí)限反映的是左心室電學(xué)不同步,與其機(jī)械收縮不同步之間并不完全一致。因此,臨床上迫切需要一種更準(zhǔn)確的測(cè)量心室收縮不同步、進(jìn)而可以更為準(zhǔn)確地選擇合適的CRT患者的技術(shù)方法。門控心肌灌注顯像(Gated-myocardial perfusion imaging,G-MPI)相位分析為上述問(wèn)題的解決提供了新的線索。
目前左心室同步性評(píng)價(jià)采用QRS波時(shí)限和影像學(xué)方法,如組織多普勒顯像、門控血池心室造影術(shù)、心臟磁共振成像以及G-MPI等。
1.1 心電圖QRS波時(shí)限
體表心電圖上QRS波時(shí)限是最簡(jiǎn)單的衡量左心室收縮同步性的方法。然而QRS波時(shí)限大于120 ms來(lái)衡量左心室不同步具有一定的局限性,作為電收縮不同步的指標(biāo),無(wú)法準(zhǔn)確衡量左心室機(jī)械收縮的同步性。 QRS時(shí)限不是一個(gè)高度敏感的指標(biāo)[3,4]。
1.2 組織多普勒顯像
多項(xiàng)單中心臨床研究證實(shí)超聲相關(guān)技術(shù)有很好的價(jià)值[5,6]。但隨后進(jìn)行的二項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)對(duì)超聲相關(guān)技術(shù)在此方面的應(yīng)用提出了質(zhì)疑。2007年,Rethink的研究[7]表明, 組織多普勒顯像指導(dǎo)再同步治療并不能使窄QRS波的心力衰竭患者獲益,研究者指出組織多普勒顯像尚不足以用于檢測(cè)左心室不同步,并提出如果能找到更好的檢測(cè)左心室同步性的方法,窄QRS波的心力衰竭患者也應(yīng)能從再同步治療獲益。2008年,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn)[8]結(jié)果表明,根據(jù)組織多普勒顯像等超聲技術(shù)來(lái)選擇患者并不能減少無(wú)應(yīng)答,其主要原因組織多普勒顯像作為常規(guī)臨床評(píng)價(jià)左心室不同步其準(zhǔn)確性高度依賴于超聲技師的技術(shù)水平,導(dǎo)致其結(jié)果的重復(fù)性和可靠性不佳。
Hsu等[9]比較了最新斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖和相位分析技術(shù)對(duì)收縮及舒張功能不全患者(左心室射血分?jǐn)?shù)<50%和左心室射血分?jǐn)?shù)>50%且E/A<1)左心室收縮和舒張的同步性的評(píng)價(jià)結(jié)果,認(rèn)為相位直方圖帶寬、相位標(biāo)準(zhǔn)差與斑點(diǎn)追蹤超聲參數(shù)(最大徑向張力峰時(shí)延遲時(shí)間、徑向張力峰時(shí)標(biāo)準(zhǔn)差)之間存在良好的相關(guān)性。
1.3 心臟磁共振成像
心臟磁共振成像能夠顯示心肌灌注、存活,并實(shí)時(shí)記錄室壁運(yùn)動(dòng),可以用于左心室收縮同步性的評(píng)價(jià)。特別是對(duì)比劑增強(qiáng)的心臟磁共振成像,能為擴(kuò)張型心肌病及缺血性心肌病的鑒別提供有效信息[10]。心臟磁共振成像具有以下獨(dú)特優(yōu)勢(shì): ①無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性; ②受操作者主觀因素的影響較超聲?。虎鄯直媛矢?,能三維成像;④通過(guò)一種檢查手段的多技術(shù)聯(lián)合對(duì)心臟進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 但心臟磁共振成像在使用中存在以下限制:①適應(yīng)證方面,心臟磁共振成像禁用于懷孕3月內(nèi)患者;不適用于永久起搏器植入術(shù)后、金屬假體植入、人工關(guān)節(jié)患者和有幽閉恐懼癥患者;同時(shí)慎用于支架置入術(shù)后及金屬瓣膜置換術(shù)后患者;② 對(duì)于心率及節(jié)律要求較高;③檢查時(shí)間較長(zhǎng),期間對(duì)患者制動(dòng)、呼吸幅度節(jié)律要求較高;④腎功能不全患者不能耐受順磁性對(duì)比劑Gd-DTPA;⑤增強(qiáng)心臟磁共振成像需要高壓注射,對(duì)于外周血管要求較高;⑥由于患者移動(dòng)、外磁場(chǎng)不均勻、梯度相關(guān)性、部分容積效應(yīng)等原因,心臟磁共振成像不能杜絕偽像;⑦對(duì)于鈣化病變不能識(shí)別。
1.4 門控心肌灌注顯像和門控血池心室造影術(shù)
核素心肌灌注斷層顯像是美國(guó)最常用的冠心病診斷處理技術(shù),目前美國(guó)90%以上的心肌灌注顯像采用心電圖門控采集方法。G-MPI是目前臨床上唯一一種可以同時(shí)檢測(cè)心肌缺血、心肌梗死以及左心室功能的技術(shù)方法。G-MPI模塊中的相位分析(Phase Analysis, PA)技術(shù)測(cè)量左心室收縮同步性具
有高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性,目前這一技術(shù)已通過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于臨床。
2.1 基本原理和分析指標(biāo)
心肌灌注顯像主要是顯示放射性示蹤劑在左心室心肌內(nèi)的分布情況。在一個(gè)心動(dòng)周期中, 單位體積心肌放射性計(jì)數(shù)的周期性變化與室壁運(yùn)動(dòng)直接相關(guān)。因此, 運(yùn)用以放射性計(jì)數(shù)為基礎(chǔ)的計(jì)算方法,G-MPI可獲得左心室室壁運(yùn)動(dòng)信息。
相位分析是以G-MPI一個(gè)心動(dòng)周期8個(gè)時(shí)相的短軸圖像作為輸入信息,將左心室分為700多個(gè)區(qū)域,經(jīng)過(guò)3D采樣分別計(jì)算每個(gè)區(qū)域的放射性計(jì)數(shù)率,即可得到代表左心室各部位心肌收縮起始時(shí)間的相位分布圖和左心室整體的相位分布。
相位分析可以得到以下參數(shù):①相位標(biāo)準(zhǔn)差(Phase standard deviation, PSD)。②直方圖帶寬(Phase histogram bandwidth,PHB):相位分布的95%寬度。③相位峰值:頻率最高的相位。④相位直方圖偏度和相位直方圖陡度。 其中PSD和PHB最具臨床意義,PHB、PSD與組織多普勒左心室同步性指標(biāo)如各節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差等有良好相關(guān)性[11]。
2.2 相位分析技術(shù)評(píng)價(jià)左心室同步性的優(yōu)勢(shì)
與其他影像學(xué)方法比較,相位分析技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):①技術(shù)操作的高度自動(dòng)化和結(jié)果的高度可重復(fù)性是優(yōu)于超聲心動(dòng)圖的一大特點(diǎn)[12,13];②由于采用了連續(xù)諧波傅里葉函數(shù)來(lái)模擬局部室壁增厚率的變化,顯著提高了時(shí)間分辨率[14];③心肌灌注顯像可以在評(píng)價(jià)心肌缺血的同時(shí),準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室整體或局部的室壁運(yùn)動(dòng)和室壁增厚率;④其對(duì)心肌疤痕位置、范圍和程度的判斷可用于優(yōu)化再同步治療左心室電極安放位置[15];⑤可獲得左心室各節(jié)段的相位直方圖,以相位角度最大的區(qū)域定為左心室心肌最晚收縮部位,作為左心室電極的理想?yún)^(qū)域,從而為左心室電極定位提供可靠依據(jù)。
3.1 用于左心室舒縮同步性評(píng)價(jià)
門控心肌灌注單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)顯像相位分析技術(shù)是評(píng)估左心室同步性的標(biāo)準(zhǔn)參考方法[16,17]。根據(jù)患者是否對(duì)再同步治療有應(yīng)答,選擇PSD值43°和PHB值135°作為診斷界值,如果患者左心室整體PHB和PSD值均高于診斷界值,則診斷為重度左心室運(yùn)動(dòng)不同步[18]。Boogers 等[19]比較了組織多普勒顯像和QGS相位分析在評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)≤ 35%、紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ~Ⅳ期中末期心力衰竭患者舒張同步性的效果。結(jié)果表明,舒張期PSD、PHB和組織多普勒反映舒張期機(jī)械延遲的指標(biāo)(對(duì)應(yīng)室壁舒張峰值的最大延遲時(shí)間)之間有著良好相關(guān)性(r=0.75, P<0.01);左心室舒張非同步(組織多普勒指標(biāo)>55 ms)組患者的PSD、PHB明顯高于同步組,且相位分析評(píng)價(jià)左心室舒張同步性方面具有良好的可重復(fù)性。
3.2 其它方面
急性ST段抬高型心肌梗死患者收縮非同步往往預(yù)示著患者預(yù)后不良。Murrow 等[20]對(duì)28例上述患者分別在發(fā)病第5天以及6個(gè)月行SPECT 相位分析發(fā)現(xiàn),盡管急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后患者心電圖QRS時(shí)限正常,但PHB、PSD仍顯著高于正常對(duì)照,且PHB與靜息灌注缺損范圍、左心室舒張末容積、收縮末容積呈正相關(guān),和左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān);6個(gè)月時(shí)PHB改善程度和左心室收縮末容積減小程度呈正相關(guān)。上述結(jié)果表明急性ST段抬高型心肌梗死患者早期盡管QRS寬度正常,仍存在收縮的機(jī)械不同步;而這種非同步程度縮小伴隨著患者心室重構(gòu)的改善。Aljaroudi 等[21]對(duì)70例左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、接受植入式心臟除顫器手術(shù)6周患者行相位分析,1年后隨訪結(jié)果顯示終點(diǎn)事件(全因死亡、電擊)發(fā)生組PSDPHB顯著高于無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生組;且PSD<50°患者1年內(nèi)無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生。
通過(guò)門控技術(shù)獲得相位分析的途徑較多,目前以靜息門控心肌顯像為主。近來(lái)學(xué)者對(duì)于不同方法的相位分析與靜息門控顯像的效果進(jìn)行了比較。
4.1 心肌代謝顯像與門控心肌灌注顯像的比較
Pazhenkottil 等[22]對(duì)于缺血性心力衰竭患者分別行99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)靜息門控心肌顯像和18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)代謝顯像,兩種方法得到的PSD、PHB具有良好相關(guān)性(r=0.88),診斷符合率達(dá)93%。表明18F-FDG PET顯像在鑒別存活心肌同時(shí),能有效評(píng)價(jià)左心室收縮機(jī)械同步性。但Wang 等[23]認(rèn)為18F-FDG顯像及SPECT門控靜息心肌顯像相位分析技術(shù)在評(píng)價(jià)左心室非同步方面僅存在中度相關(guān)性,對(duì)于明確左心室重構(gòu)、嚴(yán)重左心功能受損或18F-FDG攝取率低下患者,18F-FDG PET顯像存在高估左心室非同步性的可能。
4.2 門控心血池顯像和門控心肌灌注顯像的相位分析比較
有研究表明,在評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)、心室容積及相位分析方面,G-MPI、門控心血池顯像與門控心臟磁共振成像技術(shù)具有良好的一致性[24]。Nichols 等[25]提出在鑒別左心室矛盾運(yùn)動(dòng)方面,自動(dòng)心血池顯像和心臟磁共振成像之間一致性良好。相對(duì)于G-MPI,門控心血池顯像的優(yōu)勢(shì)主要是能評(píng)價(jià)左右心室的同步性。華偉等[26]曾用門控心血池顯像評(píng)價(jià)右心室雙腔起搏對(duì)心室收縮同步性的影響, 發(fā)現(xiàn)在雙腔起搏時(shí),患者的相角程(Phase shift)顯著增寬, 說(shuō)明心臟運(yùn)動(dòng)不同步的程度加重。門控心血池顯像臨床應(yīng)用較為成熟, 但也存在局限性, 進(jìn)行平面圖像分析時(shí),左前斜位的平面圖像上左心室前壁部位的放射性過(guò)高,會(huì)影響左心室前壁運(yùn)動(dòng)如分析的準(zhǔn)確性。
4.3 不同顯像劑條件下心肌灌注顯像相位分析的比較
關(guān)于不同顯像劑條件下的心肌灌注顯像相位分析評(píng)價(jià)左心室同步性方面的報(bào)道較少。Chen等[27]評(píng)價(jià)了不同顯像劑(Tl-201和99mTc-MIBI)相位分析在評(píng)價(jià)左心室收縮同步性方面的效果,認(rèn)為盡管前者所測(cè)得的數(shù)值顯著大于后者,但二者相關(guān)性良好。
4.4 靜息與負(fù)荷心肌灌注顯像相位分析的比較
負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于左心室同步性具有一定影響,表現(xiàn)在:①心功能正常的非心肌缺血人群,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后極早期采集的G-MPS較靜息左心室同步性有所改善;②對(duì)于心肌缺血的人群,若心臟負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)了局部心肌缺血,實(shí)時(shí)超聲可能會(huì)出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)的延遲和下降[28];③心功能不全患者中,缺血性心肌病和非缺血性心肌病對(duì)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)答不一:多巴酚丁胺心臟負(fù)荷試驗(yàn)時(shí),隨著多巴酚丁胺劑量到達(dá)峰值,缺血性心肌病患者左心室不同步加重,而非缺血性心肌病患者左心室不同步改善。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可能加重缺血性心肌病的患者左心室不同步[29]。因此心臟負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)左心室不同
步的影響與是否存在心肌缺血密切相關(guān)。李誠(chéng)等[30]對(duì)于基礎(chǔ)臨床資料匹配的正常人群、心肌缺血和心功能不全患者注射99mTc-MIBI 60 min后分別行靜息、腺苷負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌顯像,并比較了三組人群腺苷負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和靜息負(fù)荷心肌灌注顯像的PSD和PHB值。結(jié)果表明:負(fù)荷試驗(yàn)后1小時(shí)采集的99mTc-MIBI G-MPI所獲得的PSD、PHB與靜息G-MPI所獲得的上述參數(shù)無(wú)顯著差異,認(rèn)為常規(guī)負(fù)荷G-MPI可以直接用于左心室同步性分析。
G-MPI相位分析技術(shù)是評(píng)價(jià)左心室機(jī)械同步性的準(zhǔn)確、便捷、有效方法,但其應(yīng)用也存在局限性,如不適用于持續(xù)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏患者等;此外由于部分容積效應(yīng)也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此,有必要進(jìn)一步探討相位分析技術(shù)和其他方法評(píng)價(jià)左心室同步性的聯(lián)合方案,從而保證結(jié)論更為精準(zhǔn)可靠。
在臨床應(yīng)用方面,尚需要進(jìn)一步研究、較大樣本試驗(yàn)確立PHB、PSD的臨界值,作為左心室再同步治療適應(yīng)證的優(yōu)化指標(biāo),減少無(wú)應(yīng)答發(fā)生,亦可采用相位分析評(píng)價(jià)接受起搏治療患者的左心室重塑情況;此外,可以將上述方法加以推廣,進(jìn)行心肌梗死、心肌病等患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。
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2014-08-23)
(編輯:漆利萍)
300000 天津市胸科醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科(姚青海、張蕾、孫冬晨、黃遵花);阜外心血管病醫(yī)院(何作祥)
姚青海 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失常及核心臟病學(xué)方面的研究 Email: yaoqinghai1972@126.com 通訊作者:姚青海
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1000-3614(2015)04-0395-03
10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.023