袁喜紅　王　俊　李　堅　周　凱

局部神經(jīng)阻滯麻醉在68例老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)中的應用

袁喜紅※王俊李堅周凱

【摘要】目的評估局部阻滯麻醉在老年患者腹股溝疝無張力疝修補術(shù)中的臨床應用療效。方法對68例老年腹股溝疝患者采用局部阻滯麻醉進行無張力疝修補術(shù)，觀察手術(shù)時間、術(shù)中疼痛情況、下床活動時間、平均住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的情況，并進行分析總結(jié)。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間48±11.7分鐘，術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級評分≥4)6例，平均下床活動時間3.8±1.2小時，術(shù)后發(fā)生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，無切口感染發(fā)生，平均住院時間5.5±2.9天，術(shù)后隨訪6月～2年無復發(fā)病例。結(jié)論對老年腹股溝疝患者采用局部阻滯麻醉進行無張力疝修補術(shù)是安全、高效的，但應注意加強術(shù)中監(jiān)護管理。

【關(guān)鍵詞】疝腹股溝疝修補術(shù)麻醉老年人

目前，無張力疝修補術(shù)老年腹股溝疝治療的最有效方法；隨著社會老齡化進程的加快，老年腹股溝疝患者逐年增多。如何更為便捷、高效地完成手術(shù)治療，廣大醫(yī)務工作者在不斷地努力、探索。為此，筆者對68例老年腹股溝疝患者采用局部神經(jīng)阻滯麻醉進行無張力疝修補術(shù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1材料選取2012年1月～2014年9月老年腹股溝疝患者68例，其中單側(cè)65例，雙側(cè)疝3例；斜疝47例，直疝21例，按中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組2004年頒布的標準進行疝分類分型[1]，Ⅰ型24例(36側(cè))，Ⅱ型19例(30側(cè))，Ⅲ型25例，其中3例雙側(cè)疝患者兩側(cè)分型均相同；本組中無股疝和復發(fā)疝病例?；颊咂骄挲g69±7.8歲，均為男性；合并高血壓病19例，冠心病2例，慢性支氣管炎9例，2型糖尿病5例，前列腺增生癥22例，阿爾茨海默病3例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：將2%利多卡因20ml用生理鹽稀釋成1%利多卡因40ml，采用“兩點一線”的辦法進行局部注射麻醉。“上點”自內(nèi)環(huán)口上方1指處向腹外斜肌深層注射5ml，阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；“下點”于外環(huán)下向恥骨結(jié)節(jié)處注射5ml，阻滯生殖股神經(jīng)和骶神經(jīng)的生殖支；“一線”沿切口連線作皮內(nèi)注射、皮下分層注射，麻醉藥起效后逐層切開皮膚、皮下組織，在腹外斜肌腱膜下注射，切開腹外斜肌腱膜，內(nèi)環(huán)口處直視下于髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)的上端再注射1ml，在疝囊頸部壁層腹膜處注射1ml，以阻滯抑制腹膜反射。

1.2.2手術(shù)處理：手術(shù)中實施Lichtenstein術(shù)43例(45側(cè))，腹膜前疝修補術(shù)25例(26側(cè))。術(shù)前至少停服阿司匹林1周，術(shù)前30分鐘及術(shù)后各用一次頭孢Ⅰ代類抗生素預防感染，所有患者術(shù)中均有專職麻醉師進行全程心電監(jiān)護、管理，所有患者術(shù)后均予以砂袋壓迫切口至少6小時。

1.2.3觀察指標：觀察手術(shù)時間、術(shù)中疼痛情況、下床活動時間、平均住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥(包括陰囊水腫、尿潴留、尿路感染、切口漿液腫和切口感染等)的情況。其中術(shù)中疼痛采用視覺模擬評級法(Visual analogue scale，VAS)進行判斷[2]。

2.結(jié)果

所有患者均順利在局部神經(jīng)阻滯麻醉下完成手術(shù)。平均手術(shù)時間48±11.7分鐘，術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級評分≥4)6例，均在局部加用阻滯麻醉后迅速明顯緩解或消失。術(shù)后平均下床活動時間3.8±1.2小時，術(shù)后發(fā)生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，所有病例均未發(fā)生切口感染和尿路感染，所有并發(fā)癥在對癥治療后消失。平均住院時間5.5±2.9天。術(shù)后隨訪6月～2年無復發(fā)病例。

3.討論

相比其他腹部手術(shù)而言，腹股溝疝手術(shù)區(qū)域相對固定，解剖層次清晰，手術(shù)操作范圍不大，對腹腔干擾少；這些特點使得局部神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)在腹股溝疝手術(shù)中進行有效麻醉有了可行的空間。局部麻醉對患者運動功能、全身心肺功能的影響較小，對膀胱括約肌功能、胃腸蠕動功能沒有影響，因此術(shù)后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率也大為減少，下床活動時間及進食時間也可以不受限制[3]。所以，采用局部神經(jīng)阻滯麻醉法對老年腹股溝疝患者進行手術(shù)麻醉，也是符合“快速康復外科”的理念。

本組結(jié)果顯示，68例老年患者均順利在局部神經(jīng)阻滯麻醉下完成手術(shù)，平均手術(shù)時間48±11.7分鐘，平均住院時間5.5±2.9天，術(shù)后隨訪無復發(fā)病例。這說明，局部神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效地對手術(shù)區(qū)域進行封閉麻醉，手術(shù)時間、住院時間并沒有延長，在老年腹股溝疝患者手術(shù)中應用是安全、有效的。本組中實施Lichtenstein術(shù)43例，腹膜前疝修補術(shù)25例，這說明局部神經(jīng)阻滯麻醉對不同術(shù)式的無張力疝修補術(shù)均能勝任，而且不會影響術(shù)后療效。國內(nèi)陳杰等[4]較早對618例腹股溝疝患者隨機分成2組，335例采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，283例采用硬膜外加腰麻的聯(lián)合麻醉，主要實施了普理靈疝裝置補片修補、疝環(huán)充填式修補的術(shù)式進行無張力疝修補，結(jié)果顯示局麻組在手術(shù)時間、麻醉時間、平均住院日和平均住院費用方面明顯優(yōu)于聯(lián)合麻醉組(P<0.01)，而兩組術(shù)后并發(fā)癥卻無差異(P>0.05)；得出結(jié)論局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補術(shù)是一種安全、可靠、簡便、經(jīng)濟的方式。隨著大量臨床實踐的開展，局部麻醉下進行腹股溝疝修補術(shù)已經(jīng)被證實為一種安全可靠的術(shù)式，并有利于腹股溝疝日間手術(shù)的推廣和臨床路徑的規(guī)范[5，6]。

雖然局部浸潤麻醉理論上能夠很好地覆蓋無張力疝修補的手術(shù)區(qū)域，但是也有8%的患者術(shù)中麻醉不充分[7]。分析本組6例患者術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級評分≥4)，均系術(shù)中未及時補加麻醉所致，筆者認為對于較為肥胖、疝囊大的患者術(shù)中應嚴格逐層追加麻醉，尤其是在腹股溝韌帶層面和壁層腹膜層面。而聯(lián)合其他麻醉藥物也能更好地保證局麻的效果，周濤等[8]認為加用羅哌卡因聯(lián)合利多卡因局部麻醉能增加麻醉效果，提高患者滿意度。吳新華等[9]對高齡腹股溝疝采用不同濃度右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼輔助局部麻醉進行無張力疝修補術(shù)亦取得了較好的效果。Hair等[10]研究認為術(shù)前半小時使用咪唑安定肌注可以降低術(shù)中疼痛的敏感性,小劑量的異丙酚和芬太尼輔助可以改善其術(shù)中麻醉不充分情況。

最后，由于老年腹股溝疝患者常常合并心、肺等疾病，術(shù)中容易出現(xiàn)心率下降等迷走反射或因腹膜牽拉出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應，術(shù)中有專職麻醉師進行全程心電監(jiān)護、管理是非常必要的。

參考文獻

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8周濤,麻濤,田文,等.腹股溝疝無張力修補術(shù)中局麻藥物選擇的效果分析[J].中華普外科手術(shù)學雜志:電子版,2014,8(3):213-215.

9吳新華,王全勝,徐桂萍,等.不同濃度右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼輔助局部麻醉在高齡腹股溝疝修補術(shù)的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(2):128-131.

10Hair A, Duffy K, McLean J,et al.Groin hernia repair in Scotland[J].British journal of surgery，2000,87:1722-1726.

作者單位：江西省人民醫(yī)院干部外科330006

基金項目：江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目(20093011)

作者簡介：袁喜紅，副主任醫(yī)師，主要從事老年普通外科專業(yè)研究。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.039

收稿日期：2015-7-5

※為通訊作者