臧運森,田 侃,賀云龍

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醫(yī)師“拒診權”相關問題的思考

臧運森,田 侃,賀云龍

近年來，國內醫(yī)患矛盾激化，傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得醫(yī)師成為“高?！甭殬I(yè)。為維護醫(yī)師的權益，法律界和倫理學界對于醫(yī)師“拒診權”的討論已經甚囂塵上。醫(yī)師有不得拒絕診療的義務，但是拒絕對患者實施診療服務必然有其深層的原因。本文立足于法律和倫理層面，指出醫(yī)師“拒診權”存在的問題，并對如何完善相關法律規(guī)定及現實操作進行思考，以達到改善醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛的目的。

醫(yī)生拒絕醫(yī)治；權力,職業(yè)；醫(yī)生病人關系；責任,法律；倫理分析

臧運森,田侃,賀云龍.醫(yī)師“拒診權”相關問題的思考[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(5)：556-559.[www.chinagp.net]

Zang YS,Tian K,He YL.Study on issues of doctors′ right of "refusal of diagnosis and treatment"[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：556-559.

近年來，國內傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)師的健康、生命權益受到嚴重威脅。與以往不同的是，已有當事醫(yī)師和醫(yī)療機構做出了比較強勢的表示，在事件得到合理解決之前，拒絕為傷人患者開展診療服務，“拒診權”的爭論也由此展開。

相當數量的醫(yī)師和法學界學者支持“拒診權”，醫(yī)師在生命安全基本權益得不到保障時，是不能開展正常診療服務的，所以“拒診權”是醫(yī)務人員迫不得已的一種自我保護方式。與此同時，患者則認為，醫(yī)師的責任就是救死扶傷，作為醫(yī)師，應該將患者的利益放在首位，公開宣布“拒診權”違背醫(yī)師天職，是沒有醫(yī)德、以冷暴力對待患者的惡劣行為，違背了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，應當受到法律的制裁。

1 醫(yī)師不得拒絕診療義務的依據

1.1 法律依據 法律義務是法律關系中的義務主體依照法律規(guī)定，為滿足權利主體需要而進行一定行為或不進行一定行為的必要性[1]。法律義務既是法律對義務主體的內在要求，也是以國家保障權利主體利益的必然選擇。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定：醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。第24條規(guī)定：對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。第28條規(guī)定：遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫(yī)師應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調遣。醫(yī)務人員應樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務。與醫(yī)務人員最直接相關的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師負有社會責任，有救治患者的責任和義務，同時具有人道主義精神，服從國家和患者利益。此外，《傳染病防治法》第52條規(guī)定：醫(yī)療機構應當對傳染病患者或者疑似傳染病患者提供醫(yī)療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管?！栋滩》乐螚l例》第41條規(guī)定：醫(yī)療機構應當為HIV感染者和艾滋病患者提供艾滋病防治咨詢、診斷和治療服務。醫(yī)療機構不得因就診者是HIV感染者或者艾滋病患者，推諉或者拒絕對其其他疾病進行治療?！缎谭ā返?35條規(guī)定了醫(yī)療事故罪，醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。國家依靠法律明確了醫(yī)師的責任和義務，也是醫(yī)師開展診療所必須遵守的信條，說明醫(yī)師“拒診權”是沒有法律依據的。

1.2 倫理依據 醫(yī)學表達的是對人類生命的最深切關懷。1996年，中、美、英、法、德、智利等十四個國家聯(lián)合制定了《十四國宣言》，將醫(yī)學的目標歸納為：預防疾病和損傷，促進和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；治療、照護患病和無法治愈的患者；避免早死但追求安詳死亡。醫(yī)師肩負救死扶傷的責任，應該平等對待每一位患者，應在其能力范圍內提供力所能及的醫(yī)療服務。

希波克拉底醫(yī)師誓言中闡述醫(yī)師的責任為：我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務?！度諆韧咝浴?Declaration of Geneva)將患者的健康視為醫(yī)師首要的顧念，并要求醫(yī)師盡自己的力量維護醫(yī)業(yè)的榮譽和高尚傳統(tǒng)?！逗諣栃粱浴?Declaration of Helsinki)宣示醫(yī)師的使命在于促進和維護人類的健康，以其專業(yè)知識及良知奉獻于此使命?！秶H醫(yī)療倫理規(guī)章》(International Code of Medical Ethics)亦宣示“在實施任何可能危及病患身心之醫(yī)療措施時，醫(yī)師應以病患之福祉為唯一考慮”。從倫理角度看，無論是國際還是國內，都將醫(yī)師的責任進行了明確闡述，將科學與道德的雙重責任與標準賦予給醫(yī)師。醫(yī)師的“拒診權”也是沒有倫理來源的。

相關法律和倫理已明確，醫(yī)師是不得拒絕為患者提供診療服務的。醫(yī)師對于患者，無論從法律規(guī)定還是醫(yī)學倫理角度，都負有必須開展診療服務的義務。在醫(yī)師的工作時間、工作范圍內，有條件救治的，無正當理由不得拒絕或延遲治療。

2 醫(yī)師拒絕診療的現實操作及分析

2.1 醫(yī)師不具有“拒診權” 醫(yī)師的“拒診權”涉及許多問題，而貫穿其中的最重要的問題就是醫(yī)師權利與義務及患者權利與義務關系的問題。法律賦予了醫(yī)師相關的權利，但同時醫(yī)師也具有依照法律法規(guī)和醫(yī)學倫理要求提供優(yōu)質醫(yī)療服務的義務?；颊哂蝎@得基本醫(yī)療的權利，相對應的就必須履行法律規(guī)定的義務。

醫(yī)療行為已經發(fā)展為一種職業(yè)行為，具有高度的專業(yè)性。只有具有依照法律程序取得資格的醫(yī)師才具有開展診療的合法資格，這就說明醫(yī)療行業(yè)具有壟斷性，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又是國家的一項公益事業(yè)，所以同時具有公益性。醫(yī)師就是這種被授權具有壟斷性和公益性為民眾提供醫(yī)療服務的特殊職業(yè)。鑒于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)師不得拒絕診療的義務是必然的，也是必須的。醫(yī)師必須把患者的利益放到首要的位置，并以患者的健康利益作為行動的標準。基于此，醫(yī)師是不具有“拒診權”的。

當前世界多數國家是否認醫(yī)師“拒診權”的。日本《醫(yī)事法》第19條規(guī)定：從事診療醫(yī)師，無正當事由，不得拒絕診查治療之招請。應招義務之內容包括：診查，即醫(yī)師檢查患者身體；治療，即對患者使用能減輕疾病或恢復健康的各種醫(yī)學方法。法國《刑法》第63條第2款規(guī)定：對自己或第三人并無危險，能用自己作為或發(fā)起救助使他人脫險，故意不為救助而使其陷于危險者，可以處以3個月～5年監(jiān)禁，并處360～15 000法郎的罰金，或僅處其中之一刑。此項規(guī)定也往往被擴張解釋適用于醫(yī)師診療方面[2]，這表示如果醫(yī)師拒絕為患者提供服務，就可能因觸犯《刑法》遭到監(jiān)禁。同樣，在我國，醫(yī)師是不具有拒絕為患者診斷的權利的，一般情況下，醫(yī)師必須為患者開展診療，如果違反了相關的規(guī)定要受到相關的法律制裁。

2.2 在特定條件下，“拒診權”是成立的 醫(yī)務工作對象的特殊性注定醫(yī)師行業(yè)是受人尊敬的職業(yè)。當前醫(yī)患關系惡化，傷醫(yī)事件的發(fā)生也使得醫(yī)師權益保障的呼聲越來越高。在醫(yī)師執(zhí)業(yè)的現實操作中也會遇到一些棘手問題。

2.2.1 患者不履行義務，醫(yī)師是否具有“拒診權” 眾所周知，繳納治療費用、遵守醫(yī)院規(guī)章制度是患者在接受診療服務過程中必須履行的義務?；颊叩脑\療權利是建立在現實中，醫(yī)師按照醫(yī)療機構的規(guī)章制度實行先繳費再開展醫(yī)療的現象，被視為醫(yī)師拒絕診療的最主要表現。但是醫(yī)師是按照醫(yī)療機構的規(guī)章制度開展醫(yī)療服務，醫(yī)療機構正常診療活動的開展必須有收入來源的支撐，其主要收入不是國家的財政支持，而是醫(yī)療機構自己“創(chuàng)造收入”，這使醫(yī)務人員為確保生存必須執(zhí)行此類政策。繳納診療費用是患者應盡的義務，所以先繳費再開展診療也無可厚非。但醫(yī)療機構始終應該將患者的生命健康權益放在首位，此時醫(yī)師不具有“拒診權”，醫(yī)師必須開展對患者的積極醫(yī)療。

2.2.2 患者及患者家屬不配合診治，醫(yī)師是否具有“拒診權” 患者有與醫(yī)務人員積極配合治療、簽署同意書的義務，有接受強制治療的義務。但是法律同樣賦予了患者對診療服務的自主決定權，如果在開展診療時患者不配合醫(yī)師，或者需要手術及其他診療方式時患者或家屬拒絕配合或簽字[3]，這就使醫(yī)師診療服務的開展受到了很大限制。在患者不配合診療的情況下，法律更趨向于限制醫(yī)師的權利，在利益自主權方面對患者的充分尊重[4]，在此種現實操作中，往往被選擇的是醫(yī)師，是無所謂“拒診權”的。

2.2.3 醫(yī)師生命健康或者人格尊嚴受到危害，醫(yī)師是否有“拒診權” 醫(yī)務工作具有專業(yè)性和不確定性，由于患者醫(yī)學知識的缺乏和對醫(yī)學技術的不了解，在現實的診療活動中沒有達到患者或家屬的期望值時便大打出手，辱罵醫(yī)師、圍堵醫(yī)師、傷害醫(yī)師及打砸醫(yī)院的行為時有發(fā)生?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定：醫(yī)師具有按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當的醫(yī)療設備基本條件的權利；具有在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利?；颊哂凶鹬蒯t(yī)務人員人格的義務，若醫(yī)師連最起碼的安全權益都難以保障，就無法正常開展醫(yī)療行為。拒絕對患者的診療屬于無奈之舉，但同樣是為患者利益考慮，因醫(yī)師診療帶有一定的主觀性，若沒有正常的診療環(huán)境，醫(yī)師難以確保其診療的準確性，此時醫(yī)師的拒絕診療恰恰保障了患者的權益。

根據“馬斯洛需求層次理論”，需求分成生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求5個層次，醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展與馬斯洛需求層次理論非常吻合。醫(yī)師在開展診療服務時，首先要保障最基本的生理需求和安全需求，其次關注和配合醫(yī)師的診治、對醫(yī)師人格和職業(yè)的尊重、醫(yī)師獲得尊重和自我實現的需求。從已經發(fā)生的拒診事件來看，醫(yī)師并沒有拒診每一個就診者，而是拒絕對可能威脅自身安全或者不履行義務的患者提供醫(yī)療服務，這一點無論站在醫(yī)師角度還是患者角度都應當得到理解和支持。

3 “拒診權”產生的原因探究

3.1 診療主體層面 首先，人的社會性決定了醫(yī)學的社會性，醫(yī)學的社會性也體現在疾病的多樣性。醫(yī)學是一門不斷發(fā)展和完善的科學，限于當前醫(yī)療技術水平和醫(yī)師個人認知能力的有限性，拒絕診療在某種程度上是對患者負責，不能求全責備。其次，醫(yī)療行業(yè)本身就是高風險行業(yè)，為避免陷入醫(yī)療糾紛和被傷害的困境，少數醫(yī)師采取先保護自身后維護患者利益的行為有悖于倫理操守[5]，缺乏基本的救死扶傷的專業(yè)精神。再次，由于醫(yī)患之間互信缺失，醫(yī)患雙方從利益的共同體演變?yōu)椴┺牡膶κ?，醫(yī)療機構出于對效益的考慮，規(guī)定必須在繳納相關費用后才能開展診療，這樣積極救助的義務就會被利益要求所取代，也使得拒絕開展診療服務的現象時有發(fā)生。

3.2 患者層面 患者權利意識覺醒，希望在診療服務中積極參與，達到與醫(yī)師平等的關系，然而普遍存在的高門診量導致醫(yī)師對單個患者診療時間過短，由于醫(yī)師診療時間短、費用高易造成患者的抵觸情緒。而多數患者又缺乏對診療服務的系統(tǒng)認識，對診治的期望值過高，當診療結果不能滿足患者預期時時常會出現極端行為。而這些主觀臆斷的行為往往影響醫(yī)師正常診療的開展。社會存在一些“不良患者”，為了達到其不良的目的，進行“職業(yè)”醫(yī)鬧，擾亂正常的醫(yī)療秩序，使得醫(yī)師無法開展診療活動，此時醫(yī)師不得已而選擇拒絕診療也是明智的。

3.3 制度層面 當前我國的社會保障體系還存在缺陷，民眾對未來預期普遍存在不安全感，在醫(yī)療方面顯的尤為突出。“看病難”“看病貴”問題始終是民眾關注的焦點。這種不安定因素使得患者對醫(yī)療機構存在著警惕甚至是敵視的心理?；颊邽榱司S護自身利益，為了獲得更好的診療往往出現過激行為，醫(yī)師則受制于制度和規(guī)則在維權方面卻無能為力，提出“拒診權”來引起社會關注也屬正常。

3.4 媒體層面 大眾傳媒在信息傳播上展現出高度的時效性。但是一些媒體為了獲取高收視率和關注而斷章取義或失真報道，這無形中也加劇了醫(yī)患矛盾。而且，媒體通常站在患者的角度，宣揚患者的弱勢地位，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時對醫(yī)師進行刀誅筆伐，使得醫(yī)師非常被動，但是對醫(yī)師的生命健康權益往往視而不見，醫(yī)師站在專業(yè)的強勢卻處于人格的弱勢，而醫(yī)師依靠“拒診權”來維護自身的正當權益也是無可厚非的。

4 相關制度完善的思考

4.1 醫(yī)師層面 加強醫(yī)師職業(yè)技能培訓，在條件允許的范圍內對醫(yī)師的職業(yè)技能進行培訓和考核，提高醫(yī)師的診療技能，確?；颊咴诰驮\的第一時間就能獲得相應的專業(yè)服務。同時，注重對醫(yī)師的道德修養(yǎng)教育，樹立醫(yī)師救死扶傷、把患者利益放在第一位的職業(yè)信條，全面提高醫(yī)師的整體職業(yè)素養(yǎng)。此外，改善醫(yī)師診療環(huán)境，著重改善診療服務的態(tài)度，提高醫(yī)務人員的待遇，適當引入診療的激勵機制，刺激醫(yī)師提高醫(yī)療服務的積極性。

4.2 患者層面 借鑒西方國家的經驗，進行患者教育，合理引導患者在注重權利時，積極履行相關的義務，努力構架信任而穩(wěn)定的醫(yī)患關系，為合理高效的診療創(chuàng)造條件。加強患者對醫(yī)療知識的學習，了解醫(yī)療行業(yè)的特點和不確定性，站在更好的角度了解和思考醫(yī)學，這樣有利于確定合理的診療期望，同時可以更好地了解病情的發(fā)展過程，對配合醫(yī)師的治療起到積極作用?；颊呒凹覍贅淞⒎捎^念，依法維護患者權益的意識，避免出現過激甚至傷醫(yī)行為。

4.3 法律層面 關注醫(yī)師的權益和利益，制定相應的政策保證醫(yī)師基本的生命健康權益。同時，對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》做出調整，明確“醫(yī)師不得拒絕診療危急患者”的規(guī)定中危急患者的條件或情況。同時，對醫(yī)師的診療權加以明確，即無論患者的病情處于何種狀態(tài)醫(yī)師都必須履行診療的義務。在其工作時間和診療范圍內，對求診的患者均必須給予必要合理的檢查與治療，對于醫(yī)師無故拒絕診療而造成患者死傷情形的，加大對此類醫(yī)師的懲治，維護患者的權益。強化衛(wèi)生行政執(zhí)法，規(guī)范社會上“職業(yè)”醫(yī)鬧行為，違反法律規(guī)定的要依法實施懲治，不能僅把法律看做一紙空文，要切實把法律變成維護醫(yī)患雙方利益的工具。

4.4 制度層面 完善急診的救護制度和社會醫(yī)療救助機制，把握付費方式改革的邏輯，推廣先看病后付費的衛(wèi)生經濟制度[6]，確保無支付能力的患者能夠及時享受到基本的醫(yī)療服務。加大國家財政對醫(yī)療機構的支持力度，轉變醫(yī)療機構的贏利觀念，將社會的醫(yī)療保險和醫(yī)療機構的賬戶進行系統(tǒng)合并[7]，這樣既確?；颊攉@得及時有效的診療，又保障了醫(yī)療機構的正常贏利，保障良好的就醫(yī)環(huán)境和條件，維護了醫(yī)療系統(tǒng)的正常高效運轉。完善全面的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度，統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障的基金，引導商業(yè)保險進入醫(yī)療服務領域，補充基本醫(yī)療保險的不足，緩解“看病難”“看病貴”的問題。

4.5 媒體層面 媒體合理的宣傳引導，樹立正確的新聞觀念，傳播正確的價值取向，在宣傳醫(yī)患關系中要盡力做到中立、公平，不推波助瀾，積極宣傳醫(yī)患關系和諧的正面素材，緩解激化的醫(yī)患矛盾。加強對醫(yī)學知識的宣傳，使得更多的人了解醫(yī)療的特點，了解醫(yī)師的處境，讓社會更加關注醫(yī)師，才有效緩解扭曲的醫(yī)患關系，使患者更好地了解醫(yī)療服務的內涵。

5 結語

醫(yī)師盡自己的能力為患者解除病痛，但也需要患者能夠給予醫(yī)師足夠的尊重，醫(yī)患之間能夠平等和諧、共同面對疾病，而不是彼此都把對方當作是潛在的敵人。醫(yī)師的“拒診權”并非是以醫(yī)師倡導的拒絕診療為目標，而是由于醫(yī)患不信任導致對醫(yī)務人員的看法偏頗，對“拒診權”的探討并不是單純?yōu)榱吮Ｕ厢t(yī)師的利益，而是社會醫(yī)患矛盾和諧的需求。雖然法律中沒有“拒診權”這一確切的權利，但是既然社會存在“拒診權”這種觀點和認知，我們就必須正視，在合理認識的基礎上進一步增進醫(yī)患之間的信任，促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會和諧。

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(本文編輯：趙躍翠)

Study on Issues of Doctors′ Right of "Refusal of Diagnosis and Treatment"

ZANGYun-sen,TIANKan,HEYun-long.

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

Doctor is currently a "high-risk" profession due to fierce doctor-patient conflicts and frequent incidents of hurting the doctors.In legal and ethical circles,doctors′ right of "refusal of diagnosis and treatment" is hotly discussed in order to protect doctors′ rights and interests.It′s the doctors′ obligation not to refuse to diagnose and treat the patients.Yet there must exist deeper causes of such behaviors.Based on laws and ethics,this essay tries to point out the existing problems of doctors′ refusal of diagnosis and treatment.Furthermore,in order to improve doctor-patient relationship and reduce medial disputes,this essay also reflects on how to perfect related laws and regulations and practical applications.

Refusal to treat；Power,professional；Physician-patient relations；Liability,legal；Ethical analysis

江蘇省2014年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計劃(KYLX_0980)——醫(yī)務人員生命健康權益保護機制研究

210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學

田侃，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學；

E-mail：tiankane@aliyun.com

R 192.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.016

2014-10-15；

2014-12-20)

【編者按】 “拒診權”簡而言之就是拒絕診療的權利，那么，作為履行救死扶傷職責的廣大醫(yī)師是否擁有此項權利？醫(yī)師為何要爭取擁有此項權利？近年來，傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)師的生命權益受到嚴重威脅，在“拒診權”提出時，廣大群眾也是一片嘩然?！熬茉\權”到底可不可取？醫(yī)師的生命健康應該如何保障？人民群眾的利益又該如何保障？本文探究“拒診權”產生的原因，并進行相關制度的思考，旨在減少醫(yī)療糾紛，增進醫(yī)患間信任。