李園春，王 莉

(寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成14例臨床分析

李園春，王 莉

(寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000)

目的 通過(guò)分析剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病情況，探討其防治措施。方法 對(duì)2010年1月至2013年12月寶雞市婦幼保健院收治的14例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)14例患者均經(jīng)彩超確診為下肢深靜脈血栓；其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；發(fā)病時(shí)間在術(shù)后2～4天；有13例為單純剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓。對(duì)14例患者采用抗凝、溶栓治療及護(hù)理干預(yù)，分別于發(fā)病后14～16天痊愈，無(wú)下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞、猝死等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 下肢深靜脈血栓多于產(chǎn)褥早期發(fā)病，產(chǎn)后早下床活動(dòng)可減少深靜脈血栓形成，抗凝及溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的有效方法。

剖宮產(chǎn)；產(chǎn)褥期；下肢深靜脈血栓；治療

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LE-DVT)是指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，至血液運(yùn)行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹疼痛等一系列癥狀和體征。剖宮產(chǎn)術(shù)后LE-DVT形成是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重[1]。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的LE-DVT形成前多無(wú)癥狀，而無(wú)癥狀的靜脈血栓與肺栓塞高度相關(guān)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦猝死等不良結(jié)局[2]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率居高不下，LE-DVT發(fā)生率有上升的趨勢(shì)[3]。LE-DVT的防治及預(yù)后與對(duì)孕產(chǎn)婦的臨床處理有著密切關(guān)系。本文通過(guò)對(duì)14例剖宮產(chǎn)術(shù)后LE-DVT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討產(chǎn)后LE-DVT形成的發(fā)病情況及臨床防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年12月，在寶雞市婦幼保健院住院分娩、產(chǎn)后發(fā)生LE-DVT的14例患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g范圍20～42歲，平均年齡31.0±2.6歲；妊娠期體重增加16.0～22.5kg；其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；有13例為單純剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生LE-DVT，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行子宮次全切除術(shù)，后因再次出血繼行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后發(fā)生LE-DVT。14例患者剖宮產(chǎn)手術(shù)指征包括：前置胎盤(pán)4例，瘢痕子宮3例，胎位異常2例，胎膜早破引產(chǎn)失敗2例，胎兒窘迫2例，羊水過(guò)少1例；術(shù)中均采用連續(xù)性硬膜外麻醉?；颊呒韧鶡o(wú)心血管病史，無(wú)長(zhǎng)期臥床及雙下肢疼痛腫脹史。剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血粘度指標(biāo)均未見(jiàn)異常。

1.2 下肢深靜脈血栓形成的診斷

臨床癥狀與體征：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4天，站立或行走時(shí)出現(xiàn)單側(cè)肢體局部疼痛不適，以脛骨后及股骨后疼痛明顯；查體患側(cè)肢體局部可出現(xiàn)腫脹，壓痛，皮溫升高，淺靜脈擴(kuò)張，Homans征陽(yáng)性，健側(cè)肢體無(wú)不適，均未出現(xiàn)明顯“股青腫”表現(xiàn)。

彩色多普勒超聲檢查：顯示下肢靜脈管腔彩色血流充盈缺損或消失，提示有血栓形成。

1.3 治療

患者除采取臥床休息，抬高患肢，局部理療及抗生素預(yù)防感染外，主要采用抗凝、祛聚及溶栓等治療。對(duì)14例患者均采用低分子肝素抗凝治療，低分子肝素鈣5 000IU皮下注射，每日1次；維持凝血時(shí)間在20～30分鐘為宜；無(wú)出血傾向者加用溶栓治療，靜滴用尿激酶20萬(wàn)IU，每日1次；另輔以低分子量右旋糖酐擴(kuò)容及復(fù)方丹參注射液20mL靜滴，每日1次。

治療期間觀察患者有無(wú)心慌、氣短、胸悶等不適，患側(cè)肢體膚色、溫度、足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，測(cè)量雙下肢周徑是否等距。隔日復(fù)查凝血6項(xiàng)及血小板，有異常隨時(shí)調(diào)整尿激酶用量?；颊吒杏X(jué)患肢疼痛明顯減輕后復(fù)查彩超。預(yù)防感染藥物于術(shù)后5～7天依據(jù)體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白等檢查結(jié)果決定是否停藥。患者感覺(jué)疼痛完全消失后停用溶栓和降低血液粘稠度藥物。患肢繼續(xù)微波治療，術(shù)后2周復(fù)查患肢血管彩超，復(fù)查血小板、血粘度及C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病情況

2010年1月至2013年12月在寶雞市婦幼保健院住院分娩孕婦共15 131例，其中有6 720例行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)率為44.41%；14例LE-DVT形成患者均于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生，發(fā)生率占孕產(chǎn)婦的0.93‰，在剖宮產(chǎn)中的發(fā)生率為2.08‰，見(jiàn)表1。

表1 2010至2013年寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科LE-DVT形成de發(fā)病情況

Table 1 Incidence of LE-DVT at obstetrics department of Baoji Maternal and Child Health Hospital from 2010 to 2013

2.2 下肢深靜脈血栓形成的病情進(jìn)展情況

14例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后8～24小時(shí)內(nèi)翻身極少，雙下肢24小時(shí)內(nèi)無(wú)自主活動(dòng)。癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2～4天，癥狀出現(xiàn)當(dāng)日經(jīng)彩色多普勒超聲檢查多未見(jiàn)明顯異常，癥狀出現(xiàn)1～2日后復(fù)查彩超提示患側(cè)下肢有1～2個(gè)血栓形成?；颊咧委?～5天癥狀體征開(kāi)始好轉(zhuǎn)，治療期間未見(jiàn)有新血栓形成及肺栓塞發(fā)生病例，經(jīng)治療14～16天均痊愈出院。

出院時(shí)14例患者復(fù)查彩色多普勒血管超聲檢查均提示原閉塞靜脈腔內(nèi)恢復(fù)彩色血流信號(hào)。出院后每3個(gè)月隨訪1次，至半年后，均健康，無(wú)猝死及其他部位栓塞病例，見(jiàn)表2。

3 討論

目前公認(rèn)靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成的三大因素，其中雖每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，但單一因素尚不能獨(dú)立致病，常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用致病。

3.1 高發(fā)原因

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后患者幾乎完全符合發(fā)生LE-DVT的三要素:孕晚期患者凝血因子增加使血液處于高凝狀態(tài)、產(chǎn)后活動(dòng)少靜脈血流滯緩、剖宮產(chǎn)靜脈壁損傷等。本次調(diào)查中，14例LE-DVT形成的患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4天發(fā)病，也證實(shí)下肢深靜脈栓塞多是在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的一種并發(fā)癥，特別是產(chǎn)后1周是其多發(fā)期[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用的硬膜外麻醉，會(huì)使麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢；再加上剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因麻醉、懼怕疼痛等原因長(zhǎng)時(shí)間臥床，加重下肢血流緩慢以及肌泵反逆流作用的消弱，易形成血栓使下肢血液循環(huán)受阻，從而出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張。本文14例患者中除1例因行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后下肢制動(dòng)外，其余13例均因術(shù)后懼怕疼痛而翻身少，雙下肢活動(dòng)晚或一點(diǎn)不動(dòng)，下地活動(dòng)時(shí)間延遲，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，這些也都是靜脈血栓形成的高危因素。

3.2 治療關(guān)鍵

LE-DVT的治療關(guān)鍵在于早期確診及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｄ壳安噬嗥绽粘暀z查已成為臨床上診斷DVT的首選項(xiàng)目[5]，但本次調(diào)查中，患者出現(xiàn)癥狀初期彩超檢查并無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，所以做為主管醫(yī)生，在患者產(chǎn)后不僅要觀察專(zhuān)科情況，還應(yīng)注意患者的主訴、相關(guān)部位的查體及患者的輔助檢查結(jié)果；一旦發(fā)現(xiàn)患者訴下肢疼痛，應(yīng)仔細(xì)檢查疼痛的部位、范圍、深淺度、活動(dòng)度，患肢是否腫脹，有無(wú)壓痛，有無(wú)硬結(jié)，疼痛部位皮膚的顏色、溫度，測(cè)量雙下肢經(jīng)線是否一致等，同時(shí)做靜脈彩超或動(dòng)態(tài)彩超及血小板的監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)疼痛部位固定，壓痛明顯，患處有硬結(jié)，即使此時(shí)彩超未提示，也要盡早處理，并觀察患者有無(wú)胸悶、心慌、氣短等不適；若血小板持續(xù)增高，彩超提示發(fā)現(xiàn)血栓形成，則可確診。

急性期非手術(shù)治療主要采用抗凝、祛聚、溶栓為主，正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞發(fā)生率和減少DVT的后遺癥，目前使用最多的抗凝劑是低分子肝素、普通肝素和香豆素類(lèi)衍生物華法林。美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓治療及預(yù)防指南認(rèn)為孕婦采用低分子肝素作為預(yù)防性用藥優(yōu)于普通肝素[6]。溶栓療法的關(guān)鍵是抓住時(shí)機(jī)。對(duì)有溶栓指征且無(wú)禁忌證的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。本文中14例患者均在癥狀早期即做局部理療及抗生素預(yù)防感染，確診后采用靜滴尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，并輔以擴(kuò)容及祛聚治療。用藥期間觀察凝血六項(xiàng)、血小板及C-反應(yīng)蛋白，及時(shí)調(diào)整尿激酶劑量；于自訴疼痛消失，活動(dòng)恢復(fù)，查體腫脹及硬結(jié)消失，靜脈彩超提示血栓完全消失后停藥，預(yù)后良好。近幾年來(lái)，臨床上還逐漸開(kāi)展了導(dǎo)管接觸性溶栓的方法[7]。

3.3 預(yù)防措施

圍生期血栓栓塞性疾病重在預(yù)防，護(hù)理干預(yù)是極有效的預(yù)防措施[8]。對(duì)于曾有脈管炎及易栓癥的孕婦可孕前積極治療，孕后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；對(duì)于具有高危因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該積極消除病因，控制孕期體重的增加，糾正高血脂、高血糖等不良飲食習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉；護(hù)士應(yīng)提高穿刺技術(shù)，避免多個(gè)血管壁損傷；鼓勵(lì)產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)。同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦及家屬應(yīng)進(jìn)行LE-DVT相關(guān)知識(shí)的教育，提高其預(yù)防意識(shí)。針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥早期的高凝狀態(tài)，關(guān)注液體的補(bǔ)充以預(yù)防血液濃縮。另外，積極降低剖宮產(chǎn)率的發(fā)生是預(yù)防產(chǎn)科LE-DVT形成的一個(gè)重要方面。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科深靜脈血栓形成，應(yīng)立即制動(dòng)，盡早給予溶栓、支持、預(yù)防感染治療；積極預(yù)防可以避免術(shù)后血栓形成，減少潛在性及致死性血栓的發(fā)生。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：張欣文]

Clinical analysis of 14 cases of lower extremity deep venous thrombosis after cesarean section

LI Yuan-chun, WANG Li

(BaojiMaternalandChildHealthHospital,ShaanxiBaoji721000,China)

Objective To analyze the incidence of lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT) after cesarean section and to investigate the prevention and treatment measures. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 14 cases of LE-DVT after cesarean section from January 2010 to December 2013 in Baoji Maternal and Child Health Hospital. Results Fourteen patients were diagnosed as LE-DVT by color Doppler ultrasonography, including 9 cases of primipara and 5 cases of multipara. The onset time was 2 to 4 days after operation. There were 13 cases of LE-DVT after simple cesarean section and 1 case after bilateral internal iliac artery embolization due to massive hemorrhage during cesarean section. All patients were treated with anti-coagulation, thrombolytic therapy and nursing intervention, and they recovered in 14-16 days after the onset of the disease. No pulmonary embolism or sudden death was caused by LE-DVT occurred. Conclusion The occurrence of most LE-DVT happens at early puerperium, and early ambulation can prevent deep vein thrombosis. Anti-coagulation and thrombolysis therapy are effective methods in treatment of LE-DVT.

cesarean section；puerperium；lower extremity deep venous thrombosis (LE-DVT)；treatment

2014-04-14

李園春(1972-)，女，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

王 莉，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.083

R714

A

1673-5293(2015)04-0886-03