貢 巴 關卻才讓

（青海省藏醫(yī)院，西寧 810007）

直乃是由隆、血因素所致，由于經常食用辛辣、油膩等高脂肪食物，過量飲酒，久坐少動，白晝酣睡，夜晚不睡，房勞過度，身受外傷，劇烈活動等原因，引起血液功能紊亂，瘀血閉阻經脈為標，屬本虛標實之證。

診斷

1.藏醫(yī)診斷標準：參照《四部醫(yī)典》及參照青海省中藏醫(yī)管理局主編的《藏醫(yī)常見病診療規(guī)范及療效標準》（試行）。發(fā)病起初見腳趾關節(jié)紅腫熱痛，皮膚發(fā)紅如紅銅，灼熱堅硬，有青色斑點，疼痛難忍，活動受限，夜間疼痛加重，不及時治療可蔓延至脈、筋、肘膝關節(jié)、肌肉及內臟，出現(xiàn)腫痛加重、腫塊堅硬灼熱，活動不能自理。①多以腳趾關節(jié)紅腫，熱痛，劇痛難忍，腫塊堅硬灼熱，夜間疼痛加重。②多見于中老年男子，可有痛風家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃油膩食物、飲酒及外感風寒等誘發(fā)。③初起可單關節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關節(jié)多見，繼則足踝、跟、肌腱、手指和其他小關節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，關節(jié)變形活動不能自理，甚則關節(jié)腔可有滲液。反復發(fā)作后，可伴有關節(jié)周圍及耳郭、耳輪及趾指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風石）。④尿象不定，尿有焦角味。⑤脈象短而實緊。⑥舌色深紅，舌苔白中帶黃。

2.西醫(yī)診斷標準：（1）滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶。（2）痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶。（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中6項者。即：①1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。②炎癥表現(xiàn)在1d內達到高峰。③單關節(jié)炎發(fā)作。④患病關節(jié)皮膚呈暗紅色。⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。⑥單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。⑦單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。⑧有可疑的痛風石。⑨高尿酸血癥。⑩X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹?！?X線攝片示骨皮質下囊腫不伴有侵蝕。○12關節(jié)炎性反應發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

凡具備該標準3條以上，并可除外繼發(fā)性痛風者，即可確診。

辨證分型

1.查赤性直乃：局部關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴等。

2.培隆性直乃：游走性疼痛，疼痛較輕，腫痛部位皮膚顏色不變，喜按惡寒，常伴有肢寒怕冷等。

治療方法

1.辨證選擇口服藏藥。①查赤性直乃。治法：清熱消腫，止痛。藥方：三果湯、血騷普清散、十八味黨參丸、十八味歐曲丸、二十味沉香丸等。②培隆性直乃。治法：溫胃祛寒，干黃水。藥方：二十五味真采丸、二十五味兒茶丸、十五味乳鵬丸、三十五味沉香丸等。

2.外治法。①藏藥外敷：辨證選用青鵬涂劑散和十二味翼首散用溫開水調勻敷于紅腫處，每日2次，每次2h，7d為1個療程。②放血療法：辨證選用放血療法。查赤性直乃采用靜脈放血；痛風的穴位，叫直合雜，在足背橫著像繩子綁扎的1條血管，早期關節(jié)腫脹、劇痛、發(fā)青時放血，也需要在放血前3d先內服三果湯后放血。放血量根據血液顏色和患者體質而定。培隆性直乃采用角吸吸法；吸角前，要選擇確定安放吸角的病點，然后洗凈皮膚，嚴格消毒，用冷開水浸潤，吸上吸角的大頭，吸角尖套上膠皮管，用針管抽去吸角內的空氣，在角內能吸皮膚之際，膠皮管頭用小鉗子夾緊。一般吸15～20min后拔下吸角。吸角的吸痕處，積聚了瘀血和黃水，用剖脈刀和扦子刺出許多小口，再次吸角，吸出瘀血和黃水。③艾灸療法：艾灸療法使用于培隆性直乃，選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關節(jié)部位，每天灸1次，每次灸不超過5炷，3d為1個療程。④藥浴療法：藥浴療法使用于培隆性直乃及退熱、消腫后的查赤性直乃。藥浴藥物配方；沙柳、杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黃、桑當各500g，琥珀、黃葵子、決明子各35g，紫檀香、草紅花、甘松、各種花各50g。用兩層紗布包裹，藥包置于鍋中加水浸泡2h，用溫火熬煮2h，放入浴缸中備用。浸浴時室內適宜溫度22℃左右，水溫38～45℃，浸泡時間為8～15min。每天上下午各浸泡1次，7d為1個療程。

護理調攝

1.飲食護理：限制食牛羊肉、動物內臟、海鮮類等，禁酒限煙，要求患者多飲水，以增加尿量，促進尿酸排泄。適當飲水還可降低血液黏稠度。堅持每日飲一定量的水，不可平時不飲，臨時暴飲。

2.藏醫(yī)辨證施護：在醫(yī)師指導下堅持服藥，以控制痛風急性及反復發(fā)作，維持血尿酸在正常范圍。對查赤性直乃患者，應力戒煙酒，避免進食辛辣刺激食物，放血后注意傷口清洗，以防感染，急性發(fā)作期須嚴格臥床休息，并適當抬高患肢，以利血液回流，避免受累關節(jié)負重，直至疼痛緩解后開始適當輕微活動，促進新陳代謝和改善血液循環(huán)。間歇期患者應盡量穿柔軟舒適的鞋子，避免足部磨損造成感染。冬天避免受涼，室溫保持在20～22℃，對年老體弱者應注意保暖。

3.心理護理：由于反復關節(jié)炎發(fā)作，常導致患者情緒焦慮不安，護理人員要及時對患者進行心理安慰，解釋病情，幫助其了解痛風的病因及防治對策，增加配合治療的信心。

4.健康教育：通過健康教育使患者了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。

療效評估

發(fā)病時間短、發(fā)病急、腫脹明顯、外觀呈暗紅色或紫紅色、發(fā)熱的患者經治療后疼痛及腫脹消失，關節(jié)功能恢復正常，血及尿液中尿酸含量正常，且3年以上不復發(fā)者占95%以上。發(fā)病時間較長，多關節(jié)受累，活動受限，出現(xiàn)痛風石、關節(jié)畸形的患者，經治療后能夠消痛消腫，病情能夠控制，改善患者生活能力，血及尿液中尿酸含量接近正常，腎功能好轉。

治療難點及解決思路

1.治療難點：①放血療法是直乃的最佳治療方法，但這種治療方法有一定的風險且醫(yī)生的掌握程度參差不齊，很多臨床醫(yī)生都不主動采用該療法，因而影響到臨床療效的提高。②控制患者的飲食。直乃與飲食有密切關系，治愈的患者經常不注意飲食就有可能病情復發(fā)。

2.應對措施：①對臨床醫(yī)師進行放血療法的專門培訓，使所有臨床醫(yī)師都能夠熟練放血療法的操作，規(guī)范臨床開展該療法，提高臨床療效。②通過健康教育使病人了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。囑患者不能喝酒，少吃一些海鮮、動物內臟、肉湯、豆制品等，以免病情復發(fā)。